Решение от 9 сентября 2018 г. по делу № А82-10879/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-10879/2018
г. Ярославль
09 сентября 2018 года
резолютивная часть решения принята 21 августа 2018 года

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Фирсова А.Д.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление

государственного бюджетного клинического учреждения здравоохранения Ярославской области «Городская больница имени Н.А. Семашко» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах –Медицина» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 1726850,84 рублей

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>).



при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности от 27.11.2017, ФИО3 по доверенности от 30.11.2017

от ответчика – ФИО4 директор филиала по паспорту

от третьего лица – не явились


У С Т А Н О В И Л



11 января 2013 года между ГБКУЗ ЯО "Городская больница им. Н.А. Семашко" и ООО "РГС-Медицина" был заключен договор № 18 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор), согласно п.1 которого истец обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Оплата услуг производится ежемесячно на основании выставленных счетов до 31 числа каждого месяца включительно (п.4.1).

Согласно п.3.1 Положения об электронном обмене данными в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области, утвержденного совместным приказом департамента здравоохранения и формации Ярославской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 19 января 2017 №2918 медицинская организация может выставлять первичный счет на оплату по конкретной услуге в течении трех месяцев, следующих за месяцем в котором была оказана услуга. Аналогичные положения предусматривает п.1.1 Порядка взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования Ярославской области при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, утвержденного совместным приказом департамента здравоохранения и формации Ярославской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области №869/118 от 08.08.2017 года.

31 января 2017 года ГБКУЗ ЯО "Городская больница им. Н.А. Семашко" выставило ответчику счет на оплату услуг оказанных в четвертом квартале 2016 года, до настоящего времени в полном объеме счет не оплачен, задолженность составляет – 1726850,84 рублей.

Поскольку добровольно ответчик денежные средства истцу выплачивать отказывается, истец обратился в суд с настоящим иском, просит взыскать с ответчика задолженность в размере 1726850,84 рублей.

В судебном заседании представители истца, заявленные требования поддержали в полном объеме по указанным в иске и дополнительной позиции основаниям. Пояснили, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области в 2017 году не предупредив медицинские организации, изменил сложившуюся практику расчетов в системе обязательного медицинского страхования, в частности, запретил оплачивать за счет лимитов денежных средств на 2017 год, услуги, оказанные застрахованным лицам в четвертом квартале 2016 года, что и привело к образованию рассматриваемой задолженности, поскольку счета за часть данных услуг в соответствии с положением об электронном взаимодействии были направлены в страховые компании в январе 2017 года. Объемы же медицинской помощи для медицинской организации были скорректированы комиссией по счетам, выставленным в декабре 2016 года, счета были сформированы и представлены на основании письма фонда от 13.12.2016 года за №5320, соответственно, услуги, не вошедшие в счета, выставленные в тот период, оказались за рамками выделенных организации объемов. Помимо этого, в ходе 2016 года, финансовый план истца был уменьшен на 13 495 443,93 руб. по всем страховым организациям, а по ответчику на 1746664,91 рублей.

Представитель ответчика исковые требования не признал по доводам, изложенным в отзыве. Сообщил, что после получения счетов, им было направлено письмо № 174 от 27.02.2017 г. с вопросом о возможности оплаты медицинской помощи за 2016 год сверх объемов, утвержденных комиссией. В связи с отсутствием ответа на вышеуказанное письмо, был повторно проведен медико-экономический контроль, в результате чего были сняты с оплаты персональные счета за медицинскую помощь, оказанную в 2016 году сверх распределенного объема медицинской помощи и выставленную на оплату с реестром за январь 2017 г.

Третье лицо в судебное заседание своего представителя не направило. Согласно отзыву, возражало против удовлетворения исковых требований. В целом позиция сводилась к тому, что страховая организация не может и не должна оплачивать услуги, оказанные медицинской организацией сверх объемов медицинской помощи, выделенных ей на конкретный год, расчет размера задолженности не оспаривала, также не оспаривала качество оказанных медицинской организацией услуг.

Выслушав стороны, исследовав материалы дела, суд полагает, что заявленные требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со ст.309,310 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с п.2 ст.19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно ч.2 ст.9 Федерального закона от 29 ноября 2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии со ст.ст. 12 – 14 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу ч.5 ст.15, ст.1 и 6, ст.38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.

Основаниями для отказа являются наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно п.112, 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года №158н, в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые для медицинской организации на год, в течение года могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, действующей в соответствующем субъекте Российской Федерации.

Следовательно, федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи.

В связи с этим, оказанные истцом медицинские услуги даже при не выделении истцу соответствующей комиссией объемов оказания медицинской помощи на 2016 год, но при наличии договора на оплату медицинских услуг со страховой медицинской организацией, являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами.

Доводы третьего лица о том, что услуги не подлежат оплате, поскольку оказаны медицинской организацией без установленных для нее объемов, являются необоснованными и судом по вышеуказанным основаниям отклоняются. При этом суд также учитывает, что превышение объемов вызвано, в том числе тем, что в течении 2016 года объем лимитов денежных средств, изначально выделенных истцу был безосновательно уменьшен только по страховой компании ответчика на 1746664,91 рублей.

В соответствии со статьей 40,41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При этом под экспертизой качества медицинской помощи понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, оплате медицинской организации подлежат только качественно оказанные медицинские услуги, что подтверждается медицинской документацией, оформленной в соответствии с требованиями нормативно –правовых актов.

Вместе с тем, страховой медицинской организацией, а также третьим лицом тот факт, что услуги истцом, за которые он требует оплату, были оказаны качественно не оспаривается, доказательств, свидетельствующих об обратном, суду не представлено.

Таким образом, требования истца в части основного долга являются обоснованными и подлежат удовлетворению в полном объеме.

В силу статьи 110 АПК РФ расходы по оплате государственной пошлины суд относит на ответчика пропорционально удовлетворенным требованиям.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах –Медицина» в пользу государственного бюджетного клинического учреждения здравоохранения Ярославской области «Городская больница имени Н.А. Семашко» денежные средства за оказанные услуги в размере 1726850,84 рублей, в счет возмещения расходов по оплате государственной пошлины взыскать 30269 рублей.

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет».




Судья

Фирсов А.Д.