Решение от 12 июля 2017 г. по делу № А19-7552/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Бульвар Гагарина, 70, Иркутск, 664025, тел. (3952)24-12-96; факс (3952) 24-15-99

дополнительное здание суда: ул. Дзержинского, 36А, Иркутск, 664011,

тел. (3952) 261-709; факс: (3952) 261-761

http://www.irkutsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Иркутск Дело № А19-7552/2017

12.07.2017 г.

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 05.07.2017 года.

Решение в полном объеме изготовлено 12.07.2017 года.

Арбитражный суд Иркутской области в составе судьи М.В. Лунькова,

при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Иркутск-Пассажирский открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Акционерному обществу «Страховая Компания «СОГАЗ-МЕД» ОГРН <***>, ИНН <***>,) о взыскании 5861972руб.,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика, Государственного учреждения ТФОМС граждан Иркутской области.

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2, ФИО3, ФИО4, представителей по доверенности;

от ответчика: ФИО5, ФИО6, представителей по доверенности;

от 3-го лица: ФИО7, представителя по доверенности,

установил:

Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Иркутск-Пассажирский открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (далее – истец, НУЗ «ДКБ», учреждение) обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с исковым заявлением к Акционерному обществу «Страховая Компания «СОГАЗ-МЕД» (далее - ответчик, АО «Страховая Компания «СОГАЗ-МЕД», страховая компания) о взыскании 5861972руб. задолженности по договору от 01.01.2013г. №137/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В судебном заседании представители истца Чуб, Герд и ФИО4 поддержали исковые требования, по основаниям указанным в заявлении и возражениях на отзыв ответчика.

Учреждение считает незаконным отказ страховой компании в выплате денежных средств на сумму 5861972руб. в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления.

По мнению истца, поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, оказанные НУЗ «ДКБ» медицинские услуги сверх установленного объема в 2015-2016 годах подлежат оплате в заявленном размере.

Истец полагает, что страховая компания, получая счета и реестры за фактически оказанные услуги по ОМС, превышающие запланированный объем медицинской помощи обязан был в соответствии с пунктом 7 статьи 38 Закона №326-ФЗ обратиться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Представители ответчика ФИО5, ФИО6 исковые требования не признали, изложив возражения, указанные в отзыве на исковое заявление, пояснив, что в соответствии с ч.6 ст.39 Закона №326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования. Тем самым ответчик указывает, что вопрос распределения объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями отнесен к исключительной компетенции комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Ответчик считает, что действующим законодательством об обязательном медицинском страховании прямо установлено, что подлежит оплате медицинская помощь, оказанная медицинской организацией в пределах выделенных ей объемов.

По мнению страховой компании, на момент заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи, истец знал, что в рамках территориальной программы ОМС он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных ему объемов.

Кроме того ответчик отмечает, что акты сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи от 01.01.2013г. №137/13 за период 2015-2016 годов, где отражена сумма удержаний с оплаты реестров счетов в связи с корректировкой объемов медицинской помощи при применении ТФОМС понижающих коэффициентов, были подписаны НУЗ «ДКБ» без замечаний. Разногласий по сумме целевых средств, принятых к оплате СМО и сумме средств, удержанных с оплаты по результатам контроля, с истцом не возникало.

Представитель 3-го лица Кажарская в судебном заседании поддержала позицию ответчика, пояснив, что порядок выделения средств из нормированного страхового запаса ТФОМС установлен ст. 38 Федерального закона №326-ФЗ и предусматривает, что выделение средств страховой медицинской организации возможно только в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

ГУ ТФОМС граждан Иркутской области также отмечает, что истцу не отказывалось в оплате выставленных в 2015 и 2016 годах счетов (реестров счетов), а соответствующий коэффициент был применен только на размер превышенного планового финансового объема, установленного комиссией, в порядке, предусмотренном тарифным соглашением.

В судебном заседании 28.06.2017г. в соответствии со статьёй 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлялся перерыв до 05.07.2017г.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Акционерное общество «Страховая Компания «СОГАЗ-МЕД» зарегистрировано в качестве юридического лица 01.04.1998г. ОГРН <***>.

Между НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» и АО «Страховая Компания «СОГАЗ-МЕД» 01.01.2013г. заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 137/13 (далее – договор), в соответствии с условиями которого, истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктами 5.2, 4.1 договора стороны установили, что истец бесплатно оказывает застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы) в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В период с 01.01.2015г. по 31.12.2016г. НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» была оказана медицинская помощь застрахованным лицам на общую сумму 319724056руб. 77коп.

Оказанные услуги в рамках договорных обязательств по оказанию застрахованным лицам необходимой медицинской помощи по территориальной программе медицинского страхования за 2015 год приняты Страховой медицинской организацией на сумму 149000358руб. 85коп. (акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за 2015 год), за 2016 год приняты на сумму 155825642руб. 90коп. (акт сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за 2016 год). На оставшуюся сумму, в связи с превышением истцом планового финансового объема, установленного комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, был применен понижающий коэффициент.

