Решение от 5 августа 2020 г. по делу № А04-4292/2020

Арбитражный суд Амурской области

675023, г. Благовещенск, ул. Ленина, д. 163

тел. (4162) 59-59-00, факс (4162) 51-83-48

http://www.amuras.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №

А04-4292/2020
г. Благовещенск
05 августа 2020 года
В соответствии с ч. 2 ст. 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение изготовлено 05.08.2020. Резолютивная часть объявлена 30.07.2020.

Арбитражный суд Амурской области в составе судьи С.А. Антоновой,

при ведении протокола с использованием средств аудиозаписи помощником судьи Н.И. Ларионовой,

рассмотрев в открытом судебном заседании заявление Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Амурская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к
Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН <***>, ИНН <***>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора:

- акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>),

об оспаривании ненормативного правового акта,

При участии в заседании:

от истца: ФИО1 по доверенности от 31.01.2020, паспорт, диплом,

от ответчика: ФИО2 по доверенности от 22.07.2020 № 01-06-1318, диплом, паспорт; ФИО3 по доверенности от 02.06.2020 № 01-06-985, диплом, паспорт,

от третьего лица: ФИО4 по доверенности от 27.11.2019 № 425, паспорт, диплом,

установил:

В Арбитражный суд Амурской области обратилось Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Амурская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – заявитель, ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России, Медицинская академия) с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (далее - ответчик, ТФОМС Амурской области) о признании незаконным решения от 19.05.2020 о признании правоты страховой медицинской организации Амурский филиал АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в части обоснованности применения к медицинской организации ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России финансовых санкций в виде отклонения от оплаты случаев оказания медицинской помощи за период с 01.01.2019 по 31.12.2019. Просит признать подлежащими оплате за счет средств ОМС 554 случая оказания медицинской помощи, признанных дефектными ТФОМС Амурской области в актах повторного медико-экономического контроля №№ 1-35 от 15.05.2020.

К участию в деле в качестве третьего лица без самостоятельных требований привлечена страховая медицинская организация Амурский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - третье лицо, Страховая компания, СМО).

В предварительном судебном заседании представитель заявителя заявленные требования поддержал в полном объеме, со ссылкой на письмо Минздрава России от 23.07.2013 № 12-3/10/2-5338, указал, что дневной стационар как условие оказания медицинской помощи, не является новой работой (услугой), если ранее лицензиат оказывал медицинскую помощь в дневном стационаре соответствующего профиля в рамках амбулаторно-поликлинической или стационарной медицинской помощи, в связи с чем для продолжения оказания медицинской помощи того же профиля лицензия не подлежит переоформлению. Следовательно, оплата медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, в данном случае должна осуществляться на основании ранее выданной лицензии от 22.09.2011 № ФС-28-01-000491 и № ФС-28-01-000492.

Работа (услуга) по неотложной медицинской помощи введена для лицензирования деятельности медицинских организаций, которые в соответствии с ч. 7 ст. 33 Закона № 323-ФЗ создали в своей структуре подразделения для оказания первичной медико-санитарной помощи и в неотложной форме. В иных случаях оказания медицинской помощи в неотложной форме, по мнению истца, получение лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по неотложной медицинской помощи, не требуется.

В дополнениях пояснил, что Медицинской академией выполнены все требования нормативных актов и НПЛЦ "Семейный врач" вправе оказывать такую медицинскую помощь как амбулаторно, так и в условиях дневного стационара. При этом неотложная медицинская помощь это только форма оказания первичной медико-санитарной помощи.

Кроме того, на протяжении всего спорного периода и ответчик и третье лицо были согласны с тем, что Медицинская академия и его структурное подразделение имеют право на оказание первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара.

В судебном заседании 23.07.2020 заявитель ходатайствует об уточнении требований, просит признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области от 19.05.2020 № 01-04/1-895 о признании правоты страховой медицинской организации (Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») в части обоснованности применения к медицинской организации (ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России) финансовых санкций в виде отклонения от оплаты всех случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара и неотложной медицинской помощи за период с 1 февраля 2017 года по 31 декабря 2019 года на общую сумму 3 236 721 (три миллиона двести тридцать шесть тысяч семьсот двадцать один) рубль 95 копеек.

Признать подлежащими оплате за счет средств обязательного медицинского страхования все случаи оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара и неотложной медицинской помощи, признанные дефектными ТФОМС Амурской области в решении № 01-04/1-895 от 19 мая 2020 года и в актах повторного медико-экономического контроля №№ 1-35 от 15.05.2020, за период с 1 февраля 2017 года по 31 декабря 2019 года на общую сумму 3 236 721 (три миллиона двести тридцать шесть тысяч семьсот двадцать один) рубль 95 копеек.

