Решение от 20 апреля 2020 г. по делу № А40-341478/2019

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-341478/19-63-1503
г. Москва
20 апреля 2020 года
Арбитражный суд г. Москвы в составе судьи Ликшикова Э.Б., единолично,

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску ООО "ЭВЕРЕСТ", 398008, ЛИПЕЦКАЯ ОБЛАСТЬ, ГОРОД ЛИПЕЦК, ПЛОЩАДЬ ПЕТРА ВЕЛИКОГО, ДОМ 5, ОФИС 213, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 10.04.2012, ИНН: <***>

к ООО ВТБ МС, 115432, МОСКВА ГОРОД, ПРОЕЗД ЮЖНОПОРТОВЫЙ 2-Й, ДОМ 27А, СТРОЕНИЕ 1, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.06.2017, ИНН: <***>

третье лицо ТФОМС РД, 367010, <...>, А, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 08.11.2002, ИНН: <***>

о взыскании 372 459 руб. 333 коп., том числе: задолженность в размере 348 766 руб. 46 коп., неустойку в размере 23 692 руб. 87 коп. за период с 21.03.2019 по 27.12.2019г., с 28.12.2019 по день фактического исполнения решения.

при участии: без вызова сторон

УСТАНОВИЛ:

ООО "ЭВЕРЕСТ", 398008, ЛИПЕЦКАЯ ОБЛАСТЬ, ГОРОД ЛИПЕЦК, ПЛОЩАДЬ ПЕТРА ВЕЛИКОГО, ДОМ 5, ОФИС 213, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 10.04.2012, ИНН: <***> обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к ООО ВТБ МС, 115432, МОСКВА ГОРОД, ПРОЕЗД ЮЖНОПОРТОВЫЙ 2-Й, ДОМ 27А, СТРОЕНИЕ 1, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.06.2017, ИНН: <***> о взыскании 372 459 руб. 333 коп., том числе: задолженность в размере 348 766 руб. 46 коп., неустойку в размере 23 692 руб. 87 коп. за период с 21.03.2019 по 27.12.2019г., с 28.12.2019 по день фактического исполнения решения.

Дело рассматривается в порядке упрощенного производства в соответствии со ст. 228 АПК РФ без вызова сторон, извещенных о месте и времени рассмотрения дела.

Копия определения Арбитражного суда г. Москвы от 12.02.2020 направлена лицам, участвующим в деле, а также определение размещено на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Ко дню принятия решения суд располагает сведениями о получении сторонами копии определения о принятии искового заявления к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства, что является надлежащим извещением в силу статей 121, 122, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Дело рассмотрено в порядке упрощенного производства в порядке главы 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции, действовавшей на дату принятия решения на основании доказательств, представленных в течение установленного судом срока.

Ответчик против удовлетворения заявленных исковых требований возражал, по доводам, изложенным в отзыве.

В срок, установленный ст. 229 АПК РФ, в суд поступило ходатайство ответчика о составлении мотивированного решения суда.

В силу ч. 2 ст. 229 АПК РФ, по заявлению лица, участвующего в деле, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, арбитражный суд составляет мотивированное решение.

Изучив материалы дела, оценив представленные по делу доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, истец (медицинская организация) является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии.

В 2019 году медицинские услуги оказывались истцом на основании лицензии от 17.08.2017 № ЛО-24-01-003726, выданной Министерством здравоохранения Красноярского края.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС), истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В связи с этим между истцом и страховой медицинской организацией ООО «ВТБ «Медицинское страхование» (далее - Страховая медицинская организация или Ответчик) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.04.2015 № 172 (далее - договор).

Согласно пункту 1 договора предметом договора является оказание медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.2. договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1. договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 4.1. договора).

Согласно пункту 4.1. договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Положениями пунктов 4.1. и 4.2. договора установлено, что страховая медицинская организация до 3 числа каждого месяца включительно должна перечислять медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 20 числа каждого месяца включительно (режим оплаты «аванс - окончательный платеж»).

Как указывает истец, счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную истцом застрахованным лицам в феврале 2019 года, были представлены истцом к оплате ответчику в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договором.

Истец указывает, что в нарушение положений договора и действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в спорный период лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, были отказаны ответчиком в оплате или оплачены ответчиком частично: задолженность за февраль 2019 года:

За период с 01.02.2019 по 28.02.2019 за получением медицинской помощи к истцу обратилось 50 застрахованных лиц, в связи с чем, истцом было выполнено 586 процедур заместительной почечной терапии методом гемодиализа.