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» в адрес страховой компании была направлена претензия от 27.06.2017г. исх. №551 с просьбой оплатить оказанную учреждением в период 2015-2016 годов медицинскую помощь на сумму 5861972руб.

Неисполнение ответчиком указанных в претензии обязательств, явилось основанием для обращения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» в суд с настоящим исковым заявлением.

В соответствии со ст.ст.779,781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определения правовых положений субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02,2011г. №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила), которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Закона 326-ФЗ, а также Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 110 Правил установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Пунктом 8 Положения установлено, что Комиссия распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления.

Пунктом 15 Положения предусмотрено, что решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Таким образом, действующее законодательство и заключенный между истцом и ответчиком договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункты 4.1, 4.3 Договора) в императивной форме устанавливают, что оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Более того, согласно п. 2 2. Договора, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушении обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В случае же превышения установленного в соответствии с Законом №326-Ф3 для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи дополнительные средства могут выделяться исключительно в следующих случаях: в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Частями 6-9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Выделение средств нормированного страхового запаса возможно лишь в пределах установленных Комиссией объемов

Таким образом, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих дли оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимает ТФОМС по Иркутской области.

Ввиду того что у страховой медицинской организации при получении средств обязательного медицинского страхования не возникает права собственности на эти средства, за исключением случаев, установленных законодательством (п. 2. ст. 28 Федерального закона № 326-ФЗ), а также ввиду того, что у страховой компании отсутствуют полномочия по выделению средств на оказание и оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, АО «Страховая Компания «СОГАЗ-МЕД» в полном объеме выполнила свои обязательства перед НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» в рамках договора от 01.01.2013г. № 137/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, на основании приказов ГУ ТФОМС граждан Иркутской области об утверждении коэффициентов корректировки оплаты реестров счетов за период 2015-2016 годов, направленных в Иркутский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ - Мед» в целях соблюдения объемов медицинской помощи (финансовых) средств, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Иркутской области, были применены понижающие коэффициенты на основании приложения №26 к Тарифному соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области от 24.04.2015г. и приложения №31 к Тарифному соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области от 27.01.2016г.

Приложение № 1 в соответствии с корректировками объемов медицинской помощи к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013г. № 137/13 истцом было подписано без протокола разногласий и не было обжаловано в ТФОМС в соответствии с регламентом приказа ФФОМС от 01.12.2010г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Акты сверки расчетов по договору на оплату и оказание медицинской помощи от 01.01.2013г. № 137/13 за период 2015-2016 годов, где отражена сумма удержаний с оплаты реестров счетов в связи корректировкой объемов медицинской помощи при применении ТФОМС понижающих коэффициентов подписаны со стороны НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» без замечаний.

Правом, предусмотренным п. 3.2 договора истец не воспользовался, заключение страховой медицинской организации по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не оспорил.

Согласно части 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В рамках исполнения договорных обязательств АО «Страховая Компания «СОГАЗ-МЕД» по предъявленным к оплате реестрам из НУЗ «ДКБ» за период 2015-2016 годов был проведен медико-экономический контроль всех случаев оказания медицинской помощи. За исключением случаев с выявленными дефектами в реестрах счетов, все иные случаи оказания медицинской помощи были приняты ответчиком к оплате.

Таким образом, принимая во внимание, что истцом заявлено о взыскании стоимости оказанных услуг за 2015-2016 годы, превышающей установленный объем финансирования, утвержденный Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, суд находит обоснованными доводы ответчика об отсутствии у него правовых оснований для возмещения истцу заявленной к взысканию суммы.

Поскольку условия заключенного сторонами договора не нарушены, медицинская помощь оплачена полностью в пределах объемов, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, оснований для вывода о наличии основного долга не имеется. (Аналогичная позиция изложена в Девятого арбитражного апелляционного суда от 10.09.2015 по делу № А40-210491/2014, определении Верховного Суда Российской Федерации от 20.04.2016 г. №305-ЭС16-2805).

Доводы истца о том, что страховая компания, получая счета и реестры за фактически оказанные услуги по ОМС, превышающие запланированный объем медицинской помощи обязан был в соответствии с пунктом 7 статьи 38 Закона №326-ФЗ обратиться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, являются необоснованными, так как оснований для обращения в ГУ ТФОМС граждан Иркутской области, предусмотренных статьей 38 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» у АО «Страховая Компания «СОГАЗ-МЕД» не имелось. Доказательств, свидетельствующих о том, что превышение установленных объемов медицинской помощи было вызвано вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту НУЗ «ДКБ» в материалы дела не представлено.

При таких обстоятельствах, заявленные исковые требования не подлежат удовлетворению.

Частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку в удовлетворении исковых требований отказано, суд в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относит на истца.

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении заявленных требований отказать.

2. На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвертый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня его принятия.

СудьяМ.В. Луньков