Решение от 4 июля 2019 г. по делу № А73-5902/2019

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-5902/2019
г. Хабаровск
04 июля 2019 года
Резолютивная часть судебного акта объявлена 24.06.2019 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>, место нахождения: 107045, <...>; 680021, <...>)

к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН: <***>, ИНН: <***>, место нахождения: 682973, <...>)

о взыскании 1 184 661,58 руб.

при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности от 29.11.2018 №149;

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 10.10.2018; ФИО4 по доверенности от 21.06.2019.

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании штрафа по предписаниям №№293,294,337,461-465,545,546,610,669,670 в сумме 1 184 661,58 руб.

Истец в судебном заседании поддержал заявленные требования в полном объеме по основаниям, изложенным в иске.

Ответчик не оспаривал расчет штрафа, просил применить статью 333 ГК РФ и снизить размер штрафа, указывая на несоразмерность последствиям нарушения обязательства.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд

УСТАНОВИЛ:

15.12.2017 между АО «Страховая компания «Даль-Росмед» «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация, СМО) и КГБУЗ «Бикинская ЦРБ» министерства здравоохранения Хабаровского края (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №82, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с договором страхования СМО вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (пункт 2.1).

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона (пункт 2.2).

Согласно пункту 4.1 договора страхования, СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

Пунктом 5.4 договора предусмотрена обязанность медицинской организации представлять СМО сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

В силу пункта 6 договора, за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинская организация несет ответственность за выявленные нарушения в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н (далее – Правила ОМС).

Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования; размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах на 2017 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 30 к Соглашению о тарифах на 2017), в Соглашении о тарифах на 2018 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 31 к Соглашению о тарифах на 2018).

В пункте 127.5 Правил ОМС указана формула расчета размера штрафа.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в медицинской организации была проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), по результатам которых выявлены следующие нарушения: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи; некорректное применение тарифа; несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выставленных на оплату; нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня, приведшее к удлинению срока лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица; невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия по случаю смерти.

Выявленные нарушения оформлены актами №№ 27015/2-000013/4,20, 270155/5-000014/2-64, 270155/6-000009/5-50, 270155/3-000001/4-50, 270155/3-000004/5-39, 270155/3-000013/1, 270155/6-000012/1,2,3, 270155/4-000001/1, 270155/6-000021/2, 270155/4-000005/1,6/1.

На основании актов ЭКМП, МЭЭ оформлены предписания об уплате штрафов: от 23.04.2018 №№293-294, от 15.05.2018 №337, от 13.07.2018 №№461-465, от 15.08.2018 №№545-546, от 21.09.2018 №610, от 15.10.2018 №№669-670 на общую сумму 1 184 661,58 руб.

В связи с неисполнением предписаний страховой медицинской организации об оплате штрафов, 07.12.2018 в адрес ответчика направлена претензия № 6801 от 05.12.2018, оставленная последним без удовлетворения.

Данные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В данном случае факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами ЭКМП, актами МЭЭ, оформленными в соответствии с установленным законом порядке, ответчиком не оспариваются.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафов по предписаниям №№293,294,337,461-465,545,546,610,669,670 в сумме 1 184 661,58 руб.

Ответчиком заявлено о снижении штрафа на основании статьи 333 ГК РФ со ссылкой на несоразмерность последствиям нарушения обязательства.

Согласно пункту 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - Постановление Пленума ВС РФ № 7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с разъяснениями, приведенными в пунктах 71,73,75 Постановления Пленума ВС РФ № 7, если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ).


При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Доказательствами обоснованности размера неустойки могут служить, в частности, данные о среднем размере платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями лицам, осуществляющим предпринимательскую деятельность, либо платы по краткосрочным кредитам, выдаваемым физическим лицам, в месте нахождения кредитора в период нарушения обязательства, а также о показателях инфляции за соответствующий период.

Ответчиком не представлено доказательств несоразмерности штрафа последствиям нарушения обязательства.

Ссылка ответчика на то, что за допущенные нарушения уже произведено удержание средств на оплату медицинской помощи, и дополнительное взыскание штрафа приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование медицинской организации, что может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам, является несостоятельной.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Удерживая целевые средства, предусмотренные на оплату медицинской помощи, истец действовал в рамках предусмотренной законом ответственности за неисполнение ответчиком обязательств, что не свидетельствует о чрезмерности взыскиваемой суммы штрафа.

Во множестве случаев факт оказания медицинской помощи, за которую ответчик получил полное и своевременное целевое финансирование, не подтвержден первичной медицинской документацией.

Следует учесть, что контроль качества медицинской помощи составляет примерно 10% от числа оказанных услуг. Таким образом, медицинская организация, зная, что страховой медицинской организацией не будут проверены 100% случаев, намеренно предъявляет к оплате случаи медицинской помощи, которые не были оказаны, либо случаи по завышенным, неправильным тарифам.

Из чего следует, что медицинская организация неправомерно получала и пользовалась целевыми средствами фонда обязательного медицинского страхования, и, зная о том, что нарушает установленные обязательства, получала доход, рассчитывая, что страховая организация не выявит нарушения.

Выявленные нарушения допускаются медицинской организацией систематически, о чем свидетельствуют судебные акты по делам №А73-1044/2017, №А73-13136/2018.

Приведенные ответчиком доводы в дополнении к ходатайству о снижении размера штрафа не опровергают доводов истца относительно исковых требований и не подтверждают необходимость применения статьи 333 ГК РФ.

При таких обстоятельствах, суд не усматривает оснований для применения статьи 333 ГК РФ.

На основании вышеизложенного, суд считает заявленные требования обоснованными и подлежащими удовлетворению в заявленном размере.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 АПК РФ возлагаются на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» штраф в сумме 1 184 661,58 руб., расходы по госпошлине в сумме 24 847 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья О.П. Медведева