Решение от 17 ноября 2022 г. по делу № А45-11324/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ



Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А45-11324/2022
г. Новосибирск
17 ноября 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 10 ноября 2022 года.

Решение в полном объеме изготовлено 17 ноября 2022 года.


Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Богер А.А. при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Ламановой М.В., рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении арбитражного суда по адресу: 630102, <...>, кабинет №618, дело по иску общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская организация "Симаз-Мед", г. Новосибирск (ОГРН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Доверие", г. Тогучин (ОГРН:1165476059539)

о взыскании задолженности по оплате штрафов за нарушения при оказании медицинской помощи в размере 43 344 руб. 27 коп.

при участии в судебном заседании представителей: от истца: ФИО1, паспорт, доверенность № 8 от 01.09.2022, ФИО2, паспорт, доверенность № 5 от 01.09.2022, диплом от 07.06.2007,

от ответчика: (путем ВКС)ФИО3, паспорт, председатель ликвидационной комиссии,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "СИМАЗ-МЕД" (далее – истец, ООО «СИМАЗ-МЕД, «страховая медицинская организация») обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с иском, уточненным в порядке ст.49 Арбитражного процессуального кодекса РФ, к обществу с ограниченной ответственностью "Медицинский центр "Доверие" (далее – ответчик, ООО «Медицинский центр «Доверие», медицинский центр) о взыскании штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 №360 в размере 41594,67 рублей, расходов по уплате государственной пошлины в размере 2000 рублей.

Определением от 27.05.2022 года исковое заявление принято к производству и назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

В связи с наличием обстоятельств, препятствующих рассмотрению дела в порядке упрощённого производства, определением от 26.07.2022 суд перешел к рассмотрению по общим правилам искового производства.

Ответчик в судебном заседании правопритязания истца отклонил, поддержал отзыв представленный по делу, в котором просит отказать в иске по тем основаниям, что выявленные дефекты не предусматривают возможность применения штрафных санкций.

Подробная позиция ответчика изложена в отзыве.

Истец в судебном заседании поддержал уточненные исковые требования по изложенным в нем основаниям.

Рассмотрев материалы дела, заслушав пояснения представителей сторон, проверив обстоятельства спора в порядке, предусмотренном ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд приходит к следующим выводам.

В обоснование заявленных исковых требований истец ссылается на следующие обстоятельства.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) между медицинским центром и ООО «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 N 360.

В соответствии с п. 4.3 Договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации и передавать акты, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно п. 2.2 Договора, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.

В рамках договорных обязательств ООО «Страховая медицинская организация «Симаз-Мед» были проведены медико-экономические экспертизы, по результатам которых были выявлены нарушения в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок) (до 29.06.2019 г. действовал Порядок, утвержденный Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

В соответствии с п.п. 76-78 Порядка, результаты контроля в форме актов в течение пяти рабочих дней передаются в медицинскую организацию. Руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение пятнадцати рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд.

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Страховая медицинская организация рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола.

В случае ненаправления медицинской организацией протокола разногласий в срок, установленный Порядком, медицинская организация вправе оспорить результаты контроля исключительно в судебном порядке.

Так, Истцом в 2019 году были проведены медико-экономические экспертизы, нарушения по результатам которых были отражены в актах медико-экономической экспертизы (дефект 4.6.: несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов; дефект 4.6.1.: несоответствие данных медицинской документации, данным реестра счетов, в том числе, некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы), на которые Ответчиком были составлены Акты разногласий от 19.07.2019 г. и направлены в адрес Истца письмом от 01.08.2019 г.

В свою очередь, Истец не согласился с Актами разногласий Ответчика, в связи с чем направил в адрес Ответчика письмо о результатах рассмотрения актов разногласий от 07.08.2019 г. № 2259- 02/19.

Ответчик не использовал свое право на обращение в Территориальный фонд ОМС Новосибирской области для обжалования заключения страховой медицинской организации (Истца) по результатам контроля в соответствии со ст. 42 Федерального закона №326-ФЗ.

В адрес Ответчика Истцом направлялись предписания об уплате штрафных санкций по актам медико-экономической экспертизы:



Акт медикоэкономической экспертизы Истца

Акт разногласий Ответчика

Дефект

Сумма

отказа,

руб.

Сумма

штрафа,

руб.

