Постановление от 18 мая 2025 г. по делу № А06-3634/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru   e-mail: info@faspo.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-10878/2023

Дело № А06-3634/2022
г. Казань
19 мая 2025 года
Резолютивная часть постановления объявлена 29 апреля 2025 года.

Полный текст постановления изготовлен 19 мая 2025 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Федоровой Т.Н.,

судей Арукаевой И.В., Тюриной Н.А.,

в отсутствие лиц, участвующих в деле – извещены надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Альтернатива»

на постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.02.2025

по делу № А06-3634/2022

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Альтернатива» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Астраханской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании долга, третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (ОГРН <***>, ИНН <***>), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чеченской Республики (ОГРН <***>, ИНН <***>),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Альтернатива» (далее – истец, ООО «МЦ Альтернатива») обратилось в Арбитражный суд Астраханской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Астраханской области (далее – ответчик, ТФОМС Астраханской области) о взыскании долга в размере 7 721 866,98 руб.

К участию в деле привлечены третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чеченской Республики.

Решением Арбитражного суда Астраханской области от 20.06.2023 исковые требования удовлетворены частично. С ТФОМС Астраханкой области в пользу ООО «МЦ Альтернатива» взыскано 7 114 658,10 руб., из которых 7 109 544,10  руб. – сумма долга и 5114 руб. – расходы по уплате государственной пошлины. В остальной части иска отказано.

Постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.09.2023 решение суда первой инстанции от 20.06.2023 оставлено без изменения.

Постановлением Арбитражного суда Поволжского округа от 29.01.2024 постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.09.2023 отменено, дело направлено на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

Определением Верховного Суда Российской Федерации от 04.04.2024 обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Альтернатива» в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации отказано.

При новом рассмотрении дела Двенадцатый арбитражный апелляционный суд постановлением от 25.04.2024 решение Арбитражного суда Астраханской области от 20.06.2023 в обжалуемой части оставил без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановлением Арбитражного суда Поволжского округа от 09.10.2024 постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.04.2024 отменено, дело направлено на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции в ином составе судей.

При повторном новом рассмотрении дела Двенадцатый арбитражный апелляционный суд постановлением от 13.02.2025 решение Арбитражного суда Астраханской области от 20.06.2023 в обжалуемой части, а именно в части удовлетворения искового заявления ООО «МЦ Альтернатива» о взыскании с ТФОМС Астраханской области в пользу ООО «МЦ Альтернатива» 7 114 658,10 руб., из которых 7 109 544,10 руб.– сумма долга и 5114 руб. – расходы по уплате государственной пошлины, отменил. В удовлетворении искового заявления ООО «МЦ Альтернатива» к ТФОМС Астраханской области в части взыскания долга в размере 7 109 544,10 руб., отказал. Взыскал с ООО «МЦ Альтернатива» в доход федерального бюджета государственную пошлину за подачу искового заявления в размере 51 609 руб., за подачу апелляционной жалобы – 3000 руб.

Не согласившись с постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.02.2025, истец обратился в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит его отменить, оставить в силе решение суда первой инстанции.

В обоснование кассационной жалобы заявитель ссылается на неправильное применение судом апелляционной инстанции норм материального права. Полагает, что судом не учтено право застрахованных граждан на самостоятельное обращение для получения первичной специализированной помощи в рамках ОМС в любую медицинскую организацию без какого-либо направления, которое предусмотрено Законом № 323-ФЗ и Приказом № 543н.

Подробно доводы изложены в кассационной жалобе.

Ответчик  представил отзыв на кассационную жалобу, просит оставить ее без удовлетворения, принятые по делу судебные акты без изменения.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы (путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на официальном сайте Арбитражного суда Поволжского округа в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в соответствии с требованиями абзаца 2 части 1 статьи 121 АПК РФ), представителей в суд не направили.

Согласно части 3 статьи 284 АПК РФ неявка извещенных надлежащим образом лиц, участвующих в деле, не может служить препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

Арбитражный суд Поволжского округа, обсудив доводы кассационной жалобы и отзыва на нее, изучив материалы дела, и, проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке, предусмотренном статьями 274, 284, 286 АПК РФ, только в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе, а также, проверив правильность применения судом норм материального и процессуального права, соответствие выводов, содержащихся в обжалуемом постановлении, установленным по делу обстоятельствам, имеющимся в материалах дела доказательствам, приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, ООО «МЦ Альтернатива» является медицинской организацией, оказывающей услуги по оказанию первичной, в том числе, доврачебной, врачебной и специализированной медицинской помощи, по проведению медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз на основании лицензии от 02.02.2018 № ЛО-30-01-001787, выданной Минздравом Астраханской области.

