Решение от 5 декабря 2022 г. по делу № А36-5618/2022

Арбитражный суд Липецкой области

пл. Петра Великого, д.7, г.Липецк, 398019

http://lipetsk.arbitr.ru, e-mail: info@lipetsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А36-5618/2022
г. Липецк
05 декабря 2022 г.
Резолютивная часть решения вынесена 28 ноября 2022 года.

Решение в полном объеме изготовлено 05 декабря 2022 года.


Арбитражный суд Липецкой области в составе судьи Никоновой Н.В., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Старцевой М.А., рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: <...>) в лице филиала ООО «Капитал МС» в Липецкой области,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ГУЗ «Липецкий областной онкологический диспансер»,

о взыскании 580 159 руб. 04 коп.,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1 по доверенности № 01 от 30.12.2021, диплом АВС 0454912 от 21.06.2000,

от ответчика: ФИО2 по доверенности № 19/22 от 10.01.2022, диплом ВСГ 0818077 от 15.06.2006,

от третьего лица: не явился,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Липецкой области (далее - истец, ТФОМС Липецкой области) обратился в Арбитражный суд Липецкой области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее - ответчик, ООО «Капитал Медицинское Страхование» о взыскании задолженности по штрафным санкциям в размере 580 159 руб. 04 коп.

Определением от 07.07.2022 суд принял исковое заявление и возбудил производство по делу.

10.08.2022 от ответчика поступил отзыв на иск, в удовлетворении исковых требований просил отказать.

Руководствуясь статьей 51 АПК РФ, суд привлек ГУЗ «Липецкий областной онкологический диспансер» (далее - ГУЗ «ЛООД») к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика.

В настоящем судебном заседании представитель истца поддержал заявленные исковые требования в полном объеме, против снижения штрафа возражал, указывая на значительные доходы ответчика, которые не позволяют считать чрезмерным размер штрафа.

Представитель ответчика исковые требования не признал, указав, что порядок проверки был нарушен; решение ТФОМС Липецкой области, на основании которого заявлены требования по результатам повторных экспертиз, не представлено. Расчет штрафа не оспаривался. В случае признания обоснованными требований, представитель ответчика ходатайствовал о снижении штрафа в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

ГУЗ «Липецкий областной онкологический диспансер» явку в судебное заседание представителя не обеспечило, надлежащим образом извещено о дате и месте судебного заседания.

Соответствующая информация в установленные сроки была размещена на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» - http://lipetsk.arbitr.ru.

Исследовав обстоятельства дела, выслушав представителей сторон, суд установил следующее.

В ноябре 2021 года Федеральным фондом обязательного медицинского страхования была осуществлена проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования ТФОМС Липецкой области в 2020 году и за 9 месяцев 2021 года.

По итогам проведения проверки выявлен факт необоснованной оплаты медицинской помощи ГУЗ «Липецкий Областной Онкологический Диспансер» в связи с некорректным применением тарифа на оплату медицинской помощи.

Указанное нарушение отражено в акте проверки ТФОМС Липецкой области, а также в письме ФОМС №00-10-101-06/948 от 07.02.2022 года (л.д. 46 - 52 т. 1).

ООО «Капитал Медицинское Страхование» были ранее проведены медико-экономические экспертизы случаев медицинской помощи ГУЗ «ЛООД», при которых нарушений выявлено не было, и оказанная ГУЗ «ЛООД» медицинская помощь оплачена в полном объеме.

На основании приказа директора ТФОМС № 116 от 21.12.2021 г. специалистами ТФОМС проведены повторные медико-экономические экспертизы по 6000 случаев оказанной ГУЗ «ЛООД» медицинской помощи, по итогам которых в 51 случае были выявлены нарушения.

Письмом от 27.01.2022 года № 111/02-01 ТФОМС направил в адрес ответчика указанные акты повторных медико-экономических экспертиз.

