Решение от 16 февраля 2021 г. по делу № А37-3426/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А37-3426/2019
г. Магадан
16 февраля 2021 г.
Резолютивная часть решения объявлена 09 февраля 2021 г.

Решение в полном объеме изготовлено 16 февраля 2021 г.


Арбитражный суд Магаданской области в составе судьи В.А. Лушникова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Ягоднинского районного суда Магаданской области дело по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, пом. 3.01) в лице Магаданского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (адрес: 685000, <...>)

к Магаданскому областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Ягоднинская районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 686230, <...>),

с участием третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Магаданской области (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 685000, <...>),

о взыскании 433 949 рублей 28 копеек,

при участии в заседании:

от истца – И.А. Потереба, юрисконсульт, доверенность от 15.12.2020 № Д-507/2020; ФИО2, директор Магаданского филиала, доверенность от 01.01.2021 № Д-3/2021;

от ответчика – В.И. Губаль, и. о. главного врача, приказ министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области от 28.12.2020 № 33-л;

от третьего лица – не явились,

УСТАНОВИЛ:

Истец, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Магаданского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», обратился в Арбитражный суд Магаданской области с исковым заявлением к ответчику, Магаданскому областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Ягоднинская районная больница», о взыскании штрафных санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 № 21 и от 01.01.2016 № 22 в размере 433 949 рублей 28 копеек (с учетом уточнений, принятых определением суда от 29.09.2020; л. д. 97 – 98, т. 3).

В обоснование заявленных требований истец сослался статьи 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьи 37, 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее также – Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ), тарифные соглашения о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг, предоставляемых по территориальной программе обязательного медицинского страхования Магаданской области, условия договоров.

Определением суда от 11.12.2019 указанное исковое заявление было принято судьей В.А. Лушниковым к рассмотрению в порядке упрощенного производства в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Ввиду необходимости исследования дополнительных доказательств, полного и всестороннего выяснения всех обстоятельств дела суд определением от 05.02.2020. перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства. Этим же определением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Магаданской области.

Определением суда от 14.05.2020 производство по делу приостанавливалось до снятия санитарно-эпидемиологических ограничений в отношении контактов сотрудников Магаданского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Ягоднинская районная больница», принятых в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019).

Определением суда от 06.07.2020 производство по делу возобновлено.

Определением председателя судебного состава от 09.07.2020 в связи с отпуском судьи В.А. Лушникова дело передано на рассмотрение судье С.В. Колеснику.

Определением и. о. председателя судебного состава от 21.08.2020 в связи с отпуском судьи С.В. Колесника дело передано на рассмотрение судье В.А. Лушникову.

Определением от 14.12.2020 судебное разбирательство по делу отложено на 09.02.2021 в 11 часов 00 минут.

В соответствии со статьей 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) информация о времени и месте судебного заседания в установленном порядке размещена на официальном сайте Арбитражного суда Магаданской области – www.magadan.arbitr.ru

Третье лицо не обеспечило явку представителя в судебное заседание, о месте и времени проведения заседания извещено надлежащим образом.

Ответчик в отзыве от 31.01.2020 № 239 с иском не согласился, поскольку ранее истцу направлялись протоколы разногласий к актам медико-экономической экспертизы, в которых указывалось на технические ошибки работников Больницы, не связанные с фактами неоказания медицинской помощи либо с фальсификацией документации (л. д. 76 – 77, т. 2). В дополнении к отзыву от 27.08.2020 № 1895 ответчик указал, что данные предоставленных в медицинскую страховую организацию реестров и первичной документации полностью совпадают, поэтому применение кода дефекта 4.6 (несоответствие данных реестра данным первичной медицинской документации) неправомерно; истец не представил доказательств несоответствия данных реестров и первичной медицинской документации (л. д. 21, т. 3).

Третье лицо в письменном мнении без даты (поступило в суд 26.02.2020) позицию истца поддержало (л. д. 128 – 131, т. 2).

Представители истца в судебном заседании на иске настаивали (с учетом ранее принятых судом уточнений от 28.09.2020 № И-1227/Р-49/20; л. д. 64 – 66, т. 3) по основаниям, изложенным в исковом заявлении, возражениях на отзыв ответчика от 04.02.2020 № И-132/Р-49/20 (л. д. 106 – 107, т. 2). Считают, что поданные в реестрах на оплату случаи, отмеченные в актах медико-экономической экспертизы, невозможно расценить как техническую ошибку, так как реестры счетов подписаны руководителем медицинской организации, руководитель и главный бухгалтер ответчика подписали акт сверки расчетов, в том числе с начисленными штрафами в сумме 482 872,42 руб. По мнению истца, код дефекта 4.6 применен правомерно.

