Постановление от 11 июля 2019 г. по делу № А73-22024/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., дом 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-2830/2019
11 июля 2019 года
г. Хабаровск


Резолютивная часть постановления объявлена 10 июля 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 11 июля 2019 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего судьи: Ширяева И.В.

Судей: Луговой И.М., Михайловой А.И.

при участии: от общества с ограниченной ответственностью «Ланта»: представитель не явился;

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: представитель не явился;

от общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование»: представитель не явился;

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования

на решение от 23.01.2019, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 23.04.2019

по делу № А73-22024/2018 Арбитражного суда Хабаровского края

дело рассматривали: в суде первой инстанции судья Леонов Д.В., в суде апелляционной инстанции судьи Тищенко А.П., Вертопрахова Е.В., Сапрыкина Е.И.

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Ланта»

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование»

о признании недействительным решения

Общество с ограниченной ответственностью «Ланта» (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 680009, Хабаровский край, г. Хабаровск, пр-т. 60 лет Октября, 204, оф. 214, далее – ООО «Ланта») обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением о признании недействительным решения Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 680000, <...>, далее – Фонд, ХКФОМС), оформленного письмом от 18.09.2018 № 04-3080/8, о признании претензии ООО «Ланта» от 27.07.2018 № 1 необоснованной.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требования относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (далее – ООО «ВТБ МС).

Решением суда от 23.01.2019, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 23.04.2019, требование удовлетворено, оспариваемое решение Фонда, оформленное письмом, признано недействительным. ХКФОМС обязали пересмотреть результаты поданной ООО «Ланта» претензии.

Фонд, не согласившись с состоявшимися по делу судебными актами, указывая на нарушения норм материального и процессуального права, подал в Арбитражный суд Дальневосточного округа кассационную жалобу, в которой предлагает решение суда первой инстанции, постановление апелляционного суда отменить, приняв по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований. Кассатор утверждает, что спорное письмо от 18.09.2018 № 04-3080/8 носит справочно-информационный характер, не содержит обязательных к исполнению властных предписаний, вследствие чего не может быть признано недействительным в судебном порядке. Податель жалобы, опровергая выводы судов, считает доказанным факт несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, настаивает на обоснованности применения к ООО «Ланта» финансовых санкций.

Отзывы не представлены.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в том числе посредством размещения определения о принятии кассационной жалобы к производству на официальном сайте www.arbitr.ru в сети Интернет, их представители в судебное заседание не прибыли.

Проверив в порядке и пределах статей 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) законность обжалуемых судебных актов, Арбитражный суд Дальневосточного округа не усматривает правовых оснований для их отмены.

Судами из материалов дела установлено, что между ООО «Ланта» и ООО «ВТБ МС» заключен договор от 29.12.2017 № 088118 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), по условиям которого ООО «Ланта» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ООО «ВТБ МС» обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

ООО «ВТБ МС» по поручению Фонда проведена проверка оказанных ООО «Ланта» медицинских услуг за период с 04.01.2017 по 23.03.2018.

По результатам вышеуказанной проверки, осуществленной в форме медико-экономической экспертизы, выявлено, что из 59 случаев оказания медицинской помощи имеется 2 случая нарушения, а именно: оказание медицинской помощи пациентам с диагнозами, не подтвержденными данными первичной медицинской документации. Учитывая изложенное, ООО «ВТБ МС» применило к ООО «Ланта» финансовые санкции в виде стоимости медицинских услуг (5 349,66 руб.) и штрафа (31 299,70 руб.).

ООО «Ланта», не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, 27.07.2018 обратилась с протоколом разногласий в ХКФОМС, который, проведя повторную экспертизу (реэкспертизу), согласился с выводами ООО «ВТБ МС» о необходимости применения финансовых санкций, в связи с чем признал претензию ООО «Ланта» необоснованной, уведомив последнюю об этом письмом от 18.09.2018 № 04-3080/8.

Расценив вышеуказанное письмо как решение, ООО «Ланта» обратилось с заявлением о признании его недействительным в арбитражный суд. Суд первой инстанции, исследовав и оценив по правилам главы 7 АПК РФ, доказательства, представленные в материалы дела, в том числе сведения из первичной медицинской документации, признал, что ООО «Ланта» действительно оказаны пациентам медицинские услуги по полному офтальмологическому обследованию, о возмещении стоимости которых за счет средств ОМС и было заявлено в счетах. В этой связи, исходя из подтверждения факта оказания медицинской помощи, включенной в счета, Арбитражный суд Хабаровского края удовлетворил требование заявителя, посчитав неправомерным наложение на ООО «Ланта» финансовых санкций и, соответственно, признание необоснованной Фондом поданной ООО «Ланта» претензии.