ООО «Капитал МС» в лице Липецкого филиала рассмотрело указанные экспертные заключения и направило претензию № 166 от 10.02.2022 с приложением протоколов разногласий по актам повторных МЭЭ ТФОМС №№ 1 - 38, 201 - 206 по случаям химиотерапевтического лечения за 2020 год и за период 9 месяцев 2021 года, выразив несогласие с суммой, установленной ТФОМС по итогам реэкспертиз (л.д. 115 - 166 т. 2).

ТФОМС Липецкой области по итогам рассмотрения претензии ответчика скорректировал сумму штрафных санкций.

В претензии по результатам реэкспертиз № 486/02-01 от 31.03.2022 сообщалось о применении к страховой медицинской организации штрафных санкций в размере 10% от суммы, необоснованно оплаченной медицинской организации, что составило 580 159,04 руб.

К претензии был приложен протокол № 1 от 31.03.2022 заседания комиссии по контролю деятельности страховой медицинской организации и применению финансовых санкций к страховой медицинской организации (л.д. 39 - 44 т. 1).

Акты повторных медико-экономических экспертиз №№ 1 - 38, 201 - 206, содержащие скорректированные суммы экономических и штрафных санкций, были согласованы руководителем филиала ООО «Капитал МС» в лице Липецкого филиала и ГУЗ «ЛООД».

Платежным поручением № 2285 от 18.04.2022 произведен возврат денежных средств на основании акта проверки ООО «Капитал МС» в лице Липецкого филиала (л.д. 45 т. 1).

Поскольку ООО «Капитал МС» в лице Липецкого филиала оплата штрафа после получения претензии ТФОМС Липецкой области не произведена, истец обрался в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Как следует из материалов дела, между ТФОМС Липецкой области и ООО «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала «Росгосстрах- Липецк-Медицина» (с учетом изменения наименования стороны договора дополнительным соглашением № 33 от 06.11.2018 - Филиалом ООО «Капитал МС» в Липецкой области) был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 от 30.12.2014 года (л.д. 23 - 38 т. 1).

Пунктом 1 Договора было установлено, что ТФ принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.23 Договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

На основании пункта 4.11 Договора Фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктами 6.3, 9 договора установлено, что страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При выявлении нарушений договорных обязательств Фонд применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору.

В пункте 11.1 Перечня санкций, указанных в приложении № 3 к договору, установлено, что за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусмотрено уменьшение финансирования на 100 процентов необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, Фонд является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств ОМС медицинскими организациями.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие, в частности, обязанность территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункта 4 части 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Приказ Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, на который указано в пункте 2.23 Договора, утратил силу, и на момент возникновения спорных правоотношений действовал Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Приказ Минздрава России № 231н).

Разделом VI Приказа Минздрава России № 231н определена процедура процессуального оформления территориальным фондом документов при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией.

Пунктом 58 Приказа Минздрава России № 231н предусмотрено, что Территориальный фонд при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит следующие сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации:

наименование комиссии территориального фонда;

дату (период) проверки страховой медицинской организации;

состав комиссии территориального фонда;

основание для проведения контроля;

5)выявленные по результатам реэкспертизы факты неисполнениястраховой медицинской организацией договорных обязательств по организациии проведению контроля;

ответственность страховой медицинской организации за выявленные нарушения;

приложения (копии заключений о результатах повторной медико-экономической экспертизы/повторной экспертизы качества медицинской помощи).

Состав комиссии из числа работников территориального фонда и экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, утверждается приказом территориального фонда.

Председателем комиссии назначается заместитель руководителя территориального фонда.

Регламент работы комиссии определяется председателем комиссии.

Решения комиссии принимаются простым большинством голосов и оформляются протоколом, который является основанием для составления указанной в настоящем пункте претензии.

Претензия подписывается директором территориального фонда.

Рассмотрение претензии и информирование территориального фонда о результатах ее рассмотрения осуществляется страховой медицинской организацией в течение тридцати рабочих дней с даты получения претензии.


