Решение от 26 марта 2020 г. по делу № А20-6297/2019

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А20-6297/2019
г. Нальчик
26 марта 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена «19» марта 2020г.

Полный текст решения изготовлен «26» марта 2020 г.

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики в составе судьи А.Л. Сохроковой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, г. Нальчик

к Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная районная больница» г.о.Баксан и Баксанского муниципального района, г. Баксан

о взыскании 179 444 рублей 33 копейки,

при участив судебном заседании представителя заявителя – ФИО2 по доверенности от 09.01.2020 №8, представителя ответчика ФИО3 по доверенности от 21.03.2018г.

У С Т А Н О В И Л:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, г. Нальчик обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с заявлением о взыскании с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная районная больница» г.о.Баксан и Баксанского муниципального района, г. Баксан 179 444 рублей 33 копейки .

В судебном заседании представитель заявителя требование поддержала и просила удовлетворить иск.

Представитель ответчика требование не признал, просил отказать в удовлетворении требования, ввиду необоснованности.

Суд, выслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, пришел к выводу, что в удовлетворении требования заявителю следует отказать по следующим основаниям.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на основании приказа от 16.04.2012г. №73, отдела ревизий и целевых проверок ТФОМС КБР была проведена плановая комплексная проверка целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, средств нормированного страхового запаса ТФОМС Государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Центральная районная больница» г.о. Баксан и Баксанского муниципального района за период с 01.10.2015 по 30.06.2017

По результатом проверки 3.11.2017 Комиссией ТФОМС КБР был составлен акт проверки законодательства об обязательном медицинском страховании, целевого и рационального использования средств ОМС, из которого следует, что В нарушение приказа Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015 №36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», от 11.04.2013 №216н «Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью», от 06.12.2012 №1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра», постановление Правительства КБР от 22.12.2014 №297-ПП «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам в Кабардино-Балкарской Республике медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов», п. 5.17 Договора на 2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, выявлено необоснованное включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, связанных с повторным включением ранее оплаченной позиции и дублированием случаев в одном реестре счетов 100 случаев на сумму 161 457 руб., в том числе: по диспансеризации определенных групп взрослого населения 99 случаев на сумму 158247,00 руб. (100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи), из них: 43 случая на сумму 72246,00 руб. - по коду дефекта 5.7.1 (повторное включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)), 56 случаев на сумму 86001,00 руб. -по коду дефекта 5.7.2 (дублирование случаев в одном реестре счетов), которые подлежат снятию с оплаты с уплатой штрафа в сумме 17987,33 руб. (418,31X43) (5% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, что составляет 418,31 руб. (8366,20X5%), за каждый случай оказания медицинской помощи, связанных с повторным включением ранее оплаченной позиции, что составляет 43 случая(Перечень обязательств, утвержденный Протоколом от 27.06.2013 №18), (Перечень случаев дублирования оплаты в одном реестре случаев оказания МП на 1 этапе диспансеризации определенных групп взрослого населения в ГБУЗ «ЦРБ» г.о. Баксан и Баксанского муниципального района за период с 01.10.2015 по 31.12.2015);

по диспансеризации детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приёмную или патронатную семью» 1 случай на сумму 3210,00 руб. - по коду дефекта 5.7.2 (дублирование случаев в одном реестре счетов), которые подлежат снятию с оплаты (Перечень обязательств, утвержденный Протоколом от 27.06.2013 №18), (Перечень случаев дублирования оплаты в одном реестре случаев диспансеризации детей, оставшихся без попечения родителей усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью в ГБУЗ «ЦРБ» г.о. Баксан и Баксанского муниципального района за период с 01.10.2015 по31.12.2015).

Фондом 03.11.2017 вынесено предписание о направлении в адрес ТФОМС КБР в течении 30 календарных дней со дня подписания настоящего акта проверки информацию о принятых мерах по устранению выявленных в ходе проверки нарушений.

В связи с неисполнение Учреждением предписания, Фонд обратился в суд с настоящим требованием.

Согласно статье 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Пунктами 1 и 2 статьи 19 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" предусмотрено, что денежные средства бюджетов фондов конкретных видов обязательного социального страхования расходуются на цели, устанавливаемые федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования на очередной финансовый год и на плановый период.