Согласно положениям раздела 2.6. «оплата случаев лечения при оказании услуг диализа» тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2019 год от 25.12.2018 (далее - тарифное соглашение на 2019 год) при проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу - одну процедуру экстракорпорального диализа. В целях учета объемов медицинской помощи лечение в течение одного месяца может быть учтено как одно обращение (в среднем 13 процедур экстракорпорального диализа, 12-14 в зависимости от календарного месяца).

Тарифы на проведение процедур диализа в условиях стационара, дневного стационара и в амбулаторных условиях установлены в приложении № 11 «коды тарифов и тарифы на проведение процедуры гемодиализа» к тарифному соглашению на 2019 год (далее - приложение № 11 к тарифному соглашению на 2019 год).

Согласно приложению №11 к тарифному соглашению на 2018 год тариф на оплату за медицинскую услугу «гемодиализ интермиттирующий высокопоточный» установлен в размере - 4 662,89 рублей (1 медицинская услуга).

Согласно расчету истца, общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленному счету за февраль 2019 года составила: 586 * 4 662,89 = 2 732 453,54 рубля.

Факт оказания истцом медицинских услуг в феврале 2019 года в указанном выше размере подтверждается: счетом на оплату от 05.03.2019 №02, сводной ведомостью реестра счетов за период 01.02.2019 по 28.02.2019 ООО «Эверест» к счет-фактуре от 05.03.2019 на 586 медицинских услуг на общую сумму 2 732 453,54 рубля.

Платежными поручениями от 27.02.2019 №959 и от 19.03.2019 № 1109 ООО «ВТБ «МС» частично оплатило оказанную в феврале 2018 года медицинскую помощь на общую сумму 2 383 686,96 рублей.

Истец указывает, что ответчиком, без достаточных на то оснований сумма 348 766,46 рублей не была оплачена по коду дефекта/нарушения 5.3.2: «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы».

Ответчик не отрицает самого факта оказания истцом медицинских услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан в полном объеме.

ООО «ВТБ «МС» не обращался к ООО «Эверест» с претензией относительно качества оказанных в феврале 2018 года медицинских услуг.

Истец не согласился с выводами ответчика, изложенными в Акте МЭК за февраль 2018 года и табличной форме акта МЭК за февраль 2018 года, поскольку заявленные к оплате объемы медицинской помощи обоснованы и соответствуют количеству фактически оказанных услуг застрахованным лицам.

Истец указывает, что, у медицинской организации отсутствует возможность отказа застрахованным лицам в оказании жизненно-важной медицинской помощи, в том числе, по причине исполнения ею установленных объемов медицинской помощи.

Согласно расчету истца, задолженность за медицинские услуги, фактически оказанные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в феврале 2019 года составляет 348 766 руб. 46 коп.

Истцом в адрес ответчика была направлена претензия о нарушении договорных обязательств от 28.10.2019 № М-47/И-2019, которая оставлена ответчиком без удовлетворения.

Суд считает неоплату ответчиком оказанных медицинских услуг незаконной и необоснованной ввиду следующего.

В соответствии со ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказывать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются (ст. 310 ГК РФ).

При рассмотрении спора по настоящему делу, суд руководствуется ст. 421 Гражданского кодекса Российской Федерации, из которой следует, что граждане и юридические лица свободны в заключении договора, условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422), и ст. 431 ГК РФ, согласно которой при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Вид медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предусмотрен территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» (далее - Территориальная программа ОМС на 2018 год), оказан по договору, заключенному со страховой медицинской организацией, и соответственно подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, отказ страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи, оказанной Медицинской организацией в феврале 2018 года - неправомерен.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Закона об ОМС, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Подпунктами 1 и 4 пункта 1 статьи 16 Закона об ОМС установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпунктам 1, 2, 3 пункта 2 статьи 20 Закона об ОМС, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Для обеспечения указанных гарантий законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены нормы о том, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункты 4, 5 статьи 15 Закона об ОМС).

Одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования) (пункт 1 статьи 4 Закона об ОМС).

В соответствии со статьей 5 Закона об ОМС к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относится утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Согласно положениям статьи 36 Закона об ОМС, территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя, в том числе, виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования.

Из положений статьи 36 Закона об ОМС следует, что территориальная программа обязательного медицинского страхования утверждается в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации; при этом территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Также подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 2 статьи 39 Закона об ОМС установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация.

Согласно пункту 1 договора предметом договора является оказание медицинской организацией необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Исполнение объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, предметом договора не является.

Поскольку гемодиализ является методами заместительной почечной терапии и проводятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть являются жизненно-важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно-необходимой медицинской помощи, по мотивам превышения объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, истец не мог. Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода.

