Решение от 4 мая 2022 г. по делу № А21-6695/2021

Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2, г. Калининград, 236040

E-mail: info@kaliningrad.arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград

Дело №

А21 - 6695/2021


«04»

мая

2022 года



Резолютивная часть решения объявлена

«28»

апреля

2022 года.



Решение изготовлено в полном объеме

«04»

мая

2022 года.



Арбитражный суд Калининградской области в составе:

Судьи Широченко Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,


рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице филиала ООО «Капитал МС» в Калининградской области к обществу с ограниченной ответственностью «Диагностика здоровья» (ИНН <***>, ОГРН <***>)


о взыскании штрафных санкций,


при участии в судебном заседании:


от истца: представитель ФИО2 - на основании доверенности, паспорта;

от ответчика: представитель ФИО3 - на основании доверенности, удостоверения;

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице филиала ООО «Капитал МС» в Калининградской области (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Диагностика здоровья» (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее - ответчик) штрафных санкций в размере 106 010,85 рублей, расходов по государственной пошлине в размере 4 180 рублей.

В ходе судебного заседания представитель истца предъявленное требование поддержал в полном объеме, ссылаясь на представленные в дело материалы, просил суд иск удовлетворить.

Представитель ответчика иск не признал, ссылаясь на изложенные в письменном отзыве аргументы, просил суд в удовлетворении предъявленного требования отказать.

Как дополнительно пояснили представители сторон, в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ими раскрыты и предоставлены суду все известные им доказательства, имеющие значение для правильного и полного рассмотрения дела, а каких-либо ходатайств, в том числе о представлении или истребовании дополнительных доказательств, у них не имеется.

Заслушав стороны, исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к следующему.

Согласно части 5 статьи 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС) на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Между истцом (страховой медицинской организацией) и ответчиком (медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29 декабря 2018 года № 70 (далее - договор), согласно пунктам 1 и 4.1 которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Согласно статье 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 2.3 заключенного между сторонами договора, страховая медицинская организация имеет право предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Закона № 326-ФЗ и применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Общий размер санкций, применяемых к медицинским организациям, рассчитывается в соответствии с пунктом 147 Приказа Минздрава России от 28 февраля 2019 года № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, рассчитывается в соответствии с пунктом 149 этого Приказа.

На основании пункта 4.3 договора в обязанности истца входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным фондом ОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Из материалов дела усматривается, что страховой медицинской организацией были проведены контрольные мероприятия - плановые медико-экономические экспертизы (далее - МЭЭ), результаты которых оформлены актами медико-экономических экспертиз. В ходе контрольных мероприятий выявлены дефекты (нарушения), предусмотренные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230).

Страховой медицинской организацией выявлены дефекты с кодом 4.6.1, что оформлено соответствующими актами с указанием по каждому из случаев размера штрафа.

Ответчику на основании части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ начислены штрафные санкции; согласно данной норме за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Общая сумма штрафных санкций, начисленных истцом по результатам МЭЭ и оформленных актами, предъявленная истцом ко взысканию по коду нарушений 4.6.1, составила 106 010,85 рублей.

Истец в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.3 договора направил ответчику акты медико-экономической экспертизы, а также решения от 14 декабря 2020 года на общую сумму 106 010,85 рублей.

Как отмечает истец, упомянутые решения от 14 декабря 2020 года об уплате штрафных санкций оставлены ответчиком без удовлетворения, при этом ответчик не обжаловал акты медико-экономической экспертизы, что свидетельствует о согласии ответчика с такими актами.

Поскольку направленные страховой медицинской организацией претензии оставлены медицинской организацией без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском о взыскании с ответчика штрафных санкций в размере 106 010,85 рублей.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Суд не находит оснований для удовлетворения иска - в силу следующего.

По своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении ОМС, на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, являются договорами возмездного оказания услуг (статья 779 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 5.2 договора ответчик обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основании стандартов медицинской помощи.

Сторонами не оспаривается, что ответчик включен в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

Целевые средства ОМС на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС (статья 38 Закона № 326-ФЗ).

В силу статей 28, 39 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства ОМС в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Предметом заключенного между истцом и ответчиком договора является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а обязанность страховой медицинской организации является оплата оказанной медицинской помощи.

Частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленными правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором (часть 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей на момент начисления штрафных санкций).

Пунктом 6 договора предусмотрено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В силу частей 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка как способ обеспечения обязательства должна компенсировать кредитору расходы или уменьшить неблагоприятные последствия, возникшие вследствие ненадлежащего исполнения должником своего обязательства перед кредитором. Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а поэтому должна соответствовать последствиям нарушения.

В данной ситуации истец просит взыскать с ответчика штраф, начисленный по результатам проведенного контроля на основании части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 66 Приказа № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи, уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю, возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Пунктом 69 Приказа № 230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение № 8 к Приказу № 230) на основании предписания.

Соответственно, предметом настоящего спора является привлечение ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за нарушение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Размер санкций, применяемых к медицинской организации, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющемся приложением к Приказу № 230.

Основанием для начисления ответчику штрафных санкций явились нарушения, которым в соответствии с Приказом № 230 (приложение № 8) присвоен код 4.6.1 - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Однако характер нарушения под кодом 4.6.1 не является основанием для начисления штрафа, поскольку касается ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности, а не медицинской деятельности.

Указанный правовой подход согласуется с позицией, выраженной в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 16 апреля 2020 года № 303-ЭС20-4416, а также содержится в постановлении Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 10 марта 2022 года по делу № А21-4398/2021.

Однако спорная сумма штрафа начислена истцом на основании части 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества застрахованным лицам.

Истцом в нарушение статьи 65 процессуального закона не представлено доказательств, подтверждающих фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи, а также не указано, каким образом расхождения в медицинской документации и реестрах счетов влияют на указанные права застрахованных лиц.

При таком положении, требование истца о взыскании с ответчика штрафных санкций в размере 106 010,85 рублей является необоснованным и удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 167 - 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

В иске - отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.


Судья

Д.В. Широченко



(подпись, фамилия)