Решение от 4 августа 2022 г. по делу № А05-4926/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ


ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-4926/2022
г. Архангельск
04 августа 2022 года



Резолютивная часть решения объявлена 28 июля 2022 года

Полный текст решения изготовлен 04 августа 2022 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Крылова В.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Коряжемская городская больница" (ОГРН <***>; адрес: 165650, г.Коряжма, Архангельская область, ул.Архангельская, дом 54)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН <***>; адрес: место жительства: 115184, Москва, ул.Татарская Б., дом 13, стр.19; 163069, <...>, этаж 20, офис 8)

третьи лица:

Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: 163000, <...>)

акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>; адрес: 107045, Москва, пер.Уланский, дом 26, пом.3.01; 163069, <...>)

о взыскании 772 085 руб. 65 коп.

при участии в судебном заседании представителей сторон:

от истца: не явился, извещен;

от ответчика: не явился, извещен;

от третьего лица, ТФОМС АО: ФИО2, по доверенности от 04.04.2022г.

от третьего лица, АО «СК «СОГАЗ-Мед»: ФИО3, по доверенности от 01.04.2022г.;о взыскании 1 227 611 руб. 31 коп.,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Коряжемская городская больница" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее – ответчик) о взыскании 50 000 руб. части задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 30/0001 от 19.01.2021.

В ходе рассмотрения дела истец окончательно уточнил размер исковых требований, просит взыскать с ответчика 772 085 руб. 65 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 30/0001 от 19.01.2021.

В соответствии с частью 2 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

Заявление об уточнении размера заявленных требований не противоречит закону, не нарушает права других лиц и принимается судом.

От Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области поступил отзыв на иск, согласно которому требования фонд считает, что заявленные требования являются незаконными и не подлежат удовлетворению.

Стороны о дате и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, своих представителей в судебное заседание не направили. В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, дело рассмотрено в отсутствие представителей сторон.

Заслушав пояснения представителя ТФОМС Архангельской области, ознакомившись с материалами дела, суд установил следующие обстоятельства.

19 января 2021 года между ТФОМС Архангельской области, АО «Согаз-Мед», ООО «Капитал Медицинское Страхование» (Страховая медицинская организация) и ГБУЗ АО «Коряжемская городская больница» (Организация) заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №30/0001

Согласно п. 7 Договора Страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации в соответствии с установленным законодательством Российской Федерации путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца включительно.

Согласно п.п. 8.8. п. 8 Организация обязалась представлять в Страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

04 января 2022 года в адрес Страховой медицинской организации был выставлен реестр счета №39 на сумму 2 249 381,27 руб. Согласно заключению МЭК от 15.01.2022 №08.3-3226473 Страховой медицинской организацией отказано в оплате на сумму 665 709,49 рублей. Причина снятия - Предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения.

04 января 2022 года в адрес Страховой медицинской организации был выставлен реестр счета №46 на сумму 358 106,02 рублей. Согласно заключению МЭК от 18.01.2022 №08.3-3228028 Страховой медицинской организацией отказано в оплате на сумму 106 376,16 рублей. Причина снятия - Предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения.

В связи с отказом ответчика от оплаты, истец обратился к ответчику с претензией от 09.03.2022 №1889 с требованием оплаты задолженности, однако претензия оставлена без удовлетворения, что явилось основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Правоотношения между сторонами регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

Согласно ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктами 6-8 договора установлены взаимные обязательства между медицинской организацией и страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом об оказании медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и ее оплате.

Пунктом 14 договора установлено, что оплата медицинской помощи, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Пунктом 151 Правил ОМС, пунктом 6.4 договора закреплена обязанность территориального фонда проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона 326-ФЗ медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направлять заключения по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 152 Правил ОМС, п. 3.3., 3.4. договора, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи.

Разделом 5.3. приложения 27 к тарифному соглашению от 29.12.2020 на 2021 год «Размер финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи)»; приложению 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказами ФФОМС от 28.02.2019 №36 (до 01.07.2021), Минздрава России от 19.03.2021 №231н (с 01.07.2022) устанавливаются следующие коды дефектов санкция за нарушение которых применяется в размере отказа в оплате (уменьшения оплаты) 100% медицинской помощи:

код дефекта 1.6.2: предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании;

код дефекта 1.6.3: предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании.

