Постановление от 23 октября 2025 г. по делу № А63-21704/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО ОКРУГА

Именем Российской Федерации


ПОСТАНОВЛЕНИЕ арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А63-21704/2023
г. Краснодар
24 октября 2025 года
Резолютивная часть постановления объявлена 16 октября 2025 года. Постановление в полном объеме изготовлено 24 октября 2025 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Гиданкиной А.В., судей Воловик Л.Н. и Черных Л.А., в отсутствие в судебном заседании участвующих в деле лиц, извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 21.04.2025 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 31.07.2025 по делу № А63-21704/2023, установил следующее.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» (далее – учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – фонд) о признании недействительным решения по результатам реэкспертизы от 09.08.2023 № 08/07-671/к «О решении по результатам реэкспертизы», в части признания: обоснованности замечаний, отражённых в заключении по результатам ЭКМП № 2164885 от 24.04.2023 страховой медицинской организации (далее - СМО) по карте № 38665, с учётом замечаний врача-эксперта фонда, обоснованности применения кода дефекта 3.2.1 и соответствующей ему неоплаты в размере 12 285 рублей 02 копейки, обоснованности замечаний, отражённых в заключении по результатам ЭКМП № 2164975 от 24.04.2023 СМО по карте № 135, с учётом замечаний врача-эксперта фонда, обоснованности применения кода дефекта 3.2.1 и соответствующей ему неоплаты в размере 23 486 рублей 18 копеек; обоснованности замечаний, отражённых в заключении по результатам ЭКМП № 2164810 от 24.04.2023 СМО по карте № 39216, с учётом замечаний врача-эксперта

фонда, обоснованности применения кода дефекта 3.2.1 и соответствующей ему неоплаты в размере 23 486 рублей 18 копеек; обоснованности замечаний, отражённых в заключении по результатам ЭКМП № 2164982 от 24.04.2023 СМО по карте № 1915, с учётом замечаний врача-эксперта фонда, обоснованности применения кода дефекта 3.2.1 и соответствующей ему неоплаты в размере 23 486 рублей 18 копеек; обоснованности замечаний, отражённых в заключении по результатам ЭКМП № 2164990 от 24.04.2023 СМО по карте № 777, с учётом замечаний врача-эксперта фонда, обоснованности применения кода дефекта 3.2.1 и соответствующей ему неоплаты в размере 14 039 рублей 46 копеек; обоснованности замечаний, отражённых в заключении по результатам ЭКМП № 2164923 от 24.04.2023 СМО по карте № 578, с учётом замечаний врача-эксперта фонда, обоснованности применения кода дефекта 3.2.1 и соответствующей ему неоплаты в размере 30 394 рубля 24 копейки; обоснованности замечаний, отражённых в заключении по результатам ЭКМП № 2168131 от 24.04.2023 СМО по карте № 39171, с учётом замечаний врача-эксперта фонда, обоснованности применения кода дефекта 3.2.1 и соответствующей ему неоплаты в размере 5 343 рубля 18 копеек; обоснованности замечаний, отражённых в заключении по результатам ЭКМП № 2164935 от 24.04.2023 СМО по карте № 38687, с учётом замечаний врача-эксперта фонда, обоснованности применения кода дефекта 3.2.1 и соответствующей ему неоплаты в размере 14 039 рублей 46 копеек; обоснованности замечаний, отражённых в заключении по результатам ЭКМП № 2164911 от 24.04.2023 СМО по карте № 38592, с учётом замечаний врача-эксперта ТФОМС СК, обоснованности применения кода дефекта 3.2.1 и соответствующей ему неоплаты в размере 14 039 рублей 46 копеек; обоснованности замечаний, отражённых в заключении по результатам ЭКМП № 2164780 от 24.04.2023 СМО по карте № 36617, с учётом замечаний врача-эксперта фонда, обоснованности применения кода дефекта 3.2.1 и соответствующей ему неоплаты в размере 10 793 рублей 46 копеек; обоснованности замечаний, отражённых в заключении по результатам ЭКМП № 2164806 от 24.04.2023 СМО по карте № 145, с учётом замечаний врача-эксперта фонда, обоснованности применения кода дефекта 3.2.1 и соответствующей ему неоплаты в размере 14 039 рублей 46 копеек; обоснованности замечаний, отражённых в заключении по результатам ЭКМП № 2164863 от 24.04.2023 СМО по карте № 38539, с учётом замечаний врача-эксперта фонда, обоснованности применения кода дефекта 3.2.1 и соответствующей ему неоплаты в размере 23 486 рублей 18 копеек; обоснованности замечаний, отражённых в заключении по результатам ЭКМП № 2164947 от 24.04.2023 СМО по карте № 36482, с учётом замечаний врача-эксперта фонда, обоснованности применения кода дефекта 3.2.1 и соответствующей ему неоплаты в размере 23 486 рублей 18 копеек; обоснованности

замечаний, отражённых в заключении по результатам ЭКМП № 2164893 от 24.04.2023 СМО по карте № 2359, с учётом замечаний врача-эксперта фонда, обоснованности применения кода дефекта 3.2.1 и соответствующей ему неоплаты в размере 20 164 рубля 51 копейка. Также просит обязать фонд поручить филиалу ООО «СК ИнгосстрахМ» в г. Ставрополе произвести оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в пользу учреждения в сумме 252 569 рублей15 копеек.

К участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено ООО «СК Ингосстрах-М» в лице филиала в г. Ставрополе (далее – общество).

Решением суда от 21.04.2025, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 31.07.2025, заявленные требования удовлетворены. Распределены судебные расходы. Судебные акты мотивированы тем, что фондом не доказана законность и обоснованность принятого решения от 09.08.2023 № 08/07-671/к.

В кассационной жалобе фонд просит отменить состоявшиеся по делу судебные акты, принять новый судебный акт, которым отказать в удовлетворении заявленных требований. По мнению подателя жалобы, на сегодняшний день, имеются по два акта экспертизы качества, выполненных разными экспертами качества медицинской помощи, в соответствии с которыми установлены нарушения при оказании медицинской помощи. Оплата спорной суммы в связи с выявленными нарушениями, является нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования и, как следствие, будет квалифицирован как бюджетное нарушение. Во всех 15 страховых случаях при подписании пациентами отказа от медицинского вмешательства учреждением использована форма, утратившая силу с 01.03.2022. По мнению подателя жалобы, пациенту не разъяснены возможные последствия отказа от видов медицинских вмешательств, в связи чем, данные отказы не соответствуют предъявляемым требованиям, являются незаконными.

В отзыве на кассационную жалобу учреждение просит принятые по делу судебные акты оставить без изменения, в удовлетворении жалобы отказать.

Изучив материалы дела, оценив доводы кассационной жалобы и отзыва, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, учреждение, фонд и общество заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023 № 260085_230109, по условиям которого, учреждение оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной

программы обязательного медицинского страхования (ОМС), компания ее оплачивает, общество обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Общество провело целевую экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) по медицинским картам стационарных больных (далее – МКСБ) №№ 38539С, 39216С, 135С, 38592С, 39171С № 38665С,777С, 578С, 36617С, 1915С, 2359С, 38687С, 36482С, 145C, по результатам которой представлены заключения ЭКМП. Не согласившись с выводами экспертизы учреждение в адрес общества направило обращение с разногласиями от 17.05.2023, в ответ на которое письмом от 09.05.2023 № 1 761 указано на необоснованность возражений учреждения по оспариваемым случаям.

Учреждение письмом от 13.06.2023 обратилось в фонд с требованиям организовать реэкспертизу по экспертным заключениям, в связи с чем фонд провел реэкспертизу качества оказания медицинской помощи, в результате которой экспертом фонда в экспертных заключениях по МКСБ №№ 38539С, 39216С, 135С, 38592С, 39171С 38665С, 777С, 578С,36617С, 1915С, 2359С, 38687С, 36482С, 145С указано на отсутствие данных о своевременной оценке наличия и динамики очагов поражения костей скелета, сцинтиграфия входит в объем необходимого обследования (клинические рекомендации АОР RUSSCO 2021, Рубрикатор 2021). Для контроля метастазирования в кости сцинтиграфию необходимо выполнять как исходно, и в динамике в установленные сроки. Исследование необходимо для оценки степени распространенности процесса и дальнейшей оценки динамики в процессе ПХТ и эффективности проводимого лечения. В ПМД имеется отказ от сцинтиграфии скелета с описанием возможных последствий отказа, однако, в первичном осмотре/дневниковых записях, и в выписном эпикризе отсутствует информация о вообще предполагаемом исследовании и причине его отсутствия. Лечащий врач, пользуясь неосведомленностью пациента, проводит заведомо, возможно, неэффективную терапию. В выписном эпикризе не указываются последствия отказа от исследования. Данное исследование является одним из ключевых исследований для дальнейшего выбора тактики лечения при прогрессирующем злокачественном процессе. По мнению эксперта, не проведение исследования – сцинтиграфия, является нарушением, не повлиявшим на состояние здоровья застрахованного лица, в результате

чего применен код дефекта 3.2.1 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица», что повлекло неоплату оказанной медицинской помощи в сумме 252 569 рублей 15 копеек.

Фонд вынес решение от 09.08.2023 № 08/07-671/к, претензия учреждения в части оспариваемых случаев оставлена без удовлетворения.

Не согласившись с вышеуказанным решением, учреждение обратилось в арбитражный суд.

Удовлетворяя заявленные требования, суды руководствовались статьями 71, 198, 200 , 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 38, 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее – Типовая инструкция № 1030) и приказом Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)».

В перечень оснований включено нарушение под кодом 3.2.1 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

Учреждение указывает, что информированное добровольное согласие должно быть предварительным, то есть подписанным до начала оказания медицинской услуги, и является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, фактически подтверждающим, что пациенту предоставлена полная и исчерпывающая информация, необходимая для принятия решения о получении медицинской помощи и осознанного выбора варианта (способа) медицинского вмешательства. Таким образом, медицинское вмешательство невозможно без информированного добровольного согласия пациента на его проведение.

