Решение от 15 октября 2020 г. по делу № А40-43258/2020

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-43258/20-67-320
г. Москва
15 октября 2020 г.
Резолютивная часть решения оглашена 08 октября 2020 г.

Полный тест решения изготовлен 15 октября 2020 г.

Арбитражный суд в составе:

Судья В.Г. Джиоев (единолично)

при ведении протокола секретарём с/з ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании

дело по исковому заявлению Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (121170, Москва город, улица Кульнева, 3, стр. 1, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 08.07.2011, ИНН: <***>)

к 1) Акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (115184, Москва город, улица Ордынка М., 50, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 21.08.2002, ИНН: <***>)

2) Обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (115184, Москва город, улица Татарская Б., дом 13, строение 19, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: <***>)

3) Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-м" (117997, Москва город, улица Пятницкая, 12, стр2, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 04.02.2004, ИНН: <***>)

третье лицо: Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (610000 <...> ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 12.03.2003, ИНН: <***>)

о взыскании 18 685 656,45 руб.

при участии:

от истца: ФИО2 по дов. от 09.01.2020; диплом;

от АО "МАКС-М". ФИО3 по дов. от 01.01.2020, диплом.

от ООО "КАПИТАЛ МС": не явился, извещён.

от ООО "Ингосстрах-м": ФИО4 по дов. от 02.09.2020, диплом.

от ТФОМС КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ: не явился, извещён.

УСТАНОВИЛ:

Медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования "Нефросовет" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" о взыскании задолженности в размере 7 087 009,68 руб., к Обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" о взыскании задолженности в размере 6 342 031,08 руб., к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-м" о взыскании задолженности в размере 5 256 615,69 руб.

Истец заявленные требования поддержал в полном объеме.

Ответчики возражали против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в отзывах.

Исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению, на основании следующего.

Как усматривается из материалов дела, 01.01.2016г. между страховой медицинской организацией - Закрытое акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» в лице директора Филиала ЗАО «МАКС-М» в г. Кирове и Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования «Нефросовет» в лице главного врача Кировского филиала был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 62/ММ-2016, в соответствии с которым Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация -оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1).

В период май- декабрь 2019 года была оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС по Кировской области застрахованным, имеющим полис обязательного медицинского страхования АО «МАКС-М», в общей сумме 7 087 009,68 рублей.

29.12.2018г. между страховой медицинской организацией - Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в лице директора Филиала ООО Капитал МС в Кировской области ФИО5 и ФИО6 был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 61 (далее Договор), в соответствии с которым Нефросовет обязался оказывать необходимую медицинскую помощь пациентам (застрахованным у ООО Капитал МС лицам) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО Капитал МС - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1).

В период май 2019 года - декабрь 2019 года была оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС по Кировской области застрахованным, имеющим полис обязательного медицинского страхования ООО «Капитал МС», в общей сумме 6 342 031,08 рублей.

01.01.2013г. между страховой медицинской организацией - Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице директора Филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кирове и Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования «Нефросовет» в лице директора был заключен типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 3/МО, в соответствии с которым Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1).

В период май -декабрь 2019 года была оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС по Кировской области застрахованным, имеющим полис обязательного медицинского страхования ООО «СК «Ингосстрах-М», в общей сумме 5 256 615,69 рублей.

Действующее законодательство об ОМС, Договор, заключенный между Истцом и Ответчиками не предусматривает возможность оплаты медицинской помощи, оказанной Застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации (далее МО) решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее Комиссия), а у МО отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации (далее - СМО).

Согласно ч.5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 N 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ «Об ОМС») МО осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который является типовым (утвержден Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355 нн) (далее - Договор). Статьей 39 ФЗ «Об ОМС» установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для МО объемы предоставления медицинской ПОМОЩИ, обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий оказания и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решение Комиссии.

П.4.1. Договора, содержит условие об обязанности СМО производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи. И он полностью соответствует требованиям ч.б ст.39 ФЗ «Об ОМС» и п.п. 121,122,148 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108 н.

Стороны Договора его подписали, с условиями согласились, в том числе и с объемами, указанными в Приложении № 1 к Договору, которое является его неотъемлемой частью.

Таким образом. Договор считается заключенным и действительным, материалы дела не содержат доказательств того, что названный договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора, в одностороннем порядке изменен быть не может. Этот вывод также сделан Верховным Судом в Определении от 24.12.2019 г. № АПЛ 19-477.

Ч 10 ст. 36 ФЗ «Об ОМС» установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии.

