Решение от 19 июля 2019 г. по делу № А40-65856/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА МОСКВЫ

115191, г.Москва, ул. Большая Тульская, д. 17

http://www.msk.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

г. Москвадело № А40- 65856/19-58-558

«19» июля 2019г.

Резолютивная часть решения объявлена 11.06.2019г.

Решение в полном объеме изготовлено 19.07.2019г.

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

Судьи Жура О.Н.

при секретаре Афанасьевой Е.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску ООО «НПО РуМед» (ОГРН <***>, 121170, <...>, эт.3, пом. 5, комн. 17) к ответчику – АО «МАКС-М» (ОГРН <***>, 115184, <...>), третьим лицам Кировский областной территориальный фонд Обязательного медицинского страхования (610000, <...>), Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области в лице Правительства Кировской области (610019, <...>) о взыскании задолженности,

с участием: представителя истца – ФИО1 (паспорт, доверенность от 10.03.2019г.), представителя ответчика – ФИО2 (паспорт, доверенность от 01.01.2019г.),

Установил:

определением от 05.03.2019г. принято к производству исковое заявление ООО «НПО РуМед» к ответчику – АО «МАКС-М», третьим лицам Кировский областной территориальный фонд Обязательного медицинского страхования, Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области в лице Правительства Кировской области о взыскании задолженности.

В настоящем судебном заседании дело подлежало рассмотрению по существу.

Представители третьих лиц в судебное заседание не явились, уведомлены о месте и времени его проведения надлежащим образом в соответствии с требованиями ст. 123 АПК РФ. При таких обстоятельствах, судебное заседание в порядке ч. 3 ст. 156 АПК РФ проводится в отсутствие третьих лиц.

Представитель истца в судебном заседании поддержал исковые требования, ссылаясь на доводы искового заявления.

Представитель ответчика в судебном заседании возражал против удовлетворения исковых требований, ссылаясь на доводы представленного отзыва.

Изучив материалы дела, представленные доказательства, суд пришел к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, ООО «НПО РуМед» является медицинской организацией, оказывающей жизненно необходимые медицинские услуги, в том числе услуги гемодиализа, в различных регионах Российской Федерации.

06.05.2015 г. в рамках проекта государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения между ООО «НПО РуМед» (истец) и КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница» был подписан инвестиционный договор № 1604, предусматривающий (пп. 1.2, 3,4, 3.21) создание за счет средств Истца многопрофильного медицинского центра с последующим возмещением понесённых затрат за счет оказания Истцом медицинских услуг в рамках ОМС, в том числе по профилю «Нефрология».

Согласно п. 1.1.Ссудодатель (КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница») обязуется передать Ссудополучателю (ООО «НПО РуМед») в безвозмездное временное пользование недвижимое имущество (помещения согласно Приложениям №№ 1, 2 и экспликации к настоящему договору, являющимися его неотъемлемой частью), находящееся в собственности Кировской области, расположенное по адресу: 610027, <...>, общей площадью 4 309,0 кв.м., а Ссудополучатель обязуется вернуть имущество в состоянии, обусловленном договором:

Согласно п. 1.2.Цель договора: оказание первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощи населению Кировской области по профилям «Нефрология», «Урология», «Анестезиология и реаниматология», «Сердечно-сосудистая хирургия», «Эндокринология» в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области.

Согласно п. 3.4 истец обязуется провести капитальный ремонт здания корпуса № 5 (далее - капитальный ремонт) в течение 365 календарных дней с момента подписания акта приема-передачи государственного имущества в безвозмездное пользование по согласованию графика проведения капитального ремонта с Ссудодателем. В период проведения капитального ремонта и на период действия договора обеспечить непрерывное оказание первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощи населению Кировской области по профилям «Нефрология», «Урология», «Анестезиология и реаниматология», «Сердечно-сосудистая хирургия», «Эндокринология» в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области в объемах, утвержденных комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области.

Согласно п. 3.21.Оснастить здание корпуса №5 медицинским оборудованием, необходимым для оказания первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощи населению Кировской области по профилям «Нефрология», «Урология», «Анестезиология и реаниматология», «Сердечно-сосудистая хирургия», «Эндокринология» в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, а также технологическим оборудованием; медицинской мебелью и мебелью для медицинского персонала

Во исполнение инвестиционного контракта № 1604 истцом проведен капитальный ремонт, получил на помещения положительное санитарно-эпидемиологическое заключение, оформил лицензию на осуществление всего спектра медицинских услуг по профилю «нефрология».

09.08.2017г. истцом в адрес ответчика направлено уведомление о включении в региональный реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Кировской области в 2018 году.

Постановлением Правительства Кировской области от 28.12.2017 г. № 166-П Истец включен в приложение 2 и 3 перечней медицинских организаций, участвующих в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 гг..

Решением № 26/11 тарифной комиссия Кировской области от 29.12.2017 г., выделена РуМеду нулевые объёмы медицинской помощи.

Истцом в адрес ответчика направлялись требования о заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи на 2018 год.

