Решение от 9 марта 2022 г. по делу № А43-38190/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ



Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело А43-36395/2021

Нижний Новгород 09 марта 2022 года


Решение в виде резолютивной части вынесено 17.02.2022.

Мотивированное решение изготовлено 09.03.2022.


Арбитражный суд Нижегородской области в составе

судьи Назаровой Татьяны Николаевны (шифр 12-731),

без вызова сторон

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело

по иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения

Нижегородской области "Нижегородский областной центр охраны здоровья семьи

и репродукции" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование"

(ОГРН: <***>, ИНН: <***>),

обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-м"

(ОГРН: <***>, ИНН: <***>),

Нижегородскому филиалу акционерного общества "Страховая компания "Согаз-мед" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

о взыскании задолженности и пени,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования нижегородской области

(ОГРН: <***>, ИНН: <***>),

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области "Нижегородский областной центр охраны здоровья семьи и репродукции" (далее - ГБУЗ НО "ЦОЗСиР") обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее - ООО "Капитал МС"), обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-м" (далее - ООО "СК "Ингосстрах-м"), акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (далее - Компания) о взыскании 97 857 руб. 55 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 №130-ОМС, пени в размере 1/300 ключевой ставки ЦБ Российской Федерации за период с 14.07.2021 по 29.11.2021.

Исковые требования основаны на статьях 309, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и мотивированы тем, что ответчики не оплатили истцу медицинские услуги, оказанные им сверх установленного объема предоставления медицинской помощи.

На основании статей 226, 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в порядке упрощенного производства без вызова сторон по имеющимся доказательствам.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд).

Ответчики направили отзывы на иск в которых не согласились с заявленными требованиями, с указанием, что истцом нарушены условия договора и положения нормативных правовых актов, регулирующих отношения в сфере ОМС, а именно: оплата оказанной в рамках ОМС медицинской помощи должна осуществляться только в пределах объемов, установленных для медицинской организации.

ООО "Капитал МС" ходатайствовало об истребовании у Фонда счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи от 30.11.2021 № 345 и №349.

Согласно части 4 статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лицо, участвующее в деле и не имеющее возможности самостоятельно получить необходимое доказательство от лица, у которого оно находится, вправе обратиться в арбитражный суд с ходатайством об истребовании данного доказательства. В ходатайстве должно быть обозначено доказательство, указано, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, могут быть установлены этим доказательством, указаны причины, препятствующие получению доказательства, и место его нахождения. При удовлетворении ходатайства суд истребует соответствующее доказательство от лица, у которого оно находится.

Согласно правилам данной нормы права удовлетворение ходатайства об истребовании доказательств является правом, а не обязанностью суда.

Указанная правовая норма регламентирует истребование дополнительных доказательств по делу в случае отсутствия возможности у заявителя возможности самостоятельно получить необходимое доказательство от иных лиц, а не лиц, участвующих в деле.

На основании вышеизложенного суд отказывает удовлетворении ходатайств, в связи с отсутствием процессуальных оснований для его удовлетворения, предусмотренных положениями статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела, арбитражный суд пришел к следующему.

Как видно из документов, Фонд и страховые организации: ООО "СК "Ингосстрах-м", ООО "Капитал МС", ООО "СМК РЕСО-Мед", ООО "СК "СОГАЗ-Мед", ГБУЗ НО "ЦОЗСиР" заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 130-ОМС, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Договор действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору (пункт 23).

По предъявленным счетам на оплату оказанной медицинской помощи застрахованным лицам в июле 2021 года Фондом и страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) выданы заключения от 14.07.2021 об отклонении оплаты ГБУЗ НО «ЦОЗСиР» по тарифам ОМС (за оказанную застрахованным пациентам медицинскую помощь в рамках ОМС) по причине превышения её плановых объемов.

Истец указал, что в связи с этим названные СМО отклонили предъявленные счета и отказали в оплате оказанной медицинской помощи.

По заключению №2270668 (СМО - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») стоимость оказанной медицинской помощи составила 51 618.07 рублей, принято к оплате - 27 063 рубля.

По заключению №2270669 (СМО - АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») стоимость оказанной медицинской помощи составила 21732.34 рубля, принято к оплате - 0.00 рублей.

По заключению № 2270675 (СМО - Филиал ООО «Капитал МС» в Нижегородской области) стоимость оказанной медицинской помощи составила 62 207.01 рублей, принято к оплате 33 583.81 рублей.

По заключению №2270676 (СМО - Филиал ООО «Капитал МС»| в Нижегородской области) стоимость оказанной медицинской помощи составила 22 504.15 рублей, принято к оплате - 0.00 рублей.

По заключению №2270660 (СМО - Филиал ООО «Страховая кампания «Ингосстрах-М» в г. Нижнем Новгороде) стоимость оказанной медицинской помощи составила 221.56 рублей, принято к оплате 0.00 рублей.

По заключению 2270659 (СМО - Филиал ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М в г. Нижнем Новгороде; стоимость оказанной медицинской помощи составила 221.56 рублей, принято к оплате - 0.00 рублей.

Общая сумма задолженности составила 97 857 руб. 55 коп.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС).

В силу статьи 19 Федерального закона от 21.11.11 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Частью 7 статьи 14 Закона ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС).

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Нормы данного Закона и иного законодательства Российской Федерации в сфере ОМС, а также условия договора от 25.01.2021 №130-ОМС не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинская организация – не вправе требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку организации и проведенияконтроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н, основаниями для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 1.6.2); предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 1.6.3).

За нарушения, выявленные при проведении указанной экспертизы, к медицинским организациям применяются меры, предусмотренные законодательством об обязательном медицинском страховании в РФ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (ч. 10 ст. 40, ст. 41 Закона об ОМС; п. п. 74, 75 названного Порядка).

Из этого следует, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией лишь в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико– экономического контроля, медико–экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

На основании части 14 статьи 38 данного Закона в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 №130-ОМС, заключенного сторонами спора, также предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию лишь в пределах распределенных организации решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения (пункт 7.1. договора).

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Факт оказания ГБУЗ НО "ЦОЗСиР" медицинских услуг гражданам с превышением установленных объемов бесплатной медицинской помощи на сумму 97 857 руб. 55 коп. подтверждается представленным в материалы дела заключениями медико-экономического контроля, и никем не оспаривается.

Соответственно, поскольку учреждением оказаны медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, у ООО ГБУЗ НО "ЦОЗСиР" отсутствовало право на истребование у страховых организаций спорной суммы.

При таких обстоятельствах арбитражный суд пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленного иска.

Согласно статье 110 и 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по оплате государственной пошлины за подачу иска подлежат отнесению на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 171, 176, 180-182, 228-229, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Ходатайство общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>), об истребовании доказательств по делу отклонить.

В удовлетворении иска отказать.

Возвратить Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Нижегородской области "Нижегородский областной центр охраны здоровья семьи и репродукции" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>), 113 руб. государственной пошлины, уплаченной по платежному поручению от 26.11.2021 № 1893 из федерального бюджета на основании настоящего судебного акта.

Мотивированное решение составляется по заявлению лица, участвующего в деле. Заявление о составлении мотивированного решения может быть подано в Арбитражный суд Нижегородской области в течение пяти дней со дня размещения настоящего решения на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Настоящее решение подлежит немедленному исполнению и вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня принятия, если не будет подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения такое решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы.

В случае подачи апелляционной жалобы, решение вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции, если оно не будет отменено или изменено таким постановлением.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - со дня принятия решения в полном объеме. В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.



Судья Т.Н. Назарова