На основании приказа директора ТФОМС от 21.12.2021 г. №116 специалистами ТФОМС проведены повторные медико-экономические экспертизы, по итогам которых в 51 случае были выявлены нарушения. Письмом от 27.01.2022 года № 111/02-01 акты повторных медико-экономических экспертиз направлены в адрес ответчика, по которым филиалом ООО «Капитал МС» в Липецкой области составлены протоколы разногласий по случаям химиотерапевтического лечения за период 9 месяцев 2021 года и по случаям химиотерапевтического лечения за 2020 год.

Исходя из пункта 58 Приказа Минздрава России № 231н по результатам проведенных реэкспертиз было составлено решение Фонда, изложенное в форме претензии (письмо № 486/02-01 от 31.03.2022). В претензии к страховой медицинской организации были применены финансовые санкции в размере 580 159,04 руб. (10% от суммы, необоснованно оплаченной медицинской организации).

Данный расчет штрафных санкций филиалом ООО «Капитал МС» в Липецкой области и медицинской организацией ГУЗ «ЛООД» не оспаривался.

Доводы ответчика о нарушении ТФОМС Липецкой области процедуры проведения реэкспертиз отклоняются судом, поскольку не обоснованы и документально не подтверждены. Действия ТФОМС Липецкой области в установленном законом порядке не обжалованы.

Исковые требования ТФОМС Липецкой области о взыскании финансовой санкции основаны на том, что со стороны ответчика было допущено нарушение, что в силу пунктов 6.3, 9 договора, пункта 11.1 Перечня санкций, указанных в приложении № 3 к договору, влечет для страховой медицинской организации ответственность за невыполнение условий договора в виде применения штрафных санкций.

По результатам проведения повторных медико-экономических экспертиз Фонд принял решения о применении по отношению к ответчику финансовой санкции по коду 11.1 «Невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи» в виде штрафа в размере 10 процентов необоснованно оплаченной суммы (по коду 2.16.1- оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании) на общую сумму 580 159,04 руб.

В силу норм статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации оснований для освобождения от ответственности ООО «Капитал МС» судом не установлено.

Ответчик полагает, что штраф подлежит уменьшению ввиду его несоразмерности последствиям нарушения обязательства.

В соответствии с пунктом 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с пунктом 71 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

В силу пункта 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» подлежащая уплате неустойка может быть уменьшена судом, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства. Гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств.

В соответствии с пунктом 73 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Признание несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства в каждом конкретном случае оценивается судом с учетом конкретных обстоятельств дела и взаимоотношений сторон.

В соответствии с пунктом 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В обоснование ходатайства о снижении штрафа до 1% ответчик ссылается на отсутствие неблагоприятных последствий в связи с возвратом в бюджет необоснованно выплаченных медицинской организации денежных средств, а также возможность расходования данных денежных средств с учетом целей деятельности общества.

Размер штрафа согласован сторонами в договоре, предусмотрен с целью надлежащего исполнения страховой медицинской организации своих обязательств в части контроля расходования средств на оказание медицинской помощи по программе ОМС.

С учетом указанного определенная штрафная санкция признается адекватной и соизмеримой выявленным нарушениям, и оснований для признания ее чрезмерной не усматривается.

Таким образом, проанализировав представленные доказательства по правилам ст. 71 АПК РФ, суд признает обоснованными и подлежащими удовлетворению требования истца о взыскании 580 159 руб. 04 коп. штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 от 30.12.2014.

В силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку истец освобожден от уплаты государственной пошлины, с учетом результатов рассмотрения настоящего дела на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации с ответчика взыскивается в доход федерального бюджета государственная пошлина в размере 14 603 руб.

Руководствуясь ст. ст. 110, 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: <...>) в лице филиала ООО «Капитал МС» в Липецкой области в пользу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: <...>) 580 159 руб. 04 коп. штрафа по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 от 30.12.2014.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: <...>) в лице филиала ООО «Капитал МС» в Липецкой области в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 14 603 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Воронеж) через Арбитражный суд Липецкой области.


Судья Никонова Н.В.