Судом уточнение требований принято в порядке ст. 49 АПК РФ.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения судом заявленного требования. В отзыве пояснил, что Медицинская организация - ФГБОУ ВО «Амурская государственная медицинская академия министерства здравоохранения РФ» допустила нарушения, предусмотренные пунктом 5.5.1 Приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию - Включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации, а именно:

- дневной стационар;

- неотложная медицинская помощь.

По Актам повторного медико-экономического контроля за оказанную ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России медицинскую помощь в период с февраля 2017 по ноябрь 2019 сумма оплаченной нелицензированной медицинской помощи составила 3 236 721 (три миллиона двести тридцать шесть тысяч семьсот двадцать один) рубль 95 копеек, в том числе:

- февраль-декабрь 2017 года - 165 случаев на сумму 885 023,90 рублей;

- январь-декабрь 2018 года - 206 случаев на сумму 1 290 544,60 рублей;

- январь-ноябрь 2019 года - 158 случаев на сумму 1 061 153,45 рублей (Приложение № 2 Результаты проведения повторного медико-экономического контроля за 2017, 2018 и 2019 г.г.).

Согласно части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Приложением № 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи. Одним из таких оснований является включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации (пункт 5.5.1).

Таким образом, использование средств обязательного медицинского страхования медицинской организацией, полученных по договору на оказание и оплату медицинской помощи на виды медицинской помощи, по которым отсутствует лицензия (утрачено право на осуществление того или иного вида деятельности), является нецелевым использованием средств ОМС.

Положение о лицензировании медицинской деятельности содержит перечень работ и услуг по медицинской деятельности, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Данный перечень работ (услуг) по медицинской деятельности включает в себя работы (услуги) по неотложной медицинской помощи.

Требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования установлены приказом Минздрава России от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико- санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».

Согласно статьи 32 Закона № 323 медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

15.05.1 вне медицинской организации;

15.05.2 амбулаторно;

15.05.3 в дневном стационаре;

15.05.4 стационарно.

Отдельным условием оказания медицинской помощи определена медицинская помощь в условиях дневного стационара.

Таким образом, в рамках действующего законодательства РФ работы (услуги) по неотложной медицинской помощи, а также медицинской помощи в условиях дневного стационара отнесены к медицинской деятельности и подлежат лицензированию. А именно, подпункты 1, 2,3 и 5 пункта 2, подпункт 1 пункта 3 вышеназванных Требований, утвержденных Приказом Минздрава России от 11.03.2013 № 121н, содержат работы (услуги) по неотложной помощи и медицинской помощи в условиях дневного стационара.

Доводы о том, что лицензия от 08.12.2016 № ФС-28-01-000625 переоформлена на тех же условиях, что и лицензии 2011 года (лицензия от 22.09.2011 № ФС-28-01-000491 и лицензия от 22.09.2011 № ФС-28-01-000492) не имеют законных оснований, так как срок действия лицензии № ФС-28-01- 000491 истек 13 мая 2014 года, а срок лицензии № ФС-28-01-000492 - 28 мая 2015 года, т.е. срок действия всех лицензий по состоянию на 2016 год был окончен.

В нарушение части 9 статьи 18 Закона № 99 Заявитель во вновь полученной лицензии на осуществление медицинской деятельности от 08.12.2016 № ФС-28-01-000625 не указал такие виды деятельности как оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара и неотложная медицинская помощь.

Представитель третьего лица с заявленными требованиями не согласен, указал, что лицензия № ФС-28-01-000625 от 08.12.2016 не содержит разрешения на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара и неотложной медицинской помощи, в связи с чем страховой медицинской организацией были отклонены от оплаты по коду дефеката 5.5.1 (включение в реестр счетов по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующее лицензии медицинской организации) услуги по дневному стационару и неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях.

В ответ на довод истца о том, что для продолжения оказания медицинской помощи того же профиля лицензия, выданная в 2011 году, не подлежит переоформлению, представитель АО «СК «Созаз-Мед» указал, что лицензия, выданная истцу в 2011 году в настоящее время недействительна, поскольку 08.12.2016 истцу выдана новая лицензия, которой и следует руководствоваться при разрешении настоящего спора.