Предписание об уплате штрафных санкций по актам медикоэкономической экспертизы


1
1-2042-674-2-G-1 -4 от 29.03.2019


4.6

79,85

12 514,17

№ 48-674-1-19 от 23.04.2019


2
1-2042-674-2-G-1 -5 от 29.03.2019


4.6

79,85

13334,10



3
1-6024-674-2-G-1-1 от 10.07.2019

б/нот 19.07.2019

4.6.1

70,95

874,80

№ 330-674-7-19 от 29.08.2019


4
1-6024-674-2-G-1 -2 от 10.07.2019

б/н от 19.07.2019

4.6.1

266,02

874,80



5
1-6024-674-2-G-1 -3 от 10.07.2019

б/нот 19.07.2019

4.6.1

266,02

874,80



6
1-6024-674-2-G-1 -4 от 10.07.2019

б/н от 19.07.2019

4.6.1

266,02

874,80



7
1-6024-674-2-G-1-5 от 10.07.2019

б/н от 19.07.2019

4.6.1

70,95

874,80



8
1 -6023-674-2-G-1 -2 от 10.07.2019

б/н от 19.07.2019

4.6.1

342,78

874,80



9
1-6023-674-2-G-1 -3 от 10.07.2019

б/н от 19.07.2019

4.6.1

266,02

874,80



10

1-6023-674-2-G-1-6 от 10.07.2019

б/н от 19.07.2019

4.6.1

70,95

874,80



11

1 -6021-674-2-G-1 -2 от 10.07.2019

б/н от 19.07.2019

4.6.1

266,02

874,80



12

1 -6021-674-2-G-1 -3 от 10.07.2019

б/н от 19.07.2019

4.6.1

266,02

874,80



13

1 -6021-674-2-G-1 -4 от 10.07.2019

б/н от 19.07.2019

4.6.1

266,02

874,80



14

1 -6021-674-2-G-1 -5 от 10.07.2019

б/н от 19.07.2019

4.6.1

266,02

874,80



15

1-6021-674-2-G-1-6 от 10.07.2019

б/н от 19.07.2019

4.6.1

266,02

874,80



16

1 -6021-674-2-G-1 -7 от 10.07.2019

б/н от 19.07.2019

4.6.1

266,02

874,80



17

1 -6021-674-2-G-1 -8 от 10.07.2019

б/н от 19.07.2019

4.6.1

266,02

874,80



18

1 -6021-674-2-G-1 -9. от 10.07.2019

б/н от 19.07.2019

4.6.1

79,85

874,80



19

1 -6021-674-2-G-1-10 от 10.07.2019

б/н от 19.07.2019

4.6.1

266,02

874,80



20

1 -6021-674-2-G-1-11 от 10.07.2019

б/н от 19.07.2019

4.6.1

266,02

874,80



21

1-6021-674-2-G-1-1 от 10.07.2019

б/н от 19.07.2019

4.6.1

9,40

874,80



22

1 -6021-674-2-G-1-12 от

б/н от 19.07.2019

4.6.1

70,95

874,80



Ответчик подал на оплату реестр счетов по случаям, в которых были указаны посещения как неотложные, однако истец не обнаружил признаков неотложности в данных посещениях.

Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи» (далее - Приказ № 366н), Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями» (далее - Приказ № 521н) не содержат в себе указаний на то, что для детей до одного года все обращения по поводу заболевания являются неотложными.

Согласно разделу 2 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Программа), утвержденной Постановлением Правительства Новосибирской области от 29.12.2018 г. № 571 -п, неотложная помощь - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Согласно разделу 8 Программы первичная медико-санитарная помощь в неотложной форме (острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья, в том числе высокая температура (38 градусов Цельсия и выше), острые и внезапные боли любой локализации, судороги, нарушения сердечного ритма, кровотечения, иные состояния, заболевания, отравления и травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача) оказывается вне очереди и без предварительной записи в любой медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, независимо от территориального прикрепления, наличия полиса и документа, удостоверяющего личность.

В соответствии с п.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи.

Как указано истцом, в записях врача в первичной медицинской документации не отмечалось повышения температуры, жалоб и т.д., таким образом, в случаях, представленных на оплату в страховую медицинскую организацию при проведении медико-экономической экспертизы, не было выявлено признаков неотложной медицинской помощи.

При проведении медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом был установлены дефекты 4.6., 4.6.1, и применены санкции за указанные нарушения (Приложение № 8 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.12.2018, действующему на период проведения медико-экономической экспертизы).

Истцом заявлена общая сумма задолженности Ответчика перед Истцом по оплате штрафов за нарушения, совершенные при оказании медицинской помощи в размере 41594,67 рублей.

Размер и форма ответственности за неисполнение обязанностей также установлены договором.

В соответствии с договором страховая медицинская организация вправе проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС.

Порядок контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011, регистрационный N 19614) (Приказ N 230).

В соответствии с пунктами 5.2, 5.3 Приказа N 230 целью контроля является защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в медицинских организациях, предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом по утвержденной Приказом N 230 форме, в соответствии со статьей 40 Закона об ОМС являются основанием для применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных статьей 41 Закона об ОМС, договором и приложением N 8 к Приказу N 230 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)".

Экспертами истца была проведена медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) в период 23.03.2019 и 10.07.2019, в результате которых выявлены нарушения, которые по мнение истца являются основанием для применения штрафных санкций. Результаты проведенного контроля отражены в актах МЭЭ и предписаниях от 23.04.2019 и от 29.08.2019.

