Решение от 7 февраля 2020 г. по делу № А82-10817/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-10817/2019
г. Ярославль
07 февраля 2020 года
Резолютивная часть решения оглашена 15 января 2020 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Коробовой Н.Н.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Князевой Н.В., помощником судьи Никифоровой С.С.,

рассмотрев в судебном заседании заявление Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 06.03.2019 № 592,

и обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" (ИНН <***>, ОГРН <***>) о признании незаконными действий в части наложения штрафных санкций в сумме 79 296.59руб. по акту медико-экономической экспертизы страхового случая от 11.04.2018 № 1538.1

при участии:

от заявителя – ФИО2 по доверенности от 05.06.2019,

от ТФОМС – ФИО3 по доверенности от 09.01.2020,

от ООО «СМК «Ресо-Мед» - ФИО4 по доверенности от 19.04.2019,

установил:

Государственное учреждение здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница (далее – Ярославская ЦРБ, Больница, Медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее – ТФОМС, Территориальный фонд), обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (далее – Страховая компания, Страховая организация) о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 06.03.2019 № 592, вынесенного по результатам рассмотрения претензии на акт Страховой компании.

В соответствии с уточненным заявлением от 17.07.2019, заявитель предъявил самостоятельное требование к Страховой компании о взыскании денежных средств в сумме 70 463.90руб. – стоимости расходов по признанному не подлежащим оплате страховому случаю, после чего изменил имущественное требование к Страховой организации на неимущественное и просил признать незаконными действия ответчика в части наложения штрафных санкций по акту медико-экономической экспертизы страхового случая.

Уточненные требования приняты судом к рассмотрению.

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал требования о признании незаконным решения ТФОМС ЯО от 06.03.2019 № 592 и о признании незаконными действий ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» в части наложения штрафных санкций по акту медико-экономической экспертизы страхового случая (далее Акт МЭЭ) от 11.04.2018 № 1538.1, а именно: денежной суммы в размере 70 463,90 руб., суммы штрафа в размере 8832,69 руб.

Также заявитель пояснил, что по результатам внутреннего аудита Больница установила факт оплаты спорного страхового случая в размере 70 463,90 руб. в общей сумме произведенного финансирования, в то же время акт Страховой компании № 1538.1 от 11.04.2018г. и решение ТФОМС № 592 от 06.03.2019 являются действующими, то есть могут быть реализованы в последующем в пределах срока исковой давности.

ТФОМС и Страховая компания требования Ярославской ЦРБ не признали, указав на то, что основанием для отказа в оплате страхового случая и наложения штрафа является несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а рассмотрение Фондом спорного страхового случая было признано невозможным по причине непредставления всех требуемых материалов для проведения повторной медико-экономической экспертизы.

Проверив доводы представителей сторон и оценив имеющиеся в деле доказательства, суд признал дело в части требований к Страховой компании не подлежащим рассмотрению по существу, а решение ТФОМС – подлежащим признанию недействительным.

При этом суд признал, что для рассмотрения по существу заявления Медицинской организации не имеет правового значения (не)приведение решения Фонда в исполнение.

По результатам рассмотрения дела суд установил, что Ярославская ЦРБ в представленном в Страховую компанию реестре счетов на оплату медицинской помощи при указании кода заболевания одного из застрахованных лиц допустила техническую ошибку в указании одной цифры, характеризующей локализацию имевшей место травмы. Первичная медицинская документация под сомнение в части имевшей место травмы и проведенного лечения под сомнение не поставлена, нарушений в части объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при проведении медико-экономической экспертизы страхового случая не выявлено. Ошибка в указании части кода диагноза к завышению или необоснованному предъявлению к оплате оказанной медицинской помощи не привела.

Согласно положений статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 1, 37, 39, частей 2 и 9 статьи 40, стать 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, к действиям органов государственной власти, их должностных лиц по смыслу главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относится властное волеизъявление названных органов и лиц, которое не облечено в форму решения, но повлекло нарушение прав и свобод граждан и организаций или создало препятствия к их осуществлению.

Страховая компания в рассматриваемом случае не совершала каких-либо иных действий, кроме составления акта медико-экономической экспертизы страхового случая, как сам акт, так и действия по его составлению не отвечают установленным критериям оспариваемых ненормативных актов, действий (бездействия).