Суды установили, что согласно общедоступной информации, размещенной в сети интернет, сцинтиграфия - радиоизотопное исследование костей, которое предназначено, в первую очередь, для первичной диагностики очагового поражения костей скелета при злокачественных новообразованиях, заключается во введении в организм пациентов радиофармпрепаратов на основе радиоактивных изотопов. В радионуклидной диагностике для сцинтиграфии используются гамма-излучающие радионуклиды с коротким периодом полураспада от нескольких часов до нескольких дней (технеций-99 m, йод-131). Генератор технеция-99m, применяемый в медицинской организации, является источником ионизирующего излучения. Сцинтиграфия связана с лучевой нагрузкой, радиоактивный изотоп выводится почками, при этом пациентам не рекомендуется в этот день брать на руки маленьких детей.

Статьей 19 Федерального закона от 21.11.1995 № 170-ФЗ «Об использовании атомной энергии» предусмотрено, что право на принятие решения о применении ионизирующего излучения в ходе проведения медицинских процедур предоставляется гражданину.

Суды установили, что в рассматриваемом деле оформленные отказы от радиоизотопного исследования (сцинтиграфии) являются личными решениями пациентов, основанными на информации, предусмотренной частью 4 статьи 20 Закона № 323-ФЗ.

Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях относится нарушениям, выявляемым при проведении медико-экономической экспертизы (код 2.13), а не экспертизы качества. Во всех письменных отказах даны разъяснения о возможных последствиях отказа от конкретного вида медицинского вмешательства.

Кроме того, форма отказа от медицинского вмешательства была предусмотрена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1177н,

который утратил силу в связи с принятием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2021 № 1051н. В настоящий момент действует форма, предусмотренная приложением № 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2021 № 1051н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства».

В двух названных приказах в отношении формы отказа прямо предусмотрено, что пациент отказывается от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 № 390н.

В указанном перечне сцинтиграфия не предусмотрена, поскольку она заключается во введении в организм пациентов радиофармпрепаратов на основе радиоактивных изотопов. Согласие на данное исследование пациент не даёт при выборе врача и медицинской организации.

В отношении невыполнения учреждением исследований сцинтиграфии, следует принять во внимание то обстоятельство, что в качестве обоснования необходимости этих исследований фонд ссылается не на конкретные фактические обстоятельства (историю болезни), а только на рекомендации АОР RUSSCO 2021. При этом рекомендации АОР RUSSCO не являются клиническими рекомендациями в понятии, предусмотренном частью 13 статьи 37 Закона № 323-ФЗ, не размещены на сайте Минздрава Российской Федерации в Рубрикаторе клинических рекомендаций (по адресу в сети «Интернет» https://cr.minzdrav.gov.ru/clin_recomend). Законодательством правовой статус практических рекомендаций Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) не определен.

Относительно довода фонда о том, что в части указания экспертом в заключениях на отсутствие в первичном осмотре/дневниковых записях, и в выписном эпикризе МКСБ информации о предполагаемом исследовании (сцинтиграфии), судами отмечено, что экспертом не указано, что медицинская документация была оценена на соответствие критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Ни экспертом, ни фондом не приведены основания того, каким образом отсутствие информации о предполагаемом исследовании, свидетельствует о проведении лечащим врачом заведомо неэффективной терапии и не позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

По результатам реэкспертизы неприменение медицинской организацией альтернативных методов диагностики экспертом не описывались, ссылки на обязательность их выполнения отсутствуют.

Код дефекта 3.2.1 предполагает, что в качестве нарушения может быть вменено только нарушение порядка оказания медицинской помощи, установленного на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. Ссылки на клинические рекомендации, которыми руководствовался эксперт качества при проведении реэкспертизы, экспертные заключения (протоколы) не содержат. Мнение эксперта о неосведомленности пациента и возможно неэффективной терапии является субъективной оценкой деятельности медицинской организации, не соответствует примененному коду дефекта 3.2.1., и не может являться основанием для применения к медицинской организации мер ответственности.

На основании изложенного суды пришли к правильному выводу о том, что решение фонда от 09.08.2023 № 08/07-671/к, в оспариваемой учреждением части по коду дефекта 3.2.1. по МКСБ №№ 38539С, 39216С, 135С, 38592С, 39171С 38665С, 777С, 578С,36617С, 1915С, 2359С, 38687С, 36482С, 145С и неоплате учреждению медицинской помощи в сумме 252 569 рублей 15 копеек не соответствует действующему законодательству, нарушает права и законные интересы учреждения.

Несогласие подателя жалобы с оценкой имеющихся в деле доказательств и толкованием судами норм права применительно к установленным обстоятельствам дела не свидетельствует о необходимости отмены обжалуемых решения и постановления.

Доводы жалобы направлены на иную оценку доказательств при отсутствии к тому процессуальных предпосылок, поскольку суды правильно применили приведенные нормы права; их выводы обусловлены поиском необходимого баланса прав и законных интересов участников спора.

Основания для изменения либо отмены обжалуемых судебных актов отсутствуют (статья 288 Кодекса).

Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 21.04.2025 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 31.07.2025 по делу

№ А63-21704/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий А.В. Гиданкина

Судьи Л.Н. Воловик

Л.А. Черных