Между ТФОМС Астраханской области (фонд) и ООО «МЦ Альтернатива» (учреждение) 09.01.2014 был заключен договор № 1, предметом которого являлось предоставление учреждением лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации и ее оплата фондом.

В соответствии с пунктами 2.1.1, 2.1.4, 2.1.7 договора № 1 учреждение обязалось: оказывать застрахованным по обязательному медицинскому страхованию иногородним гражданам медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС граждан Российской Федерации по видам, утвержденным для данного учреждения, в соответствии с требованиями законодательства РФ и Астраханской области; формировать реестры счетов, счета и счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь, другую документацию, обеспечивать информационный обмен в соответствии с порядком и требованиями, установленными фондом, для чего предоставлять в фонд в срок, указанный в запросе, первичную медицинскую документацию (медицинскую карту амбулаторного больного, медицинскую карту стационарного больного и другие документы); в течение 10 рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи, направлять в фонд к оплате реестры счетов, счета и счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь на бумажном носителе и в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных фондом.

Согласно пунктам 2.2.1, 2.2.4, 2.2.5 договора № 1 фонд обязался: не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета учреждением производить оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС; осуществлять контроль объемов, сроков и качества оказываемой учреждением медицинской помощи иногородним гражданам в соответствии с Порядком и другими нормативными актами ФОМС фонда и МЗ АО и применять финансовые санкции в соответствии с приложением к настоящему договору; в случае обоснованного отказа территориального фонда ОМС другого субъекта Российской Федерации оплатить выставленный счет, либо на основании вынесенных судебных актов выставлять учреждению счет на возмещение ранее перечисленных, денежных средств за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам, либо уменьшить сумму последующего платежа.

Пунктами 7.1 и 7.2 договора № 1 установлено, что срок действия договора с 01.01.2014 по 31.12.2014. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении настоящего договора не менее чем за 30 календарных дней до окончания срока, на который был заключен настоящий договор, его действие пролонгируется каждый раз на один календарный год на тех же условиях.

Размеры неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и размеры уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, определены Приложением № 1 к договору № 1.

С учетом положений пункта 7.2 договора № 1 договор действовал в 2019 году.

Между ТФОМС Астраханской области (фонд) и ООО «МЦ Альтернатива» (организация) 30.12.2019 также был заключен договор № 50, предметом которого являлось оказание организацией необходимой медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации и ее оплата фондом.

В соответствии с пунктами 2.1.1, 2.1.7 договора № 50 организация обязалась: оказывать застрахованным по обязательному медицинскому страхованию иногородним гражданам медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС граждан Российской Федерации по видам, утвержденным для данной организации, в соответствии с требованиями законодательства РФ и Астраханской области; в течение 10 рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи, направлять в фонд к оплате реестры счетов, счета за оказанную медицинскую помощь на бумажном носителе и в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных ФОМС.

Согласно пунктам 2.2.1, 2.2.4, 2.2.5 договора № 50 фонд обязался: не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета организацией производить оплату его с учетом результатов проведенного контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля; в случае обоснованного отказа территориального фонда ОМС другого субъекта Российской Федерации в оплате выставленного счета, либо на основании вынесенных судебных актов предъявлять организации требование на возмещение ранее перечисленных денежных средств за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам, либо уменьшить сумму последующего платежа.

Пунктом 8.1 договора № 50 установлено, что порядок оплаты медицинской помощи по ОМС определяется нормативными актами ФОМС, МЗ АО и фонда, включающими в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов и установленную правилами ОМС.

В соответствии с пунктом 7.1 договора № 50 срок действия договора с 01.01.2020 по 31.12.2020.

По итогам оказания в 2019 году и в 2020 году в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования медицинской помощи иногородним гражданам истец представил ответчику к оплате реестры счетов.

Вместе с тем, 22.10.2020 истец обратился к ответчику с письмом об отзыве счетов в связи с необходимостью проведения внутреннего контроля качества медицинской помощи.

Приказом фонда от 27.10.2020 № 242 была уменьшена кредиторская задолженность ответчика перед истцом на сумму 7 709 487,47 руб., в том числе, по спорным счетам.

В то же время, 17.10.2022 истцом вновь были выставлены ответчику для оплаты реестры счетов за 2019 год и 2020 год на сумму 7 721 866,98 руб.

Проведя медико-экономический контроль случаев медицинской помощи, оказанной в 2019, 2020 годах, фонд выявил нарушения по коду дефекта 1.4.4 (некорректное заполнение полей реестра счетов) Приложения к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)) по причине отсутствия направления от медицинской организации прикрепления.

