Решение от 23 мая 2024 г. по делу № А41-18815/2022

Арбитражный суд Московской области

       107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ


г. г. Москва

«24» мая 2024 года                                                                                Дело № А41-18815/2022

Резолютивная часть решения объявлена «10» апреля 2024 года. Решение изготовлено в полном объеме «24» мая 2024 года.


Арбитражный суд Московской области

в составе: судьи Быковских И. В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Абрамовой А.А.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску  ООО "СМК РЕСО-МЕД" к ТФОМС МО о взыскании 1660604 руб. 60 коп.,

при участии:

от истца – ФИО1 по дов. от 21.10.2022 г.,

от ответчика – ФИО2 по дов. от 23.11.2022 г. № ИСХ-13035/02-03, 



установил:

ООО "СМК РЕСО-МЕД" (ИНН <***>, ОГРН <***>) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (ИНН <***>, ОГРН <***>, далее – ТФОМС МО) о взыскании убытков в размере 1660604 руб. 60 коп.

В обоснование заявленных требований истец указал, что ООО "СМК РЕСО-МЕД" во исполнение судебного акта по делу № А41-54916/16 в пользу ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ", оказавшей застрахованным лицам медицинские услуги в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, перечислены денежные средства в размере 1690210 руб. 60 коп., которые подлежат возмещению истцу за счет средств ТФОМС МО по договору о финансовом обеспечении ОМС от 30.12.2011 № 05-2012 (далее – Договор финансирования).

Ответчик в отзыве на исковое заявление указал, что в нарушение условий указанного Договора финансирования истец не обращался в ТФОМС МО с заявлением о выделении целевых средств на оплату услуг ОМС, а лишь направил досудебную претензию, в связи с чем избранный истцом получения денежных средств не соответствует нормам Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона № 326-ФЗ), Правил ОМС и условиям Договора финансирования.

Решением Арбитражного Московской области от 27.06.2022 по настоящему делу, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 20.09.2022, исковые требования удовлетворены.

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 14.12.2022 указанные судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Московской области.

Направляя спор на новое рассмотрение, суд кассационной инстанции указал судам на необходимость исследовать обстоятельства наличия (отсутствия) оснований для предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования целевых средств из нормированного страхового запаса с учетом положений Закона № 326-ФЗ, Правил обязательного медицинского страхования (действующих в  спорный период), условий Договора финансирования и дополнительных соглашений к нему. При этом суду также необходимо дать оценку доводу ответчика о том, что обязанность ответчика по выделению денежных средств истцу судебными актами по делу № А41-54916/2016 не установлена, равно как причинно-следственная связь между действиями ответчика и расходами, предъявленными истцом к взысканию в качестве убытков, отсутствует.

До рассмотрения спора по существу истец, сославшись на выводы суда кассационной инстанции, в порядке ст. 49 АПК РФ уточнил свои исковые требования и просил взыскать с ответчика 1660604 руб. 60 коп. в качестве задолженности.

Представитель истца в заседании суда настаивал на доводах и требованиях уточненного искового заявления.

Представитель ответчика против удовлетворения исковых требований возражал по доводам, указанным в отзыве.

Исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, рассмотрев доводы, изложенные в исковом заявлении, отзыве на него, возражениях на отзыв, письменных пояснениях, а также учитывая указания суда кассационной инстанции и выслушав объяснения представителей сторон, арбитражный суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению.

Как установлено материалами дела, в соответствии с нормами Закона № 326-ФЗ 01.01.2015 между ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" (медицинской организацией) и АО "МСК "УРАЛСИБ" (страховой медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" включено в Реестр медицинских организации, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Московской области (реестровый номер 509636), действует на основании лицензии серии от 27.10.2015 ЛО № ЛО-77-01 -011143.

За период с 01.01.2015 по 31.12.2015 в соответствии с условиями договора медицинской организацией ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" оказано услуг за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 2391158 руб. 00 коп.

16.11.2015 во исполнение указанного положения договора от 01.01.2015 в электронном виде посредством автоматизированной информационной системы были направлены реестры счетов.

25.11.2015 в адрес страховой медицинской организации - АО "МСК "УРАЛСИБ" медицинской организацией (ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ") направлены счета на общую сумму 1660604 руб. 60 коп.

Однако по указанным счетам страховая медицинская организация оплату медицинской помощи не произвела, что послужило основанием для обращения в арбитражный суд.

Решением Арбитражного суда Московской области от 04.09.2017 по делу                  № А41-54916/16 с АО "МСК "УРАЛСИБ" в пользу ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» взыскано   1660604 руб. 60 коп. задолженности за оказанные услуги за период с февраля по сентябрь 2015 г. включительно, 29 606 руб. расходов по государственной пошлине.

ООО "СМК РЕСО-МЕД" является правопреемником АО «МСК «УРАЛСИБ», запись в единый государственный реестр юридических лиц о прекращении деятельности АО «МСК «УРАЛСИБ» в результате присоединения к ООО "СМК РЕСО-МЕД" внесена 01.10.2018.