В соответствии со ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (ч. 2 ст. 9 Закона N 326-ФЗ).

Согласно ч.ч. 7, 8 ст. 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

На основании п.п. 10 и 13 ч. 2 ст. 38 Закона N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н.

Согласно ч. 1 ст. 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу ч. 9 ст. 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 10 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно ч. 11 ст. 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ч. 14 ст. 38 Закона N 326-ФЗ).

Частью 13 ст. 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 21 указанного Положения по результатам проверки составляется акт проверки. В случае несогласия с актом проверки страховая медицинская организация вправе представить письменные возражения на акт.

В случае неисполнения требований ТФОМС, в том числе об уплате штрафов, ТФОМС вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в суд (п. 30 Положения).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч.ч. 1, 2 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ч. 4 ст. 40 Закона N 326-ФЗ).

Комиссией фонда установлено необоснованное использование средств ОМС по кодам дефекта 5.7.1 и 5.7.2 в виде повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета) и в виде дублирования страховых случаев в одном реестре на общую суму 161457 рублей.

Согласно коду дефекта 5.7.1 учреждение обязано возвратить 100% стоимости за каждый случай повторного включения ранее оплаченной позиции (повторного выставления ранее оплаченного счета), как и по коду дефекта 5.7.2 дублирование страховых случаев в одном реестре.

Из представленного истцом акта проверки с приложением перечня затребованных для проверки карт учета диспансеризации и профилактического медицинского осмотра за 2015 год и представленным реестром актов медико-экономического контроля невозможно установить факт нарушений, а также решить вопрос о том, снималась ли страховой организацией оплата за указанные нарушения.Сторонами не представлены доказательства проведения медико-экономической экспертизы для сравнения данных амбулаторных карт с данными указанными в акте проверки.

Таким образом, из представленных в материалы дела доказательств не представляется возможным установить, были ли сняты с оплаты случаи, выявленные в акте проверки от 03.11.2017 или нет.

Согласно статье 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), в том числе при проведении повторного контроля, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230.

В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Порядку) нарушений, допущенных медицинской организацией, сумма финансовых санкций, указанных в соответствующем акте (тематической медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи), возвращается в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования следующим образом.

При этом фонд наделен полномочиями возвратить в бюджет необоснованно израсходованных средств следующими способами:

1. Путем возврата сумм, не подлежащих оплате, медицинской организацией напрямую в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В данном случае территориальный фонд обязательного медицинского страхования не уменьшает финансирование страховой медицинской организации в части целевых средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи в размере 100% необоснованно оплаченной суммы.

То есть, в том случае, если в соответствии с Актом сумма возвращается медицинской организацией непосредственно в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, не происходит удержание средств со страховой медицинской организации.

2. Путем первичного возвращения необоснованно оплаченной суммы в страховую медицинскую организацию. Данные средства удерживаются территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организации путем уменьшения сумм, представленных к оплате (100% необоснованно оплаченной суммы) при финансировании страховой медицинской организации, далее страховая медицинская организация уменьшает на указанную сумму финансирование медицинской организации.

То есть осуществляется однократное взыскание суммы, необоснованно направленной страховой медицинской организацией и полученной медицинской организацией.

Как следует из материалов дела, на основании акта от 03.11.2017 фондом было вынесено предписание о взыскании с учреждения денежных средств, использованных не по целевому назначению. В отношении необоснованно использованных средств ОМС (пункт 2 акта проверки) фондом не были предъявлены требований ни к медицинскому учреждению, ни к страховой организации. В ходе проверки не были проведены экспертизы, позволившие проверить сумму долга. Фондом не проверен факт взыскания указанной задолженности страховой компанией.

По результатам проверки учреждению не было направлено соответствующее требование, что не позволило своевременно учреждению отреагировать на задолженность.

В соответствии со статьей 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Исходя из распределения бремени доказывания в соответствии со статьей 65 АПК РФ, суд пришел к выводу о том, что заявителем не доказаны обстоятельства, на которые он ссылается в обоснование своих требований. Указанное является основанием для отказа в удовлетворении исковых требований.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 170-176 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Центральная районная больница» г.о.Баксан и Баксанского муниципального района, г. Баксан о взыскании 179 444 рубля 33 копейки отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд КБР.


Судья А.Л. Сохрокова