При проведении МЭЭ к ответчику применены дефекты из раздела четвертого "Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации" приложения N 8 приказа N 230 и тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 29.12.2018 (далее - тарифное соглашение), в частности несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания неотложной медицинской помощи пациенту.

Пунктом 69 Приказа N 230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания.

Истец настаивает на том, что доказательством вины ответчика являются акты МЭЭ и предписания, которые ответчиком не исполнены, тем самым нарушены обязательства по договору, в частности по оказанию медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем, по мнению истца, является обоснованным взыскание штрафа с ответчика за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Так, истец утверждает, что в ходе проверки выявлены следующие нарушения по п.4.6 и 4.6.1: выявлено несоответствие данных первичной документации данным реестра счетов, а именно некорректное применение тарифа, указан тариф как за неотложную медицинскую помощь, который не мог быть применен, согласно Разделу 8 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (утв. постановлением Правительства Новосибирской области от 29.12.2018 № 571).

Данным разделом определены критерии состояний, требующих оказания первичной медикосанитарной помощи в неотложной форме. К ним относятся: острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья, в том числе высокая температура (38 градусов Цельсия и выше), острые и внезапные боли любой локализации, судороги, нарушения сердечного ритма, кровотечения, иные состояния, заболевания, отравления и травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача.

В медицинской документации ответчика нет данных, которые можно отнести к критериям первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме - дефект 4.6. (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту).

Истец указывает, что ответчик представил реестры счетов, из которых, как указывает истец, следует, что ответчиком некорректно был применён тариф, а также были даны разъяснения по дефекту, указанному в актах медико-экономической экспертизы- реестры содержали сведения об оказании медицинской помощи в неотложной форме.

Согласно, пункта 8 статьи 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Размер и форма ответственности за неисполнение обязанностей также установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 360 от 01.01.2019.

В соответствии с п. 2 ст. 41 Закона об ОМС, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

В приложении № 8 Приказ №230 указана диспозиция санкции 4.6., а размер санкции устанавливаться в тарифном соглашении:

Дефекты, нарушения Санкции Сумма, не подлежащая оплате, уменьшения оплаты, возмещения Размер штрафа. 4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. 100% размера тарифа* 100% разницы между стоимостью случая оказания медицинской помощи, выставленного в реестр, и фактической стоимостью случая оказания медицинской помощи 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи.

Таким образом, истец полагает, что штраф по дефекту 4.6., 4.6.1 применен обоснованно.

Между тем, истец не учел следующее.

Согласно пункту 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона об ОМС).

В данном случае истцом была проведена медико-экономическая экспертиза, в ходе которой в силу пункта 4 статьи 40 Закона об ОМС подлежат установлению соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона ОМС и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 10 статьи 40 Закона об ОМС).

В силу пункта 1 статьи 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что в результаты проведенной страховой компанией МЭЭ оформлены соответствующими актами, в которых отражены выявленные дефекты на несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, что, по мнению, истца, является основанием для начисления и взыскания с ответчика заявленного штрафа.

При этом, истец полагает, что финансовые санкции могут применяться за дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания неотложной медицинской помощи пациенту, на основании приложения N 8 к Приказу N 230, пунктов тарифного соглашения, условий договора.

Ответчик в ходе судебного разбирательства возражал против исковых требований со ссылкой на то, что характер нарушений допущен в результате ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации (то есть в процессе хозяйственной (экономической деятельности, а не медицинской) и не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация, за что и подлежит оплате штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания.

Арбитражный суд не может не согласиться с возражениями ответчика.

Так, в представленных истцом Актах медико-экономической экспертизы указан дефект 4.6. из раздела № 4 Приложения № 8 к тарифному соглашению. Нарушение под кодом 4.6., в том числе 4.6.1 является нарушением ведения медицинской документации, а не дефектом при оказании медицинской помощи. Данный факт прямо подтверждается Разделом № 4 Приложения № 8 к тарифному соглашению «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации» и включает полный перечень нарушений и санкций, предусмотренных при оформлении медицинской документации.

Пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

За нарушение ведения медицинской документации санкции в виде штрафа не предусмотрены.

Согласно пункту 4.6 приложения N 8 к Порядку N 230 (в редакции, действовавшей на момент проведения проверки), основанием для применения финансовых санкций являлось несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

При этом неверное ведение медицинской документации не является составной частью оказания медицинской помощи, противоречат ст.2 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в которой указано, что медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Об оформлении медицинской документации, как составной части медицинской помощи в Федеральном законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не упоминается.

Дефекты по коду 4.6 применяются только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет.

