Решение от 10 сентября 2022 г. по делу № А05-4928/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ


ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: arhangelsk.info@arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-4928/2022
г. Архангельск
10 сентября 2022 года



Резолютивная часть решения объявлена 08 сентября 2022 года

Решение в полном объёме изготовлено 10 сентября 2022 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Сметанина К.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Коряжемская городская больница" (ОГРН <***>; адрес: 165650, <...>)

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Архангельского филиала (ОГРН <***>; адрес: 107045, Москва, пер.Уланский, дом 26, пом.3.01; 163000, <...>)

с привлечением третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; место нахождения: 163069, <...>).

о взыскании 4 700 130 руб. 08 коп.

при участии в судебном заседании представителей:

от истца: не явился (извещен, заявлено о рассмотрении отсутствие);

от ответчика: ФИО2 (доверенность от 01.04.2022);

от третьего лица: ФИО3 (доверенность от 21.02.2022),

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Коряжемская городская больница" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в лице Архангельского филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее – ответчик) о взыскании 15 583 677 руб. 29 коп. долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.01.2021 № 30/0001.

До принятия судом решения истец уменьшил размера исковых требований до 4 700 130 руб. 08 коп.

Уменьшение размера иска принято судом на основании ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (определение от 21.07.2022).

Представитель истца заявил о рассмотрении дела без своего участия в судебном заседании.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, суд привлек Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – третье лицо, территориальный фонд).

Представители ответчика и третьего лица с иском не согласились.

Заслушав объяснения представителей ответчика и третьего лица, ознакомившись с письменными доказательствами, суд приходит к следующему.

Как усматривается из материалов дела, истец является медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, ответчик - страховой медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Архангельской области.

19.01.2021 территориальным фондом, ответчиком и ООО «Капитал Медицинское Страхование» (страховые медицинские организации), а также истцом (организация) заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №30/0001 (далее – договор).

На основании пункта 7.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации в соответствии с установленным законодательством Российской Федерации путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца включительно.

Согласно пункту 8.8 договора организация обязалась представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), установленным правилами ОМС.

В период с 04.01.2022 по 10.01.2022 истец выставил ответчику следующие документы за декабрь 2021 г.:

- реестр счета № 37 на сумму 10 444 266 руб. 21 коп.; по заключению медико-экономического контроля медицинской помощи (далее – МЭК) от 15.01.2022 №08.3-3226466 страховой медицинской организацией отказано в оплате на сумму 3 561 950 руб. 03 коп.; причина снятия - предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения;

- реестр счета № 38 на сумму 12 150 505 руб. 89 коп.; по заключению МЭК от 15.01.2022 №08.3-3226727 страховой медицинской организацией отказано в оплате на сумму 10 702 006 руб. 97 коп.; причина снятия - предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения;

- реестр счета № 44 на сумму 1 754 665 руб. 37 коп.; по заключению МЭК от 18.01.2022 № 08.3-3228031 страховой медицинской организацией отказано в оплате на сумму 932 889 руб. 17 коп.; причина снятия - предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения;

- реестр счета № 61 на сумму 343 288 руб. 39 коп.; по заключению МЭК от 15.01.2022 № 08.3-3225143 страховой медицинской организацией отказано в оплате на сумму 74 070 руб. 96 коп.; причина снятия - предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения;

- реестр счета № 62 на сумму 181 540 руб. 24 коп.; по заключению МЭК от 15.01.2022 № 08.3-3226927 страховой медицинской организацией отказано в оплате на сумму 181 540 руб. 24 коп.; причина снятия - предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения;

- реестр счета № 63 на сумму 38 165 руб. 49 коп.; по заключению МЭК от 15.01.2022 № 08.3-3225148 страховой медицинской организацией отказано в оплате на сумму 23 548 руб. 92 коп.; причина снятия - предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения;

- реестр счета № 140 на сумму 107 670 руб. 40 коп.; по заключению МЭК от 10.01.2022 № 08.3-3227028 страховой медицинской организацией отказано в оплате на сумму 107 670 руб. 40 коп.; причина снятия - предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения.