Выявленные в реестрах счетов нарушения, согласно п. 12 Порядков, установленных приказами ФФОМС от 28.02.2019 № 36, Минздрава России от 19.03.2021 №231н отражаются в акте медико-экономического контроля по установленной форме с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи.

Счета за 2021, предъявленные медицинской организацией к оплате Филиалу ООО «Капитал Медицинское Страхование» не прошли медико-экономический контроль и были отклонены по коду дефектов 1.6.3. в связи с превышением объемов.

Заключение МЭК

Реестр счета

Период медицинской

помощи

Сумма счета

Принято на сумму

Санкции на сумму


08.3-3226473 от 15.01.2022

№39 от 04.01.2022

ноябрь-декабрь 2021 года

круглосуточный стационар

2 249 381,27

1 583 671,78

665 709,49


08.3-3228028 от 18.01.2022

№46 от 04.01.2022

ноябрь-декабрь 2021 года

круглосуточный стационар

358 106,02

251 729,86

106 376,16


Итого, сумма отклоненных счетов (КМС) по результатам МЭК по коду 1.6.3

772 085,65


Согласно таблице плановых и фактических объемов, медицинской организацией были использованы все установленные объемы и финансовое обеспечение медицинской помощи:

Медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара (вкл. ВМП, реабилитацию, онкологию):


объемы


План

Фактически

в т.ч.МБТ

в т.ч.МБТ

% выполнения

Отказано по


(Комиссия

принято к

(415)

(884)

плана

кодам дефектов


от 25.01.2022)

оплате за 2021 год



1.6.2/1.6.3


6 146

5 886

730

700

95,8%

229


стоимость


312 211 754,1

312 211 684,8

31262 465,7

42 579 821,6

100,0%

15 983 014,6



Таким образом, по итогам 2021 года, плановые показатели по финансовому обеспечению стоимости медицинской помощи были полностью освоены медицинской организацией.

Факт превышения объемов по вышеуказанным счетам подтверждается Актами медико-экономического контроля, предоставленными медицинской организацией в материалы дела и не оспаривается сторонами.

Частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 121 Правил ОМС, и пунктом 14 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установлено, что оплата медицинской помощи осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

У медицинской организации отсутствует право на истребование у страховой организации спорной суммы в связи с оказанием услуг с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии; а также в связи с тем, что счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде; отсутствием обращения медицинской организации с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи.

Согласно п. 157 Правил ОМС в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Вышеуказанные нормы не предоставляют медицинской организации право требовать производства оплаты от страховой медицинской организации и предусматривают иной порядок урегулирования - обращение медицинской организации с ходатайством о корректировке объемов предоставления медицинской помощи в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

На случай увеличения потребности застрахованных лиц в медицинской помощи Правилами ОМС предусмотрен специальный порядок выделения дополнительного финансирования на основе решения Комиссии по разработке ТП ОМС о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи.

Истец не исполнил обязанность по обращению в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области.

Сведения об обращении в адрес Комиссии в течение 2021 г. с заявлением о корректировке объемов и стоимости суду истцом не предоставлены.

Таким образом, действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Так как объемы медицинской помощи определяются решением Комиссии, а не по усмотрению сторон договора, то внесение изменений в заключенный между сторонами договор может быть осуществлено на основании внесения изменений в соответствующее решение Комиссии.

Медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, следовательно, оплате в рамках заключенного сторонами договора не подлежит.

Выводы суда соответствуют правовому подходу Верховного Суда Российской Федерации, сформулированному в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, определениях от 11.11.2021 N 308-ЭС21-5947, от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 N 307-ЭС21-25419, от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079.

На основании изложенного суд отказывает в удовлетворении иска.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на истца.

При предъявлении иска истцом уплачено 2000 руб. государственной пошлины. С учетом изложенного недостающая сумма государственной пошлины взыскивается с истца в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных исковых требований отказать.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Коряжемская городская больница" (ОГРН <***>; ИНН <***>) в доход федерального бюджета 16 442 руб. 00 коп. государственной пошлины.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.



Судья


В.А. Крылов