Вместе с тем медицинская помощь фактически пациентам-детям оказывалась, неверное указание вида медицинской помощи приводит к замене тарифа и является основанием для применения к учреждению санкций в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается ненадлежащим ведением учреждением учетно-отчетной документации по итогу об оказанной медицинской помощи.

То, что ответчик действительно фактически оказал медицинскую помощь пациентам, подтверждаются Актами медико-экономической экспертизы, реестрами счетов, которые являются результатами проверки истцом первичной медицинской документации ответчика.

Определение обоснованности применения тарифа, смена кода МЭС, а также определение тяжести состояния здоровья пациента формы, видов и объемов необходимой медицинской помощи не входит в задачи и функции эксперта.

Из требований ст.2, ст.6, ст.7, ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», следует, что исключительно лечащий врач определяет состояние здоровья пациента, тяжесть заболевания и состояния, ставит диагноз и определяет виды, формы и объем медицинской помощи.

В соответствии с п.1 ст.37 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов оказания медицинской помощи.

В соответствии со ст.2.2 договора № 360 страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в СМО и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.

Согласно ч.1 ст.41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭЭ или ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях. Истец уменьшил сумму оплаты медицинской помощи, оказанной ответчиком, о чем указано в Актах МЭЭ от 10.07.2019 и 23.03.2019.

Существенным образом имеет значение необходимость определения относимости выявленных истцом в Актах проверок нарушений к п.4.6, 4.61 Приложения № 8 к Тарифному соглашению и п.8 ст.39 Закона об ОМС.

В разделе 4 Приложения № 8 к тарифному соглашению имеются коды дефектов: -4.6 предусматривает несоответствие данных медицинской документации данным реестров счетов, в том числе: -4.6.1. некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

При оформлении Актов МЭЭ истец обязан указать, какой конкретно дефект оформления медицинской документации допущен ответчиком - 4.6.1 или 4.6.2. поскольку каждый из этих дефектов предполагает разные санкции.

В п.85 Приказа № 36 «Нарушения при оказании медицинской помощи» указано, что санкции в виде уплаты штрафа применяются к медицинским организациям за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

При этом все нарушения оформления медицинской документации перечислены в п. 86 и связаны с нарушением оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи. Данный перечень нарушений является исчерпывающим. В нем не предусмотрено такое нарушение оформления первичной медицинской документации, как несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов либо нарушение оформления медицинской документации.

Доказательств, подтверждающих связь выявленных нарушений (дефект 4.6, 4.6.1) с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества по договору № 360 истцом в ходе рассмотрения истцом в материалы дела не предоставлено. Истец не обосновал, каким образом указанные в актах недостатки (дефекты) привели к несоответствию данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, как на это буквально указано в пункте 4.6 приложения N 8 к Приказу N 230, и не соотнес данные нарушения с положениями пункта 8 статьи 39 Закона об ОМС.

При этом любые дефекты (в том числе по оформлению документации) при оказании медицинской помощи не могут являться основанием для применения к ответчику финансовых санкций, поскольку иное противоречило бы буквальному содержанию пункта 4.6 приложения N 8 к Приказу N 230, а также пункта 8 статьи 39 Закона об ОМС, имеющего большую юридическую силу.

Во всех вышеназванных правовых актах, а именно, Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», Приказе № 36 и Приказе № 230, сформулирована однозначная правовая позиция о том, что штрафные санкции применяются исключительно за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

За нарушение ведения медицинской документации санкции в виде штрафа нигде не предусмотрена.

Указанная правовая позиция подтверждается Определением Верховного Суда Российской Федерации от 16.04.2020 N 303-ЭС20-4416 по делу N А51-10279/2019, где были предъявлены штрафные санкции за точно такие же дефекты 4.6 и 4.6.1 и по тем же основаниям, что и в рассматриваемом деле.

По данному делу, установив, что начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, тогда как характер выявленного нарушения по кодам дефектов 4.6 и 4.6.1, установленных Приказом N 230, не является основанием для начисления штрафа, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, поскольку касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчетной документации, то есть хозяйственной деятельности, в удовлетворении иска о взыскании с медицинской организации штрафа было отказано.

Таким образом, истцом не доказана связь выявленных нарушений (дефект 4.6) с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества по договору № 360.

Кроме того, истец акты МЭЭ подписал с разногласиями.

Ссылка истца на то, что ответчик не воспользовался своим правом на заключение МЭЭ обжалование в территориальный ФОМС согласно ст. 42 Закона об ОМС, сама по себе не может служить основанием для удовлетворения предъявленных требований, поскольку указанное обстоятельство не может лишить ответчика возможности возражать против доводов страховой медицинской организации в ходе рассмотрения настоящего дела.

При имеющихся по делу обстоятельствах, основания для удовлетворения предъявленного иска у суда отсутствуют.

руководствуясь статьями 110, 167, 168, 169, 170, 176, 216 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Новосибирской области.


Судья

А.А. Богер