Учитывая, что нарушение было выявлено только в декабре 2019 года, а длилось с начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования от 01.01.2019 № ДГ-291/19/Р-28, страховой медицинской организацией был проведен повторный медико-экономический контроль за период с февраля 2017 года по декабрь 2019 года, в результате чего были отклонены от оплаты все услуги по дневному стационару и неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, оказанные медицинской организацией застрахованным гражданам в указанные период без наличия на то лицензии. При этом, условия оплаты, предусмотренные договором, не изменились.

Судом установлены следующие обстоятельства.

Как видно из Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Амурской области медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Амурской области от 24.01.2017 N 19 (ред. от 29.12.2017) (далее - Территориальная программа) Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Амурская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации включена в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы, в том числе Территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к Территориальной программе).

25.02.2020 ТФОМС Амурской области обратился с Претензией в Амурский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в котором указал на необоснованность оплаты медицинской помощи застрахованным, получающим медицинскую помощь в Медицинской академии, оказанную в условиях дневного стационара и неотложную помощь в амбулаторных условиях за период с 2017 по 2018 годы в размере 2 271 336 руб. 59 коп., что не соответствует видам деятельности, указанным в лицензии учреждения.

По условиям договора Страховой компании предписано возвратить указанную сумму в бюджет ТФОМС Амурской области.

Согласно Акту сверки расчетов № АМ001/20 от 21.02.2020 за период с 03 по 31 января 2020 года сумма 1 061 153 руб. 45 коп. была удержана у Медицинской академии за 2019 год.

26.02.2020 Страховая компания обратилась в ТФОМС Амурской области с запросом о разрешении провести повторный медико-экономический контроль медицинской организации в пределах срока исковой давности.

Письмом от 02.03.2020 ТФОМС Амурской области согласовал проведение повторного медико-экономического контроля реестров счетов, представленных Медицинской академией к оплате за период с февраля 2017 по декабрь 2018 года, мотивировав тем, что в соответствии с действующим законодательством сроки и периоды, подвергаемые контролю, в том числе повторному, могут варьироваться в зависимости от конкретных причин их проведения.

Письмом от 17.03.2020 № И-1253/р-28/20 Амурским филиалом АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", направленным в адрес Ректора Медицинской академии было сообщено, что во исполнение требований Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области был проведен повторный медикоэкономический контроль за период в период с февраля 2017 по ноябрь 2019, в результате которого были отклонены от оплаты по коду дефекта 5.5.1. (включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации) все услуги по дневному стационару и неотложной медицинской помощи в амбулаторнополиклинических условиях, оказанные медицинской организацией гражданам в указанный период. Сумма оплаченной нелицензированной медицинской помощи составила 3 236 721 (три миллиона двести тридцать шесть тысяч семьсот двадцать один) рубль 95 копеек.

19.03.2020 Страховая компания обратилась в ТФОМС Амурской области с просьбой о приостановке требований об удержании средств ОМС с медицинской организации в связи с обжалованием последней их решения.

14.04.2020 Медицинская академия обратилась в ТФОМС Амурской области с Претензией (исх. 597) о несогласии с результатами повторного медикоэкономического контроля медицинской помощи, проведенного страховой компанией и оформленного Актами № 0028 от 05.03.2020 и от 01.2020.

12.05.2020 ТФОМС Амурской области издан приказ № 98 от 12.05.2020 о проведении повторного медико-экономического контроля Медицинской академии.

19.05.2020 ТФОМС Амурской области по результатам рассмотрения Претензии вынес Решение № 01-04/1-895, в котором указал, что в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок), рассмотрел представленные медицинской организацией документы и организовал проведение повторного медико-экономического контроля медицинской помощи специалистами ТФОМС Амурской области.

СМО предоставлены необходимые для проведения повторного медикоэкономического контроля материалы, запрошенные письмом ТФОМС Амурской области от 08.05.2020 № 001-04/1-833.

Согласно приказу ТФОМС Амурской области от 12.05.2020 № 98 «О проведении повторного медико-экономического контроля, проведенного Амурским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России», по результатам проведения с 12.05.2020 по 15.05.2020 повторного медико-экономического контроля, отраженных в 35 Актах медико-экономического контроля № 0028 от 05.03.2020 и 01.2020 нарушений, допушенных СМО в организации и проведении медико-экономического контроле не выявлено. Экспертное заключение СМО и ТФОМС Амурской области совпало.

В ходе проверки установлено, что в нарушение пункта 46 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», части 1 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункта 11 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» средства ОМС в сумме 3 236 721 (три миллиона двести тридцать шесть тысяч семьсот двадцать один) рубль 95 копеек были получены ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России» на оказание медицинской помощи по нелицензированным видам деятельности (медицинской помощи в условиях дневного стационара и неотложной медицинской помощи в амбулаторных условиях).