Решения, принимаемые Комиссией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта РФ. Это сказано в п.20 Положения о деятельности Комиссии.

Из чего следует, что медицинская помощь, объемы которой не распределены МО и СМО Комиссией, в территориальную программу ОМС не входят, а следовательно в силу п.1 Договора, заключенного между Сторонами, к предмету договора не относятся и оплате Ответчиком в рамках данного договора не подлежат.

П.5.16.1. Договора обязывает МО при необходимости в течение 5 рабочих дней, следующего за отчетным, направлять в Комиссию заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Ответчики ежемесячно, предоставляет сведения в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кировской области (далее -ТФОМС) по каждой МО, в том числе, и по Истцу, согласно п. 151 Правил ОМС о сверхплановых объемах по оказанной медицинской помощи.

При несогласии МО с Решением Комиссии о распределении перераспределении объемов такое решение может быть обжаловано МО в суд. (9ААС в Постановлении по делу А40-171233/16 указал на то, хотя Комиссия и не имеет статуса юр лица - это не препятствует оспариванию ее решений.)

Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, истцом в материалы дела не представлено.

Таким образом, Истец не реализовал свое право на обжалование решений Комиссии, т.е. своим бездействием выразил согласие с утвержденными для него объемами медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

Участники не имеют право нарушать обязательные решения Комиссии.

Кроме того Истец предъявил Иск к ненадлежащему Ответчику - СМО, к полномочиям которой не относится установление для МО и корректировка объемов предоставления медицинской помощи., а так же у которой отсутствует в соответствии с ч.б ст.39 Закона «Об ОМС» и условий п.4.1. Договора право и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных Комиссией объемов.

В силу ч. 1 ст. 12 ФЗ «Об ОМС» страховщиком по ОМС является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страховании.

В соответствии с ч. 2 ст. 6, ст. 7 ФЗ «Об ОМС» финансовое обеспечение ОМС на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС, на территории г. Кирова — ТФОМС Кировской области.

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Федерального закона ФЗ «Об ОМС» оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств ОМС, предоставляемых СМО ТФОМС, которые являются целевыми.

Своих собственных средств для оплаты оказанной МО медицинской помощи СМО не имеет.

Согласно ч. 1 ст. 14 ФЗ «Об ОМС» СМО исполняют только отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом нравом производить оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией СМО не наделены.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется ТФОМС Кировской области на основании Договора о финансовом обеспечении ОМС, заключаемого между СМО и ТФОМС по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н в ред. от 16.02.2017.

Пункт 2.17. Договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность СМО обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для СМО согласно приложению № 2 к договору.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для СМО является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении СМО Договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены фин. санкции в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС).

В соответствии с Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее — Порядок), «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5, за которые п. 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

Таким образом, действующее законодательство РФ и Договор не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи.

В соответствии с ч. 11 ст. 36 ФЗ «Об ОМС» стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществлены Комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи, заявленной Истцом, поскольку средства бюджета ТФОМС Кировской области, предназначенные для оплаты медицинской помощи, оказанной МО - участниками ОМС, имеют конечный характер.

Доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем МО, участвующим в реализации территориальной программы ОМС, и не может быть ущемлен в пользу одной МО за счет других. Механизм распределения объемов финансового обеспечения предназначен для обеспечения равного доступа всех МО к возможности оплаты оказанной ими медицинской помощи за счет средств бюджета Фонда ОМС.

Согласно ч. 9 ст. 36 ФЗ «Об ОМС» для разработки проекта территориальной программы в субъекте Российской Федерации создается комиссия, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, , территориального фонда, СМО и МО, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Ч. 10 ст. 36 ФЗ «Об ОМС» установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой распределяются решением комиссии, между СМО и между МО исходя из количества, иола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к МО, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу положений ч. 13 ст. 36 ФЗ «Об ОМС» реализация территориальной программы осуществляется, в том числе, с учётом условий соглашения о реализации территориальной, программы государственных, гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы ОМС, заключенного в соответствии с ч. 6 ст. 81 Федерального № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с п.п. 1,4 Положения Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение в соответствии с Бюджетным кодексом РФ.

Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает Истец, заявляя требования об оплате мед. помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов помощи и финансового обеспечения, без учёта фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы ОМС, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

Истец в исковом заявлении не указал нормы нрава, согласно которым Комиссия либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно.