Ответчиком отказано в заключении договоров в связи с отсутствием у истца выделенных объемов медицинской помощи на 2018 год.

Вместе с тем, истцом за период январь-июнь 2018 года была оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС по Кировской области застрахованным лицам, имеющим полис обязательного медицинского страхования АО «МАКС-М», на общую сумму 1.030.669,67 рублей, что подтверждается первичной медицинской документацией.

С целью получения оплаты за оказанную в рамках территориальной программы ОМС медицинскую помощь истцом в адрес ответчика были направлены счета и реестры счетов, а также направлена досудебная претензия по вопросам отказа в оплате оказанной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий Кировской области (исх. от 22.02.2019г.).

Согласно ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Закон №326-Ф3) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 указанного Федерального закона медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также -тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Статьей 37 Закона №326-Ф3 предусмотрено право застрахованного лица набесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованиюреализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательногомедицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательногомедицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи пообязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Указанный договор должен предусматривать обязанности обеих сторон, в т.ч. порядок оплаты оказанной медицинской помощи. Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 6 ст. 39 Закона №326-Ф3).

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

В силу норм ч.ч.4. 5 ст. 15 Закона №326-Ф3 медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с п.5 ст. 39 Закона №326-Ф3, страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 9 статьи 36 Закона №326-Ф3, для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 Положения установлено, что Комиссия распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

В соответствии с п. 15 Положения решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на^. территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона №326-Ф3 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В порядке, установленном Законом №326-Ф3, истец включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Кировской области от 28.12.2017г. N 166-П.

Истцом оказывается медицинская помощь в Кировской области только в рамках программы государственных гарантий и истец не имеет права отказать обратившимся пациентам Кировской области в получении бесплатной медицинской помощи.

В силу ст.ст. 309, 310 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Согласно ч. 1 ст. 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основания своих требований и возражений. В силу ч. 2 ст. 9 АПК РФ, лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Суд отклоняет доводы ответчика, изложенные в отзыве, о том что требования истца в отсутствие договорных отношений и выделенных объемов оказания медицинской помощи неправомерны.

Отказ страховой медицинской организации в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования противоречит положениям п.5 ст. 39 Федерального закона №326-Ф3, в соответствии с которым страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 5 ст. 39 Федерального закона №326-Ф3 отсутствие выделенных объемов не является основанием, по которому страховые медицинские организации имеют право отказать в заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи.

В силу пп.1, 4, 5 ст.4 Закона №326-Ф3, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями ч. 1 ст. 14 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), на Ответчика, а не на ТФОМС, возложены обязанности по выполнению части полномочий страховщика – Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, как это установлено ст. 12 Закона об ОМС, в том числе и по страховому обеспечению оказанной медицинской помощи в части ее оплаты, как это установлено в ст. 38 Закона об ОМС.

Положениями п. 5 ст. 3 Закона об ОМС установлено, что страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию является исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

Согласно положениям ч. 1 ст. 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Истцом оказана медицинская помощь на сумму задолженности Ответчика по настоящему делу, в соответствии с условиями и видами, установленными Территориальной программой Кировской области на 2018 год и лицензией Истца, данный факт Ответчиком не оспаривается.


Ст. 26 п. 6.4. Закона об ОМС установлено, что общий размер средств нормированного страхового запаса территориального фонда и цели их использования устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Соответствующий Порядок утвержден приказом Федерального фонда ОМС №227 от 01.12.2010г., которым установлены правила использования территориальными фондами НСЗ. Так, в случае превышения установленного в соответствии с Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих на оплату медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса.

В соответствии с п. 7. Ст. 38 Закона об ОМС обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Из данного положения усматривается, что именно страховым медицинским организациям предоставлено право обращаться за выделением средств из НСЗ ТФОМС.

Таким образом, бремя доказывания необходимости выделения средств из НСЗ ТФОМС лежит на страховой медицинской организации, и данная процедура выходит за пределы рассматриваемого дела.

Суд также отклоняет доводы третьего лица, о том что Истцом не доказан факт оказания медицинских услуг. Данный довод опровергнут представленными истцом доказательствами, в том числе заверенными копиями реестров счетов, содержащие сведения о конкретных лицах, которым была оказана медицинская помощь, периоде и количестве оказанной помощи, подтверждающие заявленные требования; заверенными копиями полисов обязательного медицинского страхования пациентов, подтверждающие факт оказания помощи лицам, застрахованным Ответчиком.

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом от 01.12.10 г. №230 ФФОМС (далее – «Порядок проведения контроля») Страховая медицинская организация имеет право провести:

а) медико-экономический контроль (далее – МЭК);

б) экспертизу качества медицинской помощи (далее – ЭКМП);

в) медико-экономическую экспертизу (далее – МЭЭ).

Положениями п. 17 Порядка проведения контроля предусмотрено, что объем ежемесячных медико-экономических экспертиз (при которых изучаются истории болезни и устанавливается факт оказания медицинской помощи) от числа законченных случаев лечения в дневном стационаре составляет не менее 8 %.