21.02.2019 инкассовым поручением № 403 с ООО "СМК РЕСО-МЕД" в пользу ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" взыскано 1690210,60 руб., т.е. судебное решение исполнено в полном объеме за счет собственных средств ООО "СМК РЕСО-МЕД".

03.02.2022 ООО "СМК РЕСО-МЕД" в адрес ТФОМС МО направлена досудебная претензия с требованием оплатить задолженность, однако ответа не поступило.

Поскольку ответчик в добровольном порядке долг не погасил, истец обратился с настоящим иском в суд.

В силу ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается (ст. 310 ГК РФ).

По правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется эти услуги оплатить.

            Заказчик обязан оплатить оказанные услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (п. 1 ст.781 ГК РФ).

Факт оказания услуг медицинской организацией и размер задолженности по оплате оказанной медицинской помощи установлено решением Арбитражного суда Московской области по делу № А41-54916/2016 по иску ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ" к АО «МСК «УРАЛСИБ».

В качестве третьих лиц к участию в деле № А41-54916/2016 привлечены ТФОМС МО и  Московский городской фонд обязательного медицинского страхования.

Таким образом, обстоятельства, установленные указанным решением, в силу ч. 2 ст. 69 АПК РФ не подлежат повторному доказыванию при рассмотрении настоящему делу.

В рамках дела № А41-54916/2016 ответчик факт оказания конкретных услуг по представленным истцом первичным документам (подлинники обозревались судом) не оспорил.

ТФОМС МО подтвердил правильность расчета с применением Тарифного соглашения, действующего на 2015 год.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом № 326-ФЗ.

Статьей 4 данного Закона установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 7 ст. 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации.

В соответствии с п. 2.8. Договора финансирования истец формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из ТФОМС на финансовое обеспечение медицинского страхования.

Таким образом, оплата медицинских услуг, оказанных в рамках ОМС, осуществляется исключительно целевыми средствами, выделяемыми ТФОМС.

Обязанность ТФОМС выплатить страховой медицинской организации денежные средства обусловлена фактом оказания медицинской организацией застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Формы типовых договоров утверждены приказами Минздрава России от 19.10.2011 № 1030-н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (п. 11 ст. 39 и п. 19 ст. 38 Закона № 326-ФЗ).

В силу п. 1 ст. 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 2 ст. 39 указанного Федерального закона).

В связи с тем, что медицинская организация (ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ") выполнила принятые на себя обязательства по договору и оказала застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, что подтверждено вступившим в законную силу судебным актом по делу № А41-№ А41-54916/2016, а также ООО "СМК РЕСО-МЕД" произвело оплату в пользу ООО "МЕДИКА-МЕНТЭ", у ответчика возникает обязательство по финансовому обеспечению деятельности истца в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинской организацией, поскольку ответчик в данном случае реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь.

В случае превышения установленного в соответствии с Закона № 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (п. 6 ст. 38 Закона № 326-ФЗ).

Вывод о том, что превышение медицинскими организациями фактических расходов над запланированными расходами на соответствующий отчетный период, подлежащими возмещению медицинской организации в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты страховой медицинской организации, подтверждается позицией Верховного Суда Российской Федерации, выработанной по данному вопросу (Определения от 06.10.2017 № 303-ЭС17-13722, от 14.02.2018 № 308-ЭС17-22395, от 22.03.2023 № 303-ЭС22-25745, от 11.08.2023 № 303-ЭС23-13310 и др.).

Исходя из положений п. 7 ст. 38 закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с ч. 9 ст. 38 Закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Данный перечень сформулирован как закрытый.

Между тем, доказательств наличия одного или нескольких перечисленных обстоятельств суду не представлено.

Суд также считает необходимым отметить, что положения Закона № 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушений порядка взаимодействия страховой медицинской организации с территориальным фондом ОМС отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг.

На основании изложенного, требования ООО "СМК РЕСО-МЕД" о взыскании с ТФОМС МО задолженности в размере 1660604 руб. 60 коп. подлежат удовлетворению в полном объеме.

При таких обстоятельствах доводы ответчика о том, что судебными актами по делу № А41-54916/2016 не установлена обязанность ТФОМС МО по выделению денежных средств истцу не имеет правового значения, поскольку данный вопрос является предметом рассмотрения настоящего спора и подлежал установлению в рамках настоящего дела.

Расходы по оплате государственной пошлины за подачу иска относятся на ответчика (ст. 110 АПК РФ).

Руководствуясь ст. ст. 167-171, 176, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Московской области  



РЕШИЛ:

Взыскать с ТФОМС МО в пользу ООО "СМК РЕСО-МЕД" 1660604 руб. 60 коп. задолженности и 29606 руб. 00 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия.


Судья                                                                                                           И. В. Быковских