На основании вышеизложенного, ТФОМС Амурской области принимает решение о признании правоты страховой медицинской организации Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по оспариваемому случаю оказания медицинской помощи ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России.

К Решению приложены Акты №№ 1-35 от 15.05.2020.

Заявитель, не согласившись с указанным Решением, обратился в суд с заявлением о признании его недействительным.

Исследовав в совокупности, в порядке ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательства по делу, заслушав пояснения сторон, третьего лица, суд приходит к следующим выводам.

В силу статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) ненормативный акт государственного органа или органа местного самоуправления, а в случаях, предусмотренных законом, также нормативный акт, не соответствующие закону или иным нормативным правовым актам и нарушающие гражданские права и охраняемые законом интересы гражданина или юридического лица, могут быть признаны судом недействительными.

В соответствии с ч. 2 ст. 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражному суду подведомственны дела об оспаривании затрагивающих права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, наделенных федеральным законом отдельными государственными или иными публичными полномочиями, должностных лиц.

Оспариваемое Решение ТФОМС Амурской области возлагает на заявителя обязанность несения финансовых расходов, что влияет на его экономическую деятельность.

Согласно части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с положениями главы 24 АПК РФ предметом доказывания по настоящему делу является совокупность следующих обстоятельств: соответствие (несоответствие) полностью или в части оспариваемого Решения закону или иному нормативному правовому акту, наличие полномочий на принятие оспариваемого акта, а также наличие (отсутствие) факта нарушения им прав и законных интересов заявителя.

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Проверяя доводы лиц, участвующих в деле, о соответствии оспариваемого Решения закону или иному нормативному правовому акту, а также наличие факта нарушения им прав и законных интересов заявителя суд исходит из следующего.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно статье 2 Закона об ОМС законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Статья 3 Закона об ОМС дает определение основных понятий, в частности:

обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования отнесено к статьей 6 Закона об ОМС к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации (ст. 13).

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (ст. 14).

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ст. 15).

ФГБОУ ВО Амурская ГМА, учреждена Минздравом России. Согласно Уставу, утвержденному приказом Минздрава России от 06.06.2016 № 344 (новая редакция) Академия является юридическим лицом - бюджетным учреждением (некоммерческой организацией), самостоятельна в формировании своей структуры.

Деятельность структурных подразделений регламентируется положениями, принимаемыми Ученым советом и утверждаемыми Ректором.

Одним из видов деятельности Академии является медицинская деятельность в части оказания населению специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в объемах, устанавливаемых Министерством (п.п. 5 п. 2.3), а также медицинская деятельность в части оказания первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (п.п. 10 п. 2.4). При этом в рамках медицинской деятельности на базе структурных клинических подразделений Академии осуществляется и практическая подготовка лиц, получающих высшее медицинское образование и дополнительное профессиональное образование, научные исследования.

Медицинская академия имеет два структурных подразделения: Кардиохирургический центр (расположен по месту оказания медицинских услуг <...> и Научно-практический лечебный центр "Семейный врач" (<...>, литер А).

Согласно пояснениям Заявителя помощь в условиях дневного стационара и неотложная помощь оказывалась им в НПЛЦ "Семейный врач".

Положение о НПЛЦ "Семейный врач" принято Ученым советом и утверждено Ректором Медицинской академии 04.09.2012. Медицинская деятельность центра осуществляется на основе лицензии (п. 4.2).

В соответствии со статьей 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 N 54950) содержит Приложение 8 с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Одним из таких оснований является включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации (пункт 5.5.1).

Лицензирование в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон о лицензировании).

Согласно пункту 46 части 1 статьи 12 Закона N 99-ФЗ медицинская деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой медицинскими и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), подлежит лицензированию.

Статья 3 определяет, что лицензируемый вид деятельности - вид деятельности, на осуществление которого на территории Российской Федерации и на иных территориях, над которыми Российская Федерация осуществляет юрисдикцию в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормами международного права, требуется получение лицензии в соответствии с настоящим Федеральным законом, в соответствии с федеральными законами, указанными в части 3 статьи 1 настоящего Федерального закона и регулирующими отношения в соответствующих сферах деятельности; лицензионные требования - совокупность требований, которые установлены положениями о лицензировании конкретных видов деятельности, основаны на соответствующих требованиях законодательства Российской Федерации и направлены на обеспечение достижения целей лицензирования.