Ответчик оплату счетов не произвел.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Разрешая исковые требования, суд первой инстанции руководствовался положениями статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закона № 323-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (в редакции, действовавшей в период выставления счетов) и пришел к выводу, что истец относится к медицинским организациям, осуществляющим деятельность, связанную с оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи и по условиям договоров от 09.01.2014 № 1 и от 30.12.2019 № 50 оказывает необходимую медицинскую помощь гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (иногородние граждане) в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, в связи с чем, реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты ответчиком медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Судом также указано, что основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Закон № 326-ФЗ).

При этом плановая первичная специализированная медицинская помощь была оказана истцом гражданам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором она проживают.

Проверив при повторном новом рассмотрении дела, законность и обоснованность принятого по делу решения, суд апелляционной инстанции пришел к обоснованному выводу, что не соблюдение истцом обязательных правил принятия на медицинское обслуживание застрахованных граждан, влечет правовые последствия в виде отказа оплаты оказанных услуг.

Так, в соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления ОМС установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди которых - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования).

Частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Из системного толкования вышеприведенных норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 326-ФЗ и Закон № 323-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но вместе с тем, в установленном, а не в произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления ОМС, что в свою очередь должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета фонда обязательного медицинского страхования – федерального и территориального, из которой следует, что бюджет фонда обязательного медицинского страхования формируется по территориальному признаку.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (часть 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ).

Как следует из пункта 10 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (далее – Приказ № 543н) первичная медико-санитарная помощь включает, в том числе, первичную специализированную медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах (пункт 6 Приказа № 543н).

В силу части 1 и части 2 статьи 33 Закона № 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений статьи 21 настоящего Федерального закона.

В соответствии с частью 5 статьи 33 Закона № 323-ФЗ первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Согласно пункту 7 Приказа № 543н первичная медико-санитарная помощь оказывается: 1) амбулаторно, в том числе: в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или ее подразделении по месту жительства (пребывания) пациента - при острых заболеваниях, обострениях хронических заболеваний в случае вызова медицинского работника или при посещении им пациента с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение), при патронаже отдельных групп населения при выявлении или угрозе возникновения эпидемии инфекционного заболевания, больных инфекционным заболеванием, контактных с ними лиц и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, в том числе путем подворных (поквартирных) обходов, осмотров работников и учащихся; по месту выезда мобильной медицинской бригады, в том числе для оказания медицинской помощи жителям населенных пунктов с преимущественным проживанием лиц старше трудоспособного возраста, либо расположенных на значительном удалении от медицинской организации и (или) имеющих плохую транспортную доступность с учетом климато-географических условий; 2) в условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому.

В соответствии с пунктом 21 Приказа № 543н первичная специализированная медико-санитарная помощь организуется в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, поло-возрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Первичная медико-санитарная помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (пункт 9 Приказа № 543н).

Как следует из части 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Положения статьи 21 Закона № 323-ФЗ разграничивают оказание медицинской помощи по территориальному признаку на общий порядок и порядок выбора медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

Так, части 1, 2, 3, 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ относятся к общему порядку и регулируют порядок оказания медицинской помощи на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, а часть 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ относится к порядку выбора медицинской организации в целях оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин и выдан полис ОМС.

В силу части 6 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 № 1342н.

Указанный Порядок регулирует отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту.

Таким образом, часть 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ, Порядок, утвержденный Приказом № 1342н, предполагают возможность оказания первичной медико-санитарной помощи в плановой форме, включающей в себя первичную специализированную медико-санитарную помощь, за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС в медицинской организации, которую обязан выбрать гражданин путем подачи письменного заявления с соблюдением требований, предусмотренных Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 № 1342н.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывая изменения в количественных показателях программы обязательного медицинского страхования на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Указанный порядок безусловно не ограничивает застрахованных лиц в получении медицинской помощи, не нарушает их интересов и его применение не означает, что медицинская организация отказывает застрахованному лицу в оказании медицинской помощи.

Оказание медицинской помощи в плановой форме не предполагает оказание такой медицинской помощи незамедлительно, так как такие заболевания не сопровождаются угрозой жизни пациенту, и отсрочка такой медицинской помощи на определенное время не повлечет за собой угрозы жизни и здоровью пациента.

Таким образом, выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) и, соответственно, прием на медицинское обслуживание за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в законодательно установленном порядке.

Возмещение средств территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи не носит безусловный характер и может быть произведено только при выполнении требований нормативно-правовых актов, действующих в системе обязательного медицинского страхования.