Из изложенного следует, что медицинская помощь в спорный период была оказана истцом по договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, бесплатно и надлежащего качества.

Жизненно-важная медицинская помощь в спорный период была оказана истцом застрахованным лицам, по страховым случаям, предусмотренным Территориальными программами ОМС РД.

Счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь в спорный период были представлены истцом к оплате ответчику по утвержденным тарифам в порядке и сроки, установленные действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договором.

В связи с изложенным, отказ ответчика от оплаты медицинской помощи, оказанной истцом в спорный период, неправомерен.

Пункт 5 статьи 3 Закона об ОМС содержит понятие «страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение)», под которым подразумевается «исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации».

Из изложенного следует, что под страховое обеспечение подпадает медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам при наступлении страхового случая, без какого-либо ограничения объемами медицинской помощи, установленными для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 2 пункту 8 статьи 33 Закона об ОМС полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 2 статьи 34 Закона об ОМС).

Пунктом 1 статьи 38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Следует отметить, что пунктом 6 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами ОМС.

Согласно пункту 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № ЮЗОн (далее - Договор о финансовом обеспечении ОМС), предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Истец неоднократно уведомлял ответчика об увеличении численности застрахованных лиц, обратившихся в Медицинскую организацию для получения жизненно-важной медицинской помощи, с момента распределения Комиссией по разработке ТП ОМС РД объемов предоставления медицинской помощи на 2018 год.

Соответственно, ответчик имел возможность направить заявку на недостающие средства в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Положения части 6 статьи 39 Закона об ОМС отсылают к порядку оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (положениям VIII раздела Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС)) и применяются с учетом данного порядка.

Пунктом 110 Правил ОМС установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами ОМС.

Положениями пункта 123 Правил ОМС установлено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой при необходимости, исходя из соотношения оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями (потребности застрахованных лиц в медицинской помощи) с учетом их права выбора медицинской организации и врача (подпункты 4 и 8 пункта 123 Правил ОМС).

Потребность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, в получении жизненно-важной медицинской помощи в медицинской организации подтверждается реестрами счетов, представленных истцом к оплате ответчику в спорный период.

Согласно пункту 8 Приложения № 1 «Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Правил ОМС комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) на заседаниях по представленным секретарем Комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Из изложенного следует, что с предложением о корректировке установленных объемов оказания медицинской помощи могут обратиться в Комиссию как страховая медицинская организация, так и медицинская организация или территориальный фонд.

Положениями части I статьи 41 Закона об ОМС предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (далее Порядок контроля).

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона об ОМС, пунктом 7 Порядка контроля медико-экономический контроль проводится, в том числе, в целях установления соответствия сведений предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Пунктом 9 Порядка контроля установлено, что при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, в целях проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 10 Порядка контроля установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (по форме приложения 1 к Порядку проведения контроля) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС только результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку контроля).

Акты медико-экономического контроля/табличные формы актов медико-экономического контроля страховой медицинской организации не соответствуют форме, утвержденной в приложении № 1 Порядка контроля, а именно: в актах медико-экономического контроля/табличных формах актов медико-экономического контроля Ответчика отсутствует информация о сумме уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

Таким образом, у страховой медицинской организации в силу требований, предусмотренных частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС, отсутствуют правовые основания для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) приложения № 8 к порядку контроля.

Кроме того, в соответствии с положениями пункта 128 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию, отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации.

Поскольку, в нарушение требований порядка контроля, в актах медико-экономического контроля / табличных формах актов медико-экономического контроля ответчиком не указаны сведения о сумме уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи, то истец был лишен права доработать и представить ответчику, отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов в порядке и сроки, установленные положениями пункта 128 Правил ОМС, что неправомерно.

Положениями части 8 статьи 14 Закона об ОМС установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Заключенный между сторонами Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 01.04.2015 № 172 является договором возмездного оказания услуг и регулируется положениями главы 39 ГК РФ.

Оказанные им медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты предоставленных медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Доводы ответчика, изложенные в отзыве на исковое заявление, признаны судом необоснованными и не состоятельными и отклонены ввиду противоречия фактическим обстоятельствам дела, представленным в дело доказательствам и неправильным применением норм материального права.

Аналогичная позиция, подтверждается судебной практикой по делам: №А40-172356/2016-14-1483, №А70-5359/2017, №А40-78723/2017-56-643, №А40-118830/2017-3-1153, №А40-204859/2017-89-1393, №А40-204861/2017-3-1937, №А40-205226/2017-43-1826.