Соответственно медицинская помощь, оказанная в период январь-июнь 2018 года и отраженная в реестрах счетов и счетах, презюмируется, как оказанная с надлежащим качеством и соответствующая первичной медицинской документации, так как иное не доказано актами проведенных контрольных мероприятий ни со стороны Ответчика, ни со стороны третьего лица.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Оказанная истцом медицинская помощь сверх установленных объемов, в связи с увеличением количества застрахованных лиц, подтверждается надлежащими доказательствами имеющимися в деле, а именно: сводными счетами за спорные периоды, реестрами для оплаты за оказанные медицинские услуги, расчетом исковых требований.

Согласно п. 4. Ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Из положений рассматриваемой статьи не следует, что право на выбор медицинской организации пациентом ограничивается выдачей направления лечащим врачом. Наоборот, исходя из положений данной статьи о том, что лечащий врач обязан уведомить гражданина о наличии в регионе нескольких медицинских организаций, оказывающих аналогичные медицинские услуги, следует, что направление лечащего врача является средством реализации права пациента на выбор медицинской организации на основании информации, полученной от лечащего врача.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о законности и обоснованности требований Истца к Ответчику, в силу следующего:

Согласно п. 2 ч. 8 ст. 33 Закона об ОМС полномочиями по аккумулированию средств ОМС и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ (п. 2 ст. 34 Закона об ОМС).

Частью 1 ст. 38 Закона об ОМС установлено, что финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации осуществляется по договору о финансовом обеспечении ОМС, согласно которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Кроме того, ч. 6 ст. 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Также в ч. 6-8 ст. 38 Закона об ОМС установлен порядок рассмотрения заявки о предоставлении средств из нормированного запаса на оплату медицинской помощи страховой медицинской организации территориальным фондом.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС установлен Правилами ОМС.

Согласно п. 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

П. 3.5. типовой формы договора о финансовом обеспечении ОМС, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 г. № 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Право Ответчика на получение в указанном случае средств из нормированного страхового запаса ТФОМС предусмотрено также п. 112.2. Правил ОМС, п. 7 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования» и положениями Закона Рязанской области от 22 декабря 2016 г. № 95-ОЗ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».

К основаниям для отказа в предоставлении целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда согласно пп. 3 п. 9 ст. 38 Закона об ОМС относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Перечень указанных оснований является закрытым.

Действующее законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и, напротив, гарантирует безусловное оказание такой медицинской помощи. Оказанные Истцом сверх установленного объема медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Истец является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии. Поскольку гемодиализ проводится пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, т.е. является жизненно важной процедурой и не может быть прервана, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи по мотивам превышения установленных Территориальной программой ОМС объемов медицинской помощи Истец не мог.

Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, на что прямо указано в Приказе Минздрава РФ от 13 августа 2002 г. № 254 «О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации».

Таким образом, Истец не может отсрочить оказание жизненно необходимой медицинской помощи, т.к. возникает риск серьезных ухудшений состояния пациента и угроза жизни и здоровью пациента.

В соответствии со ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказывать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

Факт оказания истцом медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, а также размер задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Исходя из приведенных правовых норм, суд приходит к выводу о том, что возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не поставлена в зависимость от запланированного объема медицинской помощи.

Как следует из содержания п. 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Поскольку возможность изменения объема медицинской помощи, а, следовательно, цены договора предусмотрена законом, то страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам с превышением объемов медицинской помощи по ОМС с учетом положений п. 2 ст. 424 ГК РФ, п. 123 Правил ОМС.


Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.

Односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются (ст. 310 ГК РФ).

Основанием для оказания медицинской помощи является наступление страхового случая - совершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС (ст. 3 Закона об ОМС).

Законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

В соответствии с п. 2. ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ч. 1 ст. 81 Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством РФ об ОМС.

Территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений п. 1 ст. 11 Закона об основах и п. 2 ст. 20 Закона об ОМС не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В соответствии с положениями п.1 ст. 45 Закона Об ОМС полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

Выдавая застрахованному лицу полис ОМС, Ответчик гарантировал ему бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС и тем самым принял на себя обязанности по оплате Истцу медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

В силу правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Такой правовой подход сформулирован также в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

При таких обстоятельствах, суд находит исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению, поскольку требования подтверждены совокупностью надлежащих, достаточных доказательств, доказательства обратного ответчиком не представлены.

В силу ч. 1 ст. 110 АПК РФ с ответчика в пользу истца подлежит взысканию уплаченная государственная пошлина.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 64-68, 71, 110, 167-170, 176, 180, 181 АПК РФ,

Р Е Ш И Л:

Взыскать с АО «МАКС-М» в пользу ООО «НПО РуМед» денежные средства в размере 1.030.669 (один миллион тридцать тысяч шестьсот шестьдесят девять) руб. 67 коп., расходы по оплате государственной пошлины в размере 23.307 (двадцать три тысячи триста семь) руб. 00 коп.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты его принятия.


СудьяО.Н. Жура