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 № 1342н (далее – Порядок № 1342н), содержит определенный перечень действий, при котором выбор гражданином медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи следует считать реализованным.

Как установлено судом апелляционной инстанции и следует из материалов дела, реестры счетов содержат сведения о письменном обращении граждан в выбранную ими организацию с указанием сведений, отраженных в пункте 4 Порядка № 1342н.

Вместе с тем, реализация выбора гражданином медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи и, как следствие, наступление правовых последствий зависит не только от активных действий гражданина, но и от действий самой медицинской организации, принявшей заявление о выборе медицинской организации, медицинской организации, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент обращения с заявлением.

Помимо действий, указанных в пунктах 7, 8 Порядка № 1342н, положениями пунктов 10, 11 Порядка № 1342н предусмотрено, что в течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в страховую медицинскую организацию и территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи в соответствии с данными полиса обязательного медицинского страхования уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание. После получения уведомления, указанного в пункте 10 настоящего Порядка, медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет заверенную медицинской организацией копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление.

Таким образом, принятие гражданина на медицинское обслуживание предполагает снятие гражданина с медицинского обслуживания медицинской организации, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления и сообщение об указанных действиях в страховую медицинскую организацию и территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи.

При новом рассмотрении дела, учитывая пояснения и доводы истца, представленные в дело доказательства, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что истцом при получении заявления застрахованного гражданина на медицинское обслуживание в рамках ОМС, не выполнялись требования Порядка № 1342н.

Доказательств направления в течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание уведомлений о принятии гражданина на медицинское обслуживание в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в страховую медицинскую организацию и территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи в соответствии с данными полиса обязательного медицинского страхования истец в материалы дела также не представил.

Поскольку принятие гражданина на медицинское обслуживание предполагает снятие гражданина с медицинского обслуживания медицинской организации, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления и сообщение об указанных действиях в страховую организацию и территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, суд апелляционной инстанции правильно указал, что, с учетом не соблюдения истцом положений пункта 10 Порядка №1342н, выбор медицинской организации иногородними гражданами, указанными в предъявленных ответчику реестрах счетов, не реализован в смысле, придаваемом положениями Порядка № 1342н.

Не соблюдая порядок принятия граждан на медицинское обслуживание, истец осуществил оказание медицинской помощи до принятия граждан на медицинское обслуживание, принятие граждан на медицинское обслуживание носило формальный характер. Данные обстоятельства не были опровергнуты истцом документально.

Как указано выше, возмещение средств территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи не носит безусловный характер и может быть произведено только при выполнении требований нормативно-правовых актов, действующих в системе обязательного медицинского страхования.

Оплата за счет средств ОМС первичной медико-санитарной, плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение и отсутствие прикрепления к медицинской организации, в которой оказывается помощь в соответствии с Порядком № 1342н, невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной помощи в экстренной и неотложной форме в соответствии с пунктом 13 Положения № 796н.

Указанная правовая позиция содержится в постановлении Арбитражного суда Поволжского округа от 21.02.2024 по делу № А65-4177/2023. Определением Верховного Суда Российской Федерации от 17.05.2024 заявителю кассационной жалобы в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации отказано.

Соответственно, судом апелляционной инстанцией сделан верный вывод, что не соблюдение истцом обязательных правил принятия на медицинское обслуживание застрахованных граждан, влечет правовые последствия в виде отказа оплаты оказанных услуг.

Ссылка заявителя кассационной жалобы на иные судебные акты отклоняется, ввиду принятия названных судебных актов по иным фактическим обстоятельствам.

При указанных обстоятельствах судебная коллегия приходит к выводу, что суд апелляционной инстанции принял законное и обоснованное решение по делу, полно и всесторонне исследовав и оценив представленные доказательства, установив имеющие значение для дела фактические обстоятельства, правильно применив нормы права.

Принимая во внимание изложенное, оснований для отмены постановления Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.02.2025 не имеется.

Довод заявителя кассационной жалобы о неправомерном направлении дела на новое рассмотрение судом кассационной инстанции для проверки соблюдения требований Порядка № 1342н не принимается судебное коллегией.

Как было указано выше, определением Верховного Суда Российской Федерации от 04.04.2024 обществу с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Альтернатива» в передаче кассационной жалобы для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации отказано.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.02.2025 по делу № А06-3634/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке и сроки, установленные статьями 291.1, 291.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Председательствующий судья                                            Т.Н. Федорова


Судьи                                                                                    И.В. Арукаева


                                                                                              Н.А. Тюрина