Как указано в определении Президиума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации №ВАС-14644/13 от 18.11.2013г., недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона №326-Ф3 является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Верховного суда Российской Федерации №307-ЭС 15-6069 от 17.06.2015г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Также, Верховный суд Российской Федерации в определениях от 08.09.2016г. по делу №303-ЭС16-10668 и от 23.05.2016г. по делу №301-ЭС16-3997 прямо указал, что: «Исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией».

Также, вынося определение №305-ЭС 16-12650 от 12.10.2016г. об отказе в передаче кассационной жалобы Верховный суд РФ прямо указал: «...превышение фактических объемов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате».

При изложенных обстоятельствах, суд признает требование истца о взыскании задолженности в размере 348 766 руб. 46 коп., обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Кроме того, истцом заявлено требование о взыскании с ответчика неустойки в размере 23 692 руб. 87 коп. за период с 21.03.2019 по 27.12.2019.

Положениями пункта 7.1 договора прямо установлено, что страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по Договору, в виде уплаты медицинской организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с п. 1 ст. 329, п. 1 ст. 330 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой (штраф, пеня), под которой признается определенная договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности, в случае просрочки исполнения.

Представленный истцом расчет неустойки судом проверен, признан составленным верно в соответствии с условиями Договора.

Оснований для снижения неустойки (ст. 333 ГК РФ) не имеется, поскольку соответствующего заявления со стороны ответчика не поступило (абзац 2 пункта 1 Постановления Пленума ВАС РФ от 22 декабря 2011 г. N 81).

Принимая во внимание, что факт ненадлежащего исполнения ответчиком своих обязательств по Договору подтвержден материалами дела, суд полагает, что с ответчика в пользу истца подлежит взысканию неустойка в размере 23 692 руб. 87 коп. за период с 21.03.2019 по 27.12.2019.

Требование истца о взыскании неустойки, начисленной на сумму задолженности в размере 348 766 руб. 46 коп., из расчета одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации с 28.12.2019 по день фактической оплаты долга, суд считает обоснованным и подлежащим удовлетворению, поскольку факт просрочки оплаты платежей установлен и подтвержден материалами дела.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Учитывая изложенные обстоятельства, суд, оценив все имеющиеся доказательства по делу в их совокупности и взаимосвязи, как того требуют положения, содержащиеся в части 2 статьи 71 АПК РФ и другие положения Кодекса, признает обоснованными исковые требования, заявленные ООО "ЭВЕРЕСТ", 398008, ЛИПЕЦКАЯ ОБЛАСТЬ, ГОРОД ЛИПЕЦК, ПЛОЩАДЬ ПЕТРА ВЕЛИКОГО, ДОМ 5, ОФИС 213, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 10.04.2012, ИНН: <***> к ООО ВТБ МС, 115432, МОСКВА ГОРОД, ПРОЕЗД ЮЖНОПОРТОВЫЙ 2-Й, ДОМ 27А, СТРОЕНИЕ 1, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.06.2017, ИНН: <***>.

Расходы по госпошлине полежат распределению в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

На основании статей 8, 9, 11, 12, 15, 307-310, 330, 333, 779, 781 руководствуясь статьями 41, 65, 66, 71, 75, 110, 112, 121-124, 162, 166-171, 176, 177, 180-182, 226-229 АПК РФ, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ООО ВТБ МС, 115432, МОСКВА ГОРОД, ПРОЕЗД ЮЖНОПОРТОВЫЙ 2-Й, ДОМ 27А, СТРОЕНИЕ 1, , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 22.06.2017, ИНН: <***> в пользу ООО "ЭВЕРЕСТ", 398008, ЛИПЕЦКАЯ ОБЛАСТЬ, ГОРОД ЛИПЕЦК, ПЛОЩАДЬ ПЕТРА ВЕЛИКОГО, ДОМ 5, ОФИС 213, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 10.04.2012, ИНН: <***> задолженность в размере 348 766 (триста сорок восемь тысяч семьсот шестьдесят шесть) руб. 46 коп., неустойку в размере 23 692 (двадцать три тысячи шестьсот девяносто два) руб. 87 коп., неустойку, начисленную на сумму задолженности в размере 348 766 (триста сорок восемь тысяч семьсот шестьдесят шесть) руб. 46 коп., из расчета одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации с 28.12.2019 по день фактической оплаты долга, расходы по оплате госпошлины в размере 10 449 (десять тысяч четыреста сорок девять) руб.

Решение подлежит немедленному исполнению.

Решение арбитражного суда первой инстанции по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия, а в случае составления мотивированного решения арбитражного суда - в течение пятнадцати дней со дня принятия решения в полном объеме.

Судья Э.Б. Ликшиков