Выводы суда первой инстанции поддержаны апелляционным судом, повторно рассмотревшим дело в порядке главы 34 АПК РФ, с чем соглашается суд округа.

Как установлено частью 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) участниками ОМС являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Медико-экономическая экспертиза, в свою очередь, предполагает установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона об ОМС).

Статьей 42 Закона об ОМС регламентирован порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно: заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи обжалуется путем направления претензии в территориальный фонд; территориальный фонд рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которая проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда, при несогласии с которым медицинская организация вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее – Порядок № 230).

В соответствии с пунктом 38 Порядка № 230 фонд на основании части 11 статьи 40 Закона об ОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно пункту 39 Порядка № 230 под повторными медико-экономическими экспертизами или экспертизами качества медицинской помощи (реэкспертизы) понимаются проводимые другим специалистом-экспертом медико-экономические экспертизы или другим экспертом качества медицинской помощи экспертизы качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются, в том числе проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка № 230).

Согласно подпункту «г» пункта 41 Порядка № 230 реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Как определено пунктами 66 и 67 Порядке № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в том числе, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов осуществляется в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи.

В силу раздела 4 приложения № 8 к Порядку № 230 к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации относится, в том числе, несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код дефекта 4.6).

Как усматривается из материалов дела, ООО «Ланта» по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной ООО «ВТБ МС», и реэкспертизы, проведенной ХКФОМС, вменен обозначенный выше дефект по коду 4.6, а именно: по двум случаям оказания медицинской помощи имеет место быть несоответствие диагнозов (в медицинской карте и в реестре счетов значатся разные диагнозы).

Вместе с тем, исследовав и оценив по правилам главы 7 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства, в том числе первичную медицинскую документацию и счета за услуги, судебные инстанции установили, что пациентам в рассматриваемых случаях оказывались услуги по полному офтальмологическому диагностическому обследованию, о чем имеются соответствующие записи как в первичной медицинской документации, так и в счетах за услуги.

Учитывая изложенное, поскольку медицинские услуги, оплату которых запросило ООО «Ланта», фактически оказаны и, по сути, не связаны с установленными диагнозами, исходя из обозначенного в письме Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 № 3539/30/2169 подхода относительно выявления кода дефекта 4.6, суды мотивированно сочли несостоятельными суждения ХКФОМС о необоснованности поданной 27.07.2018 ООО «Ланта» претензии, в связи с чем признали недействительным решение Фонда, оформленное письмом от 18.09.2018 № 04-3080/8. В целях восстановления нарушенного права ООО «Ланта» судебные инстанции обоснованно возложили на ХКФОМС обязанность пересмотреть результаты рассмотрения претензии.

Выводы арбитражных судов соответствуют имеющимся в деле доказательствам, основаны на установленных по делу фактических обстоятельствах и сделаны с правильным применением норм материального права.

Приведенные кассатором доводы в кассационной жалобе о том, что ООО «Ланта» допущены дефекты оформления первичной медицинской документации, не содержат обстоятельств, которые не были проверены и учтены судами при рассмотрении дела и влияли бы на обоснованность и законность судебных актов, поэтому не могут служить поводом для их отмены.

Суждения ХКФОМС о невозможности оспаривания в судебном порядке письма от 18.09.2018 № 04-3080/8, в котором по факту воспроизведено решение о признании претензии необоснованной, ошибочны, противоречат положениям части 5 статьи 42 Закона об ОМС.

Само по себе признание судами решения недействительным, а не незаконным, по убеждению судебной коллегии, не может рассматриваться как нарушение норм процессуального права, приведшее к принятию неправильных по существу судебных актов.

В целом доводы кассационной жалобы, являлись предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, основания для ее непринятия у суда кассационной инстанции отсутствуют. Указанные доводы направлены на переоценку установленных судами фактических обстоятельств дела и принятых доказательств, что недопустимо в силу требований, предусмотренных статьей 286 АПК РФ.

Нарушений при рассмотрении дела судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению судебного акта, не установлено, в связи с чем обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, а кассационная жалоба – без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 284, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 23.01.2019, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 23.04.2019 по делу № А73-22024/2018 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья И.В. Ширяев

Судьи И.М. Луговая

А.И. Михайлова