Непосредственное оспаривание таких актов в судебном порядке действующим законодательством не предусмотрено. В соответствии с положениями статьи 42 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд, а при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда - она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

С учетом изложенного, поскольку акт медико-экономической экспертизы и действия по его принятию не являются ненормативными актами, действиями по смыслу статьей 29, 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, которые могут быть оспорены в арбитражном суде, суд пришел к выводу о наличии оснований для прекращении производства по делу в отношении указанного требования.

Решение территориального ФОМС, которым акт медико-экономической экспертизы страхового случая оставлен без изменения, признано судом недействительным как не соответствующие законодательству о медицинском страховании и общим принципам применения мер ответственности.

На основании имеющихся в деле доказательств судом установлено, что медицинскому учреждению отказано в выделении средств ОМС на оплату лечения застрахованного лица в сумме 70 463.90руб. с наложением штрафа в сумме 8 832.69руб. по формальным основаниям, не имеющим отношения к объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи, при фактическом отказе ТФОМС рассмотреть по существу претензию Ярославской ЦРБ.

Статья 3 Закона N 326-ФЗ определяет обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями, а также к сторонам таких договоров изложены в статье 39 Закона N 326-ФЗ.

Так, частью 6 указанной статьи установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2) результаты которых оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9).

Согласно части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Указанные формы установлены в приложениях № 1 - 6 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования (пункт 9 Порядка N 230).

Согласно пункту 10 Порядка N 230 выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) ( приложение 8).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (пункт 21 Порядка N 230).

В пункте 33 Порядка N 230 определено, что плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 19 Порядка N 230 по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы ( приложение 3 к Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации.

В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.

В составленном Страховой компанией акте МЭЭ конкретно не указаны нарушенные медицинской организацией положения договора, закона, нормативного акта.

Код дефекта 4.6 установлен приложением 8 Порядка N 230 и заключается в несоответствии данных первичной медицинской документации данным реестра счетов;

В части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ указано, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункт 66 Порядка № 230, результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пунктом 67 Порядка определено что неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 настоящего раздела в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии) по пункту 58 и по пункту 74 (при наличии) настоящего Порядка.

К дефектам медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи, отнесены, в том числе, дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Статьей 42 Закона N 326-ФЗ установлен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно пункту 73 Порядка N 230 в соответствии со статьей Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями.

Согласно пунктам 74, 75 Порядка N 230 территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Решение территориального фонда ОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка).

По смыслу приведенных норм права основанием для снижения объема оплаты оказанной медицинской помощи медицинской организации является акт медико-экономической экспертизы, которым установлено неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, законность и обоснованность которого подтверждены при проведении повторного медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В силу заключенного Страховой медицинской организацией и Ярославской ЦРБ договора № 25 от 01.01.2016, учреждение здравоохранения обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5.6 Договора закреплена обязанность Больницы представлять Страховой организации реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно пункту 4.1 Договора, Страховая организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС путем перечисления средств ОМС на расчетный счет заявителя на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

Материалами дела подтверждается представление в страховую медицинскую организацию реестра пациентов, находившихся на лечении в Больнице в январе-феврале 2018г., в котором содержаться индивидуальные сведения пациентов, период и количество дней пребывания в лечебном учреждении, код диагноза и сумма, подлежащая оплате.

Одним из таких лиц являлся гражданин У-в Н.Н., находившийся в лечебном учреждении в период с 13.12.2017 по 30.01.18 с постановкой диагноза Т34.5 – отморожение с тканевым некрозом области запястья и кисти, в связи с чем к оплате предъявлено 70 463.9руб.

Согласно акту МЭЭ от 11.04.2018г. при экспертизе указанного в реестре страхового случая было установлено, что указанный в реестре и пункте 9 статистической карты выбывшего из стационара диагноз (его код) не соответствует данным истории болезни, указанном на титульном листе истории болезни, выписном эпикризе, статистической карте выбывшего из стационара, в которых указано на отморожение стоп 2 степени, гангрену пальцев стопы.

Согласно медицинской карте стационарного больного, пациент доставлен в стационар по экстренным показаниям с диагнозом поверхностное отморожение области лодыжки и ступни, при госпитализации диагностировано отморожение стоп, в период нахождения в стационаре проводилось консервативное лечение, 11.01.2018 – выполнена ампутация пальцев стоп.