Иной подход означал бы ущемление нрав и законных интересов МО, участвующих в реализации ОМС, в пользу одной МО, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

П. 122 Правил ОМС на МО возложена обязанность представлять в СМО счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Решением Верховного Суда РФ от 24.09.2019 № АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 № АПЛ19-477, пункт 122 признан не противоречащим действующему законодательству в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Апелляционная коллегия Верховного Суда РФ в определении от 24.12.2019 № АПЛ 19-477 указала следующее: «Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между МО, включенной в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии но разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и СМО, участвующей в реализации территориальной программы, в установленном этим законом порядке (ч. 1 ст. 39 ФЗ «Об ОМС»).

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Законодательством об ОМС установлен порядок действий МО при превышении объема предоставления медицинской помощи.

В силу ч. 6 ст. 39 ФЗ «Об ОМС» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Согласно установленному Правилами ОМС порядку оплаты медицинской помощи по МО ежемесячно формирует и направляет в СМО заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы, а также счет на оплату медицинской помощи и реестр счета (пункт 141).

При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного СМО медико-экономического контроля МО вправе доработать и представить в СМО отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 раб. дней с даты получения акта от СМО, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного МО счета на оплату медицинской помощи (пункт 150).

В силу пункта 151 Правил ОМС МО и СМО ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за 2 месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными МО и СМО на соответствующий квартал решением Комиссии. В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных МО решением Комиссии на квартал, МО до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств».

Фактически в рассматриваемом деле Верховный Суд указал на то, каким образом должен соблюдаться баланс интересов субъектов и участников ОМС применительно к рассматриваемому вопросу.

СМО (Ответчик по делу) не может своим решением выделить или перераспределить МО дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Согласно пункту 5.16.1 Договора, МО обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Соблюдение же медицинской организацией установленного порядка позволяет обеспечить реализацию прав и законных интересов всех субъектов и участников ОМС.

В соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38 ФЗ «Об ОМС» на Ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Согласно ч. ч. 2, 3 ст. 40 ФЗ «Об ОМС» одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч. ч. 2, 3 ст. 40 ФЗ «Об ОМС» медико-экономический контроль (далее - МЭК) - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате МО реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату мед. помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты.

В соответствии с п. 4.3 Договора СМО обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в МО в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым с п. 2 ч. 3 ст. 39 ФЗ «Об ОМС» и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Медико-экономический контроль был осуществлен Ответчиком, что подтверждается Актами МЭК (далее - Акты)

Согласно указанным Актам Ответчиком установлено нарушение истцом условий Договора, а именно - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии (код дефекта «5.3.2.», установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи, являющегося приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 и приложением № 3 к Договору).

МО в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО согласно ч. 1 ст. 42 ФЗ «Об ОМС» вправе обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу п. 78 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, руководитель МО или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии МО с актом и мерами, применяемыми к МО, все экземпляры актов подписываются руководителем МО, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в СМО/территориальный фонд.

При несогласии МО с актом подписанный акт возвращается в СМО с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (п. 1 ст. 65 АПК РФ).

Стороной Истца не представлено доказательств того, что Истец воспользовался своим правом в обязательном досудебном порядке обжаловать результаты МЭК в течение установленного 15-дневного пресекательного срока в ФОМС Кировской области.

Таким образом, Истцом при подаче настоящего искового заявления не соблюдена административная процедура оспаривания акта МЭК, составленного Ответчиком по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Согласно п. 93 Порядка: «ТФОМС в течение 30 рабочих дней, с даты поступления претензии рассматривает поступившие от МО документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч.4 ст. 42 ФЗ «Об ОМС» оформляются решением фонда с представлением в соответствии с п. 61 Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Согласно п. 94 Порядка: «Решение фонда, признающее правоту МО, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате МО штрафа.

Согласно п. 95 Порядка: «При несогласии МО с решением фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке».

По смыслу указанной нормы результаты МЭК по спорным случаям могут быть отменены только ТФОМС на основании решения по результатам акта реэкспертизы.

Иного порядка обжалования актов медико-экономического контроля СМО действующим законодательством об ОМС не предусмотрено.

Таким образом, Истец не реализовал свое право на обжалование актов медико-экономического контроля, т.е. своим бездействием выразил согласие с позицией Ответчика.

Решение ТФОМС по результатам реэкснертизы, доказывающее правоту Истца, Ответчиком получено не было. Соответственно, основании для отмены решения СМО о неоплате медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии - отсутствовали.

В нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ, согласно которой каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений, иных оснований для оплаты спорной суммы Истец не предоставил.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу, что исковые требования не подлежат удовлетворению.

В силу положений ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами и никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, статьей 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья: В.Г. Джиоев