Поскольку претензию от 09.03.2022 с требованием погашения задолженности ответчик отклонил, истец обратился в суд с настоящим иском.

06.06.2022 истец повторно сформировал и выставил ответчику для оплаты счета № 1742 на сумму 10 702 006 руб. 97 коп. и № 1744 на сумму 181 540 руб. 24 коп. (за декабрь 2021 г.), которые ответчик оплатил платежным поручением от 21.06.2022 № 1793 на сумму 11 278 592 руб. 37 коп. Данное обстоятельство послужило основанием для уменьшения истцом размера требований до 4 700 130 руб. 08 коп.

Возникшие между сторонами правоотношения регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пунктом 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктами 6-8 договора установлены взаимные обязательства между медицинской организацией, страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом об оказании медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и ее оплате.

Пунктом 14 договора определено, что оплата медицинской помощи, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Пунктом 151 Правил ОМС, а также пунктом 6.4 договора закреплена обязанность территориального фонда проводить в соответствии со статьей 40 Закона 326-ФЗ медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направлять заключения по его результатам в организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в страховую медицинскую организацию.

В силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункта 152 Правил ОМС и пунктов 3.3, 3.4 договора по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи.

Разделом 5.3 приложения 27 к тарифному соглашению от 29.12.2020 на 2021 год «Размер финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи)»; приложению 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказами ФФОМС от 28.02.2019 №36 (до 01.07.2021), Минздрава России от 19.03.2021 №231н (с 01.07.2022) устанавливаются коды дефектов, санкция за нарушение которых применяется в размере отказа в оплате (уменьшения оплаты) 100% медицинской помощи, в том числе установлен код дефекта 1.6.3: «предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании».

Выявленные в реестрах счетов нарушения согласно п. 12 Порядков, установленных приказами ФФОМС от 28.02.2019 № 36, Минздрава России от 19.03.2021 №231н, отражаются в акте МЭК по установленной форме с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи.

Предъявленные истцом ответчику спорные счета за декабрь 2021 года не прошли медико-экономический контроль и были отклонены по коду дефектов 1.6.3 в связи с превышением размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Факт превышения размера финансового обеспечения по указанным счетам за декабрь 2021 г. в исковом заявлении не оспаривается и подтвержден заключениями МЭК, копии которых приобщены к материалам дела. Упомянутые заключения МЭК истцом также не оспорены и в установленном порядке недействительными не признаны.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

У медицинской организации отсутствует право на истребование у страховой организации спорной суммы в связи с оказанием услуг с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии; а также в связи с тем, что счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде; отсутствием обращения медицинской организации с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи.

Как установлено пунктом 157 Правил ОМС, в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Приведенные нормы не предоставляют медицинской организации право требовать производства оплаты от страховой медицинской организации и предусматривают иной порядок урегулирования - обращение медицинской организации с ходатайством о корректировке объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения медицинской помощи в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

На случай увеличения потребности застрахованных лиц в медицинской помощи Правилами ОМС предусмотрен специальный порядок выделения дополнительного финансирования на основе решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи.

Таким образом, действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема и стоимости медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

В рассматриваемой ситуации истец не воспользовался правом по обращению в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области.

Следует также отметить, что объемы предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения определяются решением Комиссии, а не по усмотрению сторон договора, поэтому внесение изменений в заключенный сторонами договор может быть осуществлено на основании внесения изменений в соответствующее решение Комиссии.

Медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, следовательно, оплате в рамках заключенного сторонами договора не подлежит.

При изложенных обстоятельствах заявленный иск не подлежит удовлетворению

По результатам рассмотрения дела и в соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по госпошлине относятся на истца. При подаче искового заявления на сумму 50 000 руб. истцом уплачена госпошлины в размере 2000 руб. Недостающая сумма госпошлины, исходя из размера иска 4 700 130 руб. 08 коп., подлежит взысканию с истца в доход бюджета.

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Коряжемская городская больница" (ОГРН <***>) в федеральный бюджет госпошлину в сумме 44 501 руб.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья К.А. Сметанин