Указанное расхождение сведений о диагнозе пациента квалифицировано как дефект, имеющий код 4.6. Кроме того, в акте указано на наличие дефекта, имеющего код 4.2: отсутствует обоснование диагноза с подписью заведующего отделением, план лечения и обследования не подписан лечащим врачом, в период с 29.12.2017 по 12.01.2018 не осмотрен заведующим отделения, в выписном эпикризе не указаны доза и кратность приёма лекарственных препаратов, применяемых в стационаре.

Содержащийся в Акте вывод сформулирован как «несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов»; не подлежит оплате 70 463.90руб., штраф 8 832.69руб.

Акт подписан специалистом-экспертом ФИО5, руководителем СМО ФИО6 В акте указано на несогласие руководителя медицинской организации с его содержанием.

Согласно предписанию № 1538 ПЭ от 11.04.2018 об уплате штрафа по результатам проведённого контроля объёмов, сроков и качества оказанной и оплаченной медицинской помощи, подлежит уплате штраф в сумме 8 832.69руб. в связи с выявлением нарушения с кодом дефекта 4.6.

Каким образом произведен расчет указанного в акте и предписании штрафа представители ответчиков в судебном заседании не пояснили.

При этом стороны признали что лицо, подписавшее Акт МСС и предписание, руководителем Больницы не является. Кому именно вручены данный акт и предписание при рассмотрении дела также не установлено, должность представителя Медицинской организации не указана, расшифровка подписи – не читается.

08.08.2018г. Ярославская ЦРБ направила в ТФОМС претензию, в которой указало на несогласие с актом МЭЭ с обоснование причин. В претензии содержатся подробные сведения о диагнозе и лечении застрахованного лица, признание ошибки в коде указания диагноза, не повлекшей необоснованного или излишнего предъявления к оплате суммы страхового возмещения, также составляющую при имевшем место заболевании 70 463.90руб.

Решение по результатам рассмотрения претензии Больницы принято ТФОМС 06.03.2019г. Согласно данному решению, рассмотрение Фондом страхового случая, по которому экспертное заключение экспертов СМО не совпало с экспертным заключением МО, проведение экспертной оценки вопросов и оснований для претензии МО признано не представляется возможным.

В решении также указано на отсутствие копии акта МЭЭ СМО и на обращение с претензией с пропуском установленного срока.

Решением ТФОМС акт МЭЭ № 1538.1 страховой медицинской организации оставлен без изменений.

Согласно решению ТФОМС, изменение финансирования по результатам спорных случаев страховой медицинской организации необходимо провести в срок не позднее 30 рабочих дней с момента вынесения настоящего решения.

С заявлением в суд Ярославская ЦРБ обратилась 07.06.2019, согласно заявлению Больницы данное решение получено заявителем 13.05.2019г., доказательств обратного суду не представлено, в связи с чем суд признал что срок обращения в суд, установленный статьей 198 АПК РФ, соблюден.

Оснований считать, что Медицинскому учреждению правомерно отказано в выделении средств на оплату произведенного лечения, а действия (бездействие) Больницы нарушают условия заключенного со Страховой организацией договора и законодательства о медицинском страховании суд не установил.

Частью 3 статьи 31 Закона №326-ФЗ установлено что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования 30.12.2011 утверждены Методические рекомендации о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (далее – Методические рекомендации).

Методическими указаниями по представлению информации в сфере ОМС установлен образец реестра счетов на оплату медицинской помощи (приложение № 12). Методическими рекомендациями определяется, что реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.

В реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. Медицинские организации, финансирование которых осуществляется по подушевому нормативу, наряду с персональными данными пролеченных застрахованных лиц и данными персонифицированного учета оказанной им медицинской помощи, включают в реестр счетов список прикрепленных застрахованных лиц, тариф на основе подушевого норматива финансирования и общую сумму финансирования на численность прикрепленных лиц.

В реестр счетов могут включаться дополнительные сведения в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, применяемыми в субъекте РФ. Реестр счетов подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью организации.

Согласно пункту 12 Методических указаний реестр счетов на оплату медицинской помощи (далее - реестр счетов) формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.

В заголовочной части реестра счетов указывается полное наименование медицинской организации, ОГРН медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ, период, за который сформирован реестр счетов, полное наименование страховой медицинской организации (филиала), выдавшей полис обязательного медицинского страхования пролеченным больным.

В реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

Медицинские организации, финансирование которых осуществляется по подушевому нормативу, наряду с персональными данными пролеченных застрахованных лиц и данными персонифицированного учета оказанной им медицинской помощи, включают в реестр счетов список прикрепленных застрахованных лиц, тариф на основе подушевого норматива финансирования и общую сумму финансирования на численность прикрепленных лиц. В реестр счетов могут включаться дополнительные сведения в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, применяемыми в субъекте Российской Федерации.

В графах 11, 15, 16, 19 указываются коды в соответствии с классификаторами, предусмотренными в общих принципах построения и функционирования информационных систем и порядке информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Реестр счетов подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью организации.

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 (далее – Порядок).

Согласно указанному Порядку при информационном взаимодействии при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, диагноз указывается в соответствии с МКБ-10 - Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (МКБ-10).

Указанная классификация включает в себя раздел Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин. Раздел, обозначенный буквой T предназначен для кодирования множественных травм и травм отдельных неуточненных частей тела, а также отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин.

Код T34 установлен для общей группы диагнозов Отморожение с некрозом тканей, конкретизация пораженного участка тела осуществляется за счет указания кода диагноза T34.0 - T34.9.

Ни Методические указания, ни Общие принципы не являются опубликованными нормативными актами, ссылка на них отсутствует в договоре, заключенном между Страховой и Медицинской организациями.

В направленной в Фонд претензии обстоятельства, относящиеся к спорному страховому случаю изложены достаточно ясно и полно. Не смотря на это, ТФОМС от исполнения возложенных на него обязанностей фактически уклонился, каких-либо действий для оценки спорной ситуации в целях установления фактических обстоятельств спора в течение длительного времени – более полугода с даты получения претензии не предпринимал, после чего по формальным основаниям признал что спорный страховой случай оплате не подлежит и привлечение медицинской организации к ответственности является законным.

С учетом установленных при рассмотрении дела обстоятельств и по результатам оценки имеющихся в деле материалов суд признал что как страховая организация, так и ТФОМС, выполняя функции правоприменителей, действовали в нарушение позиции КС РФ, изложенной в пункте 2.2 постановления от 14.07.2003 N 12-П, согласно которой при рассмотрении дел необходимо исследовать по существу фактические обстоятельства, а не ограничиваться только установлением формальных условий применения нормы. Любая санкция должна применяться с учетом ряда принципов виновности и противоправности деяния, формальный подход к наложению штрафа недопустим.

В рассматриваемом случае ни СМО, ни ТФОМС экспертизу оказанной застрахованному лицу медицинской помощи не проводили. При явно носящем технический (описка, опечатка) характер расхождении между сведениями, содержащимися в медицинской карте стационарного больного, и кодом указанного в реестре диагноза, имеющим устранимый характер и не повлиявшем на размер подлежащих перечислению МО выплате денежных средств, ТФОМС по результатам рассмотрения претензии Больницы уклонился от исполнения возложенных на него обязанностей по проведению повторной экспертизы и оценке спорной ситуации, обстоятельства которой подробно изложены в претензии.

Поскольку при рассмотрении дела СМО и ТФОМС не представили суду доказательств правомерности отказа в финансировании медицинской организации по спорному страховому случаю, суд признает решение ТФОМС об оставлении акта МЭЭ № 1538.1 без изменений недействительным.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (ч.1 ст.177 АПК РФ).

Руководствуясь подп. 1 и подп. 4 п.1 статьи 150, статьями 110,167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Заявление Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница (ИНН <***>, ОГРН <***>) удовлетворить.

Решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) от 06.03.2019 № 592 об оставлении без изменения акта медико-экономической экспертизы страхового случая № 1538.1 от 11.04.2018 признать недействительным.

Принять отказ Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница от исковых требований о взыскании с общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" 70 462.90руб. и прекратить производство по делу в соответствующей части.

Прекратить производство по делу в части требования Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница о признании незаконными действий ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД" в части наложения штрафных санкций в сумме 79 296.59руб. по акту медико-экономической экспертизы страхового случая от 11.04.2018 № 1538.1

Возвратить Государственному учреждению здравоохранения Ярославской области Ярославская центральная районная больница (ИНН <***>, ОГРН <***>) 5 819руб. государственной пошлины, перечисленной в бюджет по платежному поручению № 4419 от 16.07.2019.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Судья

Коробова Н.Н. - 20