Решение от 18 декабря 2017 г. по делу № А63-11667/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ



Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е


Резолютивная часть решения объявлена 11 декабря 2017 года.

Решение изготовлено в полном объеме 18 декабря 2017 года.


Арбитражный суд Ставропольского края в составе:

председательствующего судьи Рева И.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

общества с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический центр», ОГРН <***>, г. Ростов-на-Дону,

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», г. Москва в лице филиала в г. Ставрополе, ОГРН <***>, г. Ставрополь,

с участием в деле в качестве третьего лица, заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края, ОГРН <***>, г. Ставрополь,

о взыскании 59 827 руб. 20 коп. задолженности по договору оказания медицинских услуг,

при участии в судебном заседании от истца – представителя ФИО2-М. Ю. по доверенности от 27.04.2017,

от ответчика – представителя ФИО3 по доверенности от 31.12.2016,

от третьего лица – представителя ФИО4 по доверенности от 09.01.2017,



УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический центр» обратилось в Арбитражный суд Ставропольского края с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М», в лице филиала в г. Ставрополе, о взыскании 59 827 руб. 20 коп. задолженности по договору оказания медицинских услуг.

Определением суда от 11.10.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь.

Истец поддержал исковые требования в полном объеме.

Ответчик возражал против удовлетворения заявленных требований в связи с превышением плановых финансовых объемов.

Третье лицо также поддержало позицию ответчика и указало на неверный способ защиты нарушенного права.

Изучив материалы дела, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как установлено из материалов дела, в соответствии с главой 8 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326-ФЗ) между обществом и страховой компанией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 871 от 30.10.2015, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, до 20 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Дополнительным соглашением № 2 от 08.12.2015 стороны изменили пункт 3.3 договора, изложив его в следующей редакции: «3.3. Увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование медицинской помощи: во 2 и 3 квартале года не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 договора, на декабрь – до 95% от размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца».

01 февраля 2017 года в адрес истца поступил акт медико-экономического контроля № 1904316 от 26.01.2017, согласно которому с оплаты снимается сумма превышения за 4 квартал 2016 года: амбулаторная помощь в сумме 59 827, 20 руб.

Полагая, что ответчиком необоснованно уменьшена сумма оказанных услуг, истец направил в его адрес претензию исх. № 4 от 23.03.2017, которая оставлена страховой компанией без удовлетворения. Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения общества с иском в суд.

Как установлено судом, решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае на 4 квартал 2016 года для ООО «СКНЦ» был установлен объем медицинского помощи в размере 2 997 212 руб.

Сумма фактически оказанной помощи обществом за 4 квартал 2016 года составила 3 057 039, 20 руб. Превышение плановых финансовых объемов составило 59 827, 20 руб., в результате чего указанная сумма была снята с оплаты на основании акта медико-экономического контроля № 1904316 от 26.01.2017. Данный акт принят и подписан со стороны истца.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации и Закона об обязательном медицинском страховании.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ, Кодекс) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязан по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 данного Кодекса.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются ФЗ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии со статьей 3 ФЗ № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 указанного закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

По смыслу пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в названной сфере реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 ФЗ № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 ФЗ № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ).

В то же время, в соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона № 326-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 81 указанного Закона предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Руководствуясь вышеприведенными требованиями действующего законодательства, суд приходит к выводу о том, что медицинское учреждение, включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Вместе с тем, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами. Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте: 1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; 2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; 3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг, в целях учета в договорах с медицинскими организациями, оказывающими только указанные услуги в соответствии с правом на их осуществление; 4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями; 5) территориальную доступность отдельных видов медицинской помощи; 6) необходимость и возможность внедрения и развития новых современных медицинских технологий; 7) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи; 8) права пациента на выбор медицинской организации и врача; 9) возможность достижения оптимальной медицинской, экономической и социальной эффективности использования материально-технических и финансовых ресурсов; 10) возможность достижения социально значимых показателей деятельности здравоохранения, ориентированных на результат.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. Документы, подтверждающие повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту, истцом, в нарушение статьи 65 АПК РФ, в материалы дела не представлены.

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Цели, на которые могут быть использованы средства нормированного страхового запаса, устанавливаются Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 227.

Из материалов дела следует, что решением комиссии от 15.11.2016 плановый финансовый объем медицинской помощи на 4 квартал 2016 года утвержден в размере 2 997 212 руб. Решение комиссии от 20.12.2016 в части отказа обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 4 квартал 2016 года истцом не оспаривалось как в досудебном так и в судебном порядке.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд полагает, что поскольку ответчик произвел оплату за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в полном объеме, оснований для удовлетворения иска не имеется.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 180-182 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

в удовлетворении исковых требований отказать.

Решение суда может быть обжаловано через Арбитражный суд Ставропольского края в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления в полном объеме) и в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.



Судья И.В. Рева