Лицензия - специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, в случае, если в заявлении о предоставлении лицензии указывалось на необходимость выдачи такого документа в форме электронного документа;

место осуществления отдельного вида деятельности, подлежащего лицензированию (далее - место осуществления лицензируемого вида деятельности), - объект (помещение, здание, сооружение, иной объект), который предназначен для осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) используется при его осуществлении, соответствует лицензионным требованиям, принадлежит соискателю лицензии или лицензиату на праве собственности либо ином законном основании, имеет почтовый адрес или другие позволяющие идентифицировать объект данные. Место осуществления лицензируемого вида деятельности может совпадать с местом нахождения соискателя лицензии или лицензиата.

В силу части 1 статьи 9 Закона о лицензировании лицензия предоставляется на каждый вид деятельности, указанный в части 1 статьи 12 настоящего Закона, в том числе на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (п.46).

Как видно из материалов дела Заявителю Территориальным органом Росздравнадзора по Амурской области ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России выдана лицензия № ФС-28-01-000625 от 08.12.2016 на осуществление медицинской деятельности на виды работ (услуг) согласно приложениям.

В приложении 1 указано место осуществления работ (услуг), выполняемых в составе лицензируемого вида деятельности, в том числе - <...>, лит. А (НПЛЦ "Семейный врач"):

при осуществлении доврачебной медицинской помощи акушерскому делу, лабораторной диагностике, медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым), медицинскому массажу, рентгенологии сестринскому делу, физиотерапии, функциональной диагностике.

При осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе: а) при осуществлении первичной медико-санитарной помощи по: гастроэнтерологии, кардиологии, контролю качества медицинской помощи, клинической лабораторной диагностике, неврологии, общей врачебной практике (семейной медицине), оториноларингологии, офтальмологии, психотерапии, пульмонологии, рентгенологии, стоматологии, терапии, травматологии и ортопедии, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии. ультразвуковой диагностике, экспертизе временной нетрудоспособности, эндокринологии, в} при осуществлении специализированной медицинской помощи по: акушерству и гинекологии, дерматовенерологии, медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), онкологии, профпатологии, психиатрии, сердечно-сосудистой хирургии, стоматологии, физиотерапии, экспертизе на право владения оружием, экспертизе профпригодности.

При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам профилактическим.

Заявитель утверждает, что в нормативных актах условия оказания первичной медико-санитарной, специализированной помощи не регламентированы, виды медицинской деятельности не классифицированы в зависимости от условий их оказания. При этом работы (услуги) при оказании первичной медико-санитарной помощи могут оказываться в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Ответчик и третье лицо настаивают, что в рамках действующего законодательства РФ работы (услуги) по неотложной медицинской помощи, а также медицинской помощи в условиях дневного стационара отнесены к медицинской деятельности и подлежат отдельному лицензированию.

Исследуя нормы законодательства по иерархии в системе нормативно-правовых актов суд установил.

Статьей 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 (далее - Положение о лицензировании), медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Приложением к Положению о лицензировании установлен Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, который включает в себя работы (услуги) по направлениям деятельности, например, акушерству и гинекологии и, в том числе неотложной медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 № 121н утверждены Требования к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико- санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».

Требования установлены в зависимости от условий оказания медицинской помощи и применяются в целях лицензирования медицинской деятельности.

Организация и выполнение работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях осуществляется, в частности в соответствии с положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи и порядками оказания медицинской помощи, утвержденными федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (далее - уполномоченный федеральный орган исполнительной власти) в соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ) (п.п.1).

Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению утверждено Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н (Зарегистрировано в Минюсте России 27.06.2012 N 24726). Согласно пунктам 6-9 Приказа первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается:

1) амбулаторно,

2) в условиях дневного стационара,

В целях повышения эффективности оказания первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций может организовываться отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи, осуществляющее свою деятельность в соответствии с приложением N 5 к настоящему Положению (Правила организации деятельности отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи поликлиники (врачебной амбулатории, центра общей врачебной практики (семейной медицины)). Согласно данным Правилам отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи является структурным подразделением поликлиники (врачебной амбулатории, центра общей врачебной практики (семейной медицины)) и организуется для оказания медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи (далее - неотложные состояния).

Оказание неотложной медицинской помощи лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний, может осуществляться в амбулаторных условиях или на дому при вызове медицинского работника.

Неотложная медицинская помощь может оказываться в качестве первичной доврачебной медико-санитарной помощи фельдшерами, а также в качестве первичной врачебной медико-санитарной помощи врачами-специалистами.

Разделом II Территориальной программы установлен Перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно.

