Решение от 29 июня 2021 г. по делу № А82-20955/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-20955/2020
г. Ярославль
29 июня 2021 года
Резолютивная часть решения вынесена 21.06.2021 года

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Шадриновой Л.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление государственного бюджетного учреждение здравоохранения Ярославской области "Городская больница № 2 имени Н.И. Пирогова" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 119 466,45 руб.,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных исковых требований на предмет спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН: <***>, ОГРН: <***>), Государственное учреждение здравоохранения Ярославской области "Городская детская больница " (ОГРН: <***>, ИНН <***>), Государственное бюджетное учреждениездравоохранения Ярославской области "РЫБИНСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1 " (ОГРН: <***>, ИНН: <***>), Государственное учреждение здравоохранения "ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №3 ИМ. Н.А.СЕМАШКО" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>)


при участии

от истца - не явились

от ответчика - не явились

от третьих лиц - не явились



установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Городская больница № 2 имени Н.И. Пирогова" обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в Ярославской области с требованием о взыскании 119 466, 45 руб. задолженности.

Стороны, третье лицо, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания в судебное заседание не явились.

Ответчик направил письменный отзыв, в удовлетворении заявленных требований просит отказать.

Третье лицо направило письменный отзыв в удовлетворении исковых требований просит отказать.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие ответчика, третьих лиц по имеющимся материалам.

Исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 29.12.2018 г. между государственным бюджетным учреждением здравоохранения Ярославской области "Городская больница № 2 имени Н.И. Пирогова" и ООО "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в Ярославской области заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 77. В соответствии с п. 1 Договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 Договора ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее -тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов.

Во исполнение Договора, истец в декабре 2019 г. года оказал медицинские услуги застрахованным лицам представил ответчику счет № 58 от 21.12.2019. Страховая медицинская организация отказала частично истцу в оплате медицинских услуг, в том числе в сумме 119 466 рублей 45 копеек мотивирую выявленными нарушениями по коду 5.7.5. Перечня оснований для отказа медицинской помощи.

Согласно акту медико-экономического контроля № 20 от 24.01.2020 учреждению отказано в оплате 5 случаев оказания медицинской помощи 5 пациентам, из которых соответственно, 1 пациент поступил и проходил лечение в учреждении с диагнозом острый верхнечелюстной синусит, 2 пациент с диагнозом передом проксимального отдела большеберцовой кости, 3 пациент с диагнозом хронический холецистит, 4 пациент с диагнозом растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника, и 5 пациент с диагнозом миопия.

Ответчик ссылается, что указанные выше пациенты проходили амбулаторное лечение в иных медицинских учреждениях, а именно: 1 пациент проходил амбулаторное лечение в ГУЗ ЯО «Городская детская больница» с диагнозом другие острые инфекции дыхательных путей множественной локализации, 2 пациент проходил амбулаторное лучение в ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница № 1» с диагнозом хронический ларингит, 3 пациент проходил амбулаторное лечение в ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница № 1» с диагнозом другие хронические панкреатиты, 4 пациент проходил амбулаторное лечение в ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница № 1» с диагнозом серная пробка, и 5 пациент соответственно проходил также амбулаторное лечение в ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница № 1» с диагнозом остеохондроз позвоночника у взрослых.

Отказ в выплате денежных средств за оказанную медицинскую помощь по указанным случаям, явился основанием для обращения с настоящим иском в суд.

В силу ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Статьей 71 названного Кодекса предусмотрено, что арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

При этом, пунктом 8 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Исходя из изложенного следует, что заключенный между истцом и ответчиком Договор является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии со статьей 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Как установлено судом, истец в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оказал застрахованным лицам медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой.

Соответственно, данная помощь подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Между тем, страховая медицинская организация по результатам медико-экономического контроля реестров счетов, поданных на оплату медицинской организацией, выявила нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, на основании чего применила код дефекта 5.7.5 «Включение в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях); - дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).».

Примененный дефект предусмотрен Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приложения 8 к Приказу № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" от 28.02.2019.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» в Приложении № 8 утвержден «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» (далее - Перечень).

Пунктом 5.7.5 Перечня запрещается включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).

Вместе с тем, как следует из представленных в дело документов, указанным выше 5 пациентам проведено исследование и лечение по иным диагнозам, нежели те, по которым была оказана медицинская помощь у истца. Кроме того, суд отмечает, что материалы дела не содержат, что обращения пациентов за амбулаторным лечением имело место быть по направлениям больницы, а также транспортные услугами и сопровождение медицинского работника стационара не производились, что не опровергнуто ответчиком.

В связи с чем, в рассматриваемых 5 случаях не усматривается наличие целого (единого) случая оказания медицинской помощи в разных медицинских организациях.

На основании вышеизложенного, учитывая соблюдение истцом порядка предъявления на оплату счетов, отсутствие правовых оснований для отказа в выплате по оказанным медицинским услугам, суд находит подлежащими удовлетворению требования истца в размере 119 466 рублей 45 копеек..

Расходы по государственной пошлине распределены судом в порядке ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (ч.1 ст.177 АПК РФ).

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" в лице филиала в Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области "Городская больница № 2 имени Н.И. Пирогова" (ИНН <***>, ОГРН <***>) 119 466 руб. 45 коп. долга, 597 руб. в возмещение расходов по уплате госпошлины. Исполнительный лист выдать по ходатайству взыскателя после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).



Судья

Шадринова Л.А.