Так в рамках Территориальной программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются следующие виды медицинской помощи:

- первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;

- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

- паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями.

2.1.1. Первичная медико-санитарная помощь.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной формах.

Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

плановая - медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Исходя из совокупного анализа приведенных актов, суд приходит к выводу, что организация дневного стационара и неотложная медицинская помощь являются самостоятельными формами медицинской помощи, для организации которых необходимо создавать специальные условия, в том числе выделять отдельные оборудованные помещения.

Условия оказания медицинской помощи в таких помещениях должны контролироваться государством и одной из форм такого контроля является лицензирование.

Лицензия ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России не содержит в составе лицензируемых видов деятельности такие формы оказания медицинской помощи, следовательно вывод Ответчика и Третьего лица об осуществлении Заявителем видов медицинской деятельности, отсутствующих в лицензии, является обоснованным.

Рассматривая правомочия ответчика, суд установил следующее.

В соответствии с положениями Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" контроль в сфере охраны здоровья включает в себя, в том числе, контроль качества и безопасности медицинской деятельности, который осуществляется путем соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации; соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и др. (Статья 87).

Согласно положениям статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии со статьей 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Согласно приказу ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 N 54950), настоящий Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 9 определено, что Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона об ОМС - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" результаты медико-экономического контроля, оформленные актом, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

Порядок осуществления территориальным фондом контроля за деятельностью страховых медицинских организаций установлен разделом VI. Порядка.

Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

На основании части 1 статьи 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются санкции, применяемые к медицинским организациям, в том числе неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии по форме, согласно приложению 7 к настоящему Порядку.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

При этом в № ДГ-291/19/р-28 от 01.01.2019 определено, что Территориальный ФОМС вправе принять Решение, признающее правоту медицинской организации, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 61 настоящего Порядка, что является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее тридцати рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Медицинская академия, ТФОМС Амурской области, Страховая компания взаимодействуют между собой на основе договорных обязательств, что соответствует требованиям вышеприведенных нормативных актов.

Между ТФОМС Амурской области и Страховой компанией 30.03.2015 заключен договор № 63 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

По условиям договора Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Страховая медицинская организация обязуется, в частности:

- направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), созданной в Амурской области, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- предоставлять отчет об использовании целевых средств одновременно с обращением за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса Территориального фонда;

- заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 N 19614) (далее - Порядок организации контроля), и представлять в Территориальный фонд отчет о результатах контроля;

Страховая медицинская организация вправе:

- принимать участие в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в Комиссии, созданной в Амурской области;

- участвовать в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы);

Территориальный фонд обязуется:

- составлять со страховой медицинской организацией акты сверки численности застрахованных лиц и акты сверки расчетов на первое число каждого месяца в срок до 3 числа каждого месяца;

- осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в Территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Срок действия настоящего договора с "30" июня 2015 г. по 31.12.2015. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году.

Как пояснено представителями, договор сохраняет свое действие до настоящего времени.

Между Амурским филиалом АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и Медицинской академией в период 2015-2019 годов действовали договоры № 13 от 30.06.2015 и № ДГ-291/19/р-28 от 01.01.2019 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предметом которых является обязанность Медицинской академии оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и обязательство Страховой компании оплатить медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

По условиям договоров Страховая медицинская организация вправе:

- получать от Организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;

- при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона;

- предъявлять претензии и (или) иски к Организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

Страховая медицинская организация обязуется:.

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно;

Медицинская организация обязуется:

- бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора;

- проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между Сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования и направлять подписанный (в том числе и с разногласиями) акт в страховую медицинскую организации в течение 5 рабочих дней после получения данного акта от страховой медицинской организации;

- представить страховой медицинской организации в срок не позднее 1 рабочего дня после дня заключения настоящего договора сведения, подтверждающие право Организации на осуществление медицинской деятельности, заверенные в установленном порядке, перечень видов медицинской помощи, предоставляемых в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, сведения об условиях предоставления медицинской помощи застрахованным лицам и режиме работы Организации, показатели доступности и качества медицинской помощи, установленные для Организации, и другие документы, необходимые для выполнения настоящего договора.

Ответственность определена сторонами в соответствии с действующим законодательством.

Приложением к договорам сторонами определялись объемы медицинской помощи по территориальной программе, в которые включены: посещения по неотложной медицинской помощи, дневные стационары.

Согласно разделу 4 договора № 13 от 30.06.2015 настоящий договор вступает в силу с 30 июня 2015 года и действует по 31 декабря 2015 года.

Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Страховая медицинская организация и Организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего договора.

Настоящий договор может быть расторгнут по соглашению сторон, совершенному в письменной форме.

При расторжении настоящего договора стороны производят окончательный расчет в течение десяти дней после прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт, копия которого в течение одного дня направляется страховой медицинской организацией в территориальный фонд.

Как следует из материалов дела действие договора № 13 от 30.06.2015 прекращено по инициативе страховой компании 31.12.2018 (уведомление о прекращении действия договора от 31.10.2018 № И-3852/р.28/18).

Обязательство прекращается полностью или частично по основаниям, предусмотренным Гражданским кодексом Российской Федерации (далее - ГК РФ), другими законами, иными правовыми актами или договором (пункт 1 статьи 407 ГК РФ). Перечень оснований прекращения обязательств не является закрытым, поэтому стороны могут в своем соглашении предусмотреть не упомянутое в законе или ином правовом акте основание прекращения обязательства и прекратить как договорное, так и внедоговорное обязательство, а также определить последствия его прекращения, если иное не установлено законом или не вытекает из существа обязательства (пункт 3 статьи 407 ГК РФ).

Стороны последствия прекращения договора № 13 от 30.06.2015 не оговаривали, произвели окончательный расчет, следовательно, Страховая компания не вправе требовать от ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России совершения действий, определенных данным договором, а также применять договорные санкции.

Вместе с тем, удерживая у Медицинской академии сумму 1 061 153 руб. 45 коп. за 2019 год, Страховая компания действовала в рамках своих полномочий и в рамках договора № ДГ-291/19/р-28 от 01.01.2019 (Акт сверки расчетов № АМ001/20 от 21.02.2020 за период с 03 по 31 января 2020 года).

Территориальный фонд, осуществляя полномочия контролирующего органа в отношении страховой организации, а также в отношении медицинской организации принял Решение, признающее правоту страховой компании по оспариваемому случаю оказания медицинской помощи ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России в сумме 3 236 721 (три миллиона двести тридцать шесть тысяч семьсот двадцать один) рубль 95 копеек, предварительно одобрив проведение медико-экономического контроля в пределах срока исковой давности, что привело к возложению неправомерных экономических обязанностей на медицинскую организацию.

В связи с изложенным требования Заявителя признаются частично обоснованными, а именно в части подтверждения правоты страховой компании по суммам:

- февраль-декабрь 2017 года - 165 случаев на сумму 885 023,90 рублей;

- январь-декабрь 2018 года - 206 случаев на сумму 1 290 544,60 рублей;

всего 2 175 568 (два миллиона сто семьдесят пять тысяч пятьсот шестьдесят восемь) рублей 50 копеек.

Требование Заявителя признать подлежащими оплате за счет средств обязательного медицинского страхования все случаи оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара и неотложной медицинской помощи, признанные дефектными ТФОМС Амурской области в решении № 01-04/1-895 от 19 мая 2020 года и в актах повторного медико-экономического контроля №№ 1-35 от 15.05.2020, за период с 1 февраля 2017 года по 31 декабря 2019 года на общую сумму 3 236 721 (три миллиона двести тридцать шесть тысяч семьсот двадцать один) рубль 95 копеек., суд расценивает как способ восстановления права, который в данном случае не может быть применен в связи с построением сторонами взаимоотношений, в том числе на основе договорных обязательств.

Суд также считает необходимым обратить внимание лиц, участвующих в деле, что уменьшение средств финансирования за счет ОМС может сказаться на доступности медицинской помощи в условиях угрозы распространения заболеваний, вызванных новой короновирусной инфекцией, тем более, как пояснил Заявитель, удержание средств произошло в ущерб деятельности Кардиохирургического центра.

Вместе с тем, согласно Информационному документу Европейского Суда по правам человека SG/Inf (2020)11 от 07.04.2020 "Соблюдение принципов демократии, верховенства права и человека в условиях эпидемиологического кризиса COVID-19" правительства, пытаясь защитить свое население от угрозы COVID-19, сталкиваются с колоссальными проблемами. Очевидно также то, что поддержание нормального функционирования общества не представляется возможным, особенно в условиях социальной изоляции, представляющей собой основную защитную меру по борьбе с вирусом. Основная социальная, политическая и правовая проблема, с которой сталкиваются государства- члены, заключается в их способности эффективно реагировать на этот кризис, не допуская при этом того, чтобы принимаемые ими меры поставили под угрозу основополагающие ценности Европы, такие как демократия, верховенство права и права человека, в сохранении которых в долгосрочной перспективе мы искренне заинтересованы.

Во время чрезвычайной ситуации правительства могут получить общее полномочие принимать нормативные правовые акты, имеющие силу закона. Это является приемлемым при условии ограниченности срока действия этих общих полномочий. Основная цель режима чрезвычайной ситуации (или аналогичного режима) заключается в том, чтобы сдержать разрастание кризиса и как можно быстрее вернуться к нормальной жизни.

Так, в соответствии Постановлением Правительства РФ от 03.04.2020 N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" оказание первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в экстренной форме при острых респираторных вирусных заболеваниях, гриппе, пневмонии, новой коронавирусной инфекции, а также медицинской помощи пациентам, нуждающимся в респираторной экстракорпоральной мембранной оксигенации, осуществляется с учетом потребностей застрахованных лиц;

приостанавливается проведение страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, за исключением медико-экономических экспертиз медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, а также медико-экономических экспертиз по обращениям застрахованных лиц. Медицинские организации вправе принять решение о предоставлении медицинской документации, необходимой для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в страховую медицинскую организацию;

приостанавливается проведение территориальными фондами обязательного медицинского страхования в плановой форме контроля за деятельностью страховых медицинских организаций;

территориальные программы обязательного медицинского страхования реализуются с учетом особенностей, указанных в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта, без внесения соответствующих изменений в территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Контролирующие действия были проведены ответчиком и третьим лицом частично в период действия приведенного постановления Правительства и в период действия на территории Амурской области Распоряжения Губернатора Амурской области от 27.01.2020 N 10-р "О введении режима повышенной готовности", которым в связи с продолжающимся глобальным распространением, угрозой завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019) на территории Российской Федерации и Амурской области, в соответствии с Федеральными законами от 21 декабря 1994 г. N 68-ФЗ "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера", от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" с 8.00 27 января 2020 года введен режим повышенной готовности.

В этой связи стоит вспомнить, что наличие медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь за счет средств ОМС, их доступность для пациентов в условиях текущей пандемии COVID-19 важны как никогда. Удержание объемов финансирования по ОМС приведет, в конечном итоге к нарушению прав людей на обеспечение равной доступности медицинской помощи прав граждан.

Суд, с учетом сложности нормативного регулирования лицензирования, изменения его правил, приходит к выводу, что Медицинская академия добросовестно заблуждалась в отношении лицензированных ею видов деятельности, продолжая оказывать услуги в соответствии с предыдущей лицензией.

При этом ни ТФОМС Амурской области, ни Страховая компания не указывали на наличие данного пробела.

Условия оказания таких услуг в НПЛЦ "Семейный врач" (наличие оборудованного дневного стационара, оказание неотложной помощи), а также место их оказания, которое также было лицензировано - не изменились. Объемы медицинской помощи по территориальной программе по неотложной медицинской помощи, дневные стационары с действия предыдущей лицензии не уменьшались, а напротив увеличивались.

Подавая заявку на вступление в Территориальную программу, Медицинская академия каждый год представляла заверенную копию лицензии, а также указывала на виды и формы услуг, в том числе в форме неотложной помощи и в дневном стационаре, которые ей планируется оказывать. Ежемесячно Заявитель и третье лицо подписывали Акты сверок, подтверждающие объем оказанных медицинских услуг.

Из представленных актов сверок следует, что претензий по качеству оказанных медицинских услуг застрахованными лицами не предъявлялось. Медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи не производились. То есть Заявителем оказаны услуги надлежащего качества.

Руководствуясь статьями 110, 167, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

заявление Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Амурская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН <***>, ИНН <***>) удовлетворить в части.

Признать недействительным, как не соответствующим Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказу ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 N 54950), Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Амурской области медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Амурской области от 24.01.2017 N 19 (ред. от 29.12.2017), решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) от 19.05.2020 № 01-04/1-895 в части признания правоты страховой медицинской организации (Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») (ОГРН <***>, ИНН <***>) в части обоснованности применения к медицинской организации (ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России) финансовых санкций в виде отклонения от оплаты всех случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара и неотложной медицинской помощи за период с 1 февраля 2017 года по 31 декабря 2018 года на общую сумму 2 175 568 (два миллиона сто семьдесят пять тысяч пятьсот шестьдесят восемь) рублей 50 копеек.

В остальной части отказать.

Взыскать с Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Амурская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН <***>, ИНН <***>) расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб.

Решение подлежит немедленному исполнению.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Шестой Арбитражный апелляционный суд (г. Хабаровск) через Арбитражный суд Амурской области.


Судья С.А. Антонова