В судебном заседании представители истца заявили ходатайство об уменьшении размера исковых требований до 372 204 рублей 84 копеек за счет исключения из акта от 10.02.2017 № 17 случаев по застрахованным лицам ФИО3 и ФИО4 Ранее из акта были исключены случаи по застрахованным лицам ФИО5 и ФИО6 (определение суда от 29.09.2020). Таким образом, в данном акте остался один случай – с застрахованным лицом ФИО7, с суммой штрафа 30 872,22 руб.

Суд, руководствуясь статьями 49, 159 АПК РФ, принял уменьшение размера исковых требований до 372 204 рублей 84 копеек.

Представитель ответчика в судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Ягоднинского районного суда Магаданской области поддержал позицию, ранее изложенную в отзыве на исковое заявление и дополнении к нему от 07.08.2020 № 1895, против иска возражал.

Дело рассмотрено в отсутствие представителя третьего лица в соответствии с частью 5 статьи 156 АПК РФ.

Выслушав представителей сторон, установив фактические обстоятельства, исследовав и оценив доказательства с учетом норм материального и процессуального права, суд приходит к выводу, что исковые требования удовлетворению не подлежат ввиду следующего.

Как следует из материалов дела, Магаданское областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Ягоднинская районная больница» (далее также – Больница) является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы ОМС.

Между акционерным обществом «Страховая компания СОГАЗ-Мед» в лице Магаданского филиала (страховая медицинская организация) и Больницей (медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2014 № 21 с учетом дополнительного соглашения к нему от 04.08.2015. Данный договор действовал в 2014 – 2015 годах (л. д. 72 – 83, т. 3).

На 2016 год был заключен аналогичный договор от 01.01.2016 № 22 (л. д. 25 – 33, т. 1).

Согласно пункту 1 договоров медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу пункта 4.3 договоров страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Исходя из содержания пункта 2.2 договоров, страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Пунктами 6 (договор от 01.01.2016 № 22) и 8 (договор от 01.01.2014 № 21) предусмотрено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации.

По результатам проведенных в 2016 – 2017 годах в отношении Больницы медико-экономических экспертиз страховой медицинской организацией выявлены нарушения по коду 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230); утратил силу с 29.06.2019 в связи с изданием приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36).

Нарушения зафиксированы в актах от 10.02.2017 № 2 и от 10.02.2017 (л. д. 34 – 35, т. 1). На основании актов Больнице выданы предписания об уплате штрафов: по акту № 2 – на сумму 340 851,12 руб., по акту № 17 – на сумму 142 021,30 руб. Предписания получены Больницей 19.02.2018 (л. д. 36 – 37, т. 1).

Не согласившись с актами и предписаниями, Больница представила протокол разногласий (л. д. 38 – 39, т. 1).

В ответ на претензию от 28.11.2019 № И-1573/Р-49/19 с требованием об уплате штрафов Больница направила в страховую медицинскую организацию письмо от 03.12.2019 № 2510, в котором со ссылкой на протокол разногласий указала на неправомерность начисления штрафов (л. д. 42 – 44, т. 1).

Неуплата Больницей штрафов послужила основанием обращения страховой медицинской организации в арбитражный суд с настоящим иском.

В ходе рассмотрения дела заявленная сумма штрафов уменьшена истцом. По акту от 10.02.2017 № 2 – до 341 332,62 руб., учтены случаи с застрахованными лицами ФИО8, ФИО9 и 10 случаев со ФИО10 (расчет на л. д. 118, т. 4; извлечения из реестра на оплату медицинских услуг, оказанных бригадами скорой медицинской помощи, – на л. д. 84 – 88, т. 3). По акту от 10.02.2017 № 17 – до 30 872,22 руб., учтен случай с застрахованным лицом ФИО7 (новый расчет представлен в судебном заседании; извлечение из реестра на оплату медицинских услуг, оказанных бригадами скорой медицинской помощи, – на л. д. 90, т. 3). Всего заявлены штрафы на сумму 372 204,84 руб.

Согласно статье 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1); правила главы 39 Кодекса о возмездном оказании услуг применяются в том числе к договорам оказания медицинских услуг (пункт 2).

Статьей 37 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (в редакции, действовавшей до вступления в силу Федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ) предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 1 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (в указанной редакции) закреплено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным ФФОМС.

В пунктах 3 и 4 Порядка № 230 было определено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Из содержания пункта 11 Порядка № 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В пункте 13 Порядка № 230 было указано, что медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и условиями договора, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В части 1 статьи 41 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ отражено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В пункте 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Основанием для привлечения Больницы к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа явились выявленные нарушения, которым в приложении 8 к Порядку № 230 присвоен код 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором (часть 8 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 66 Порядка № 230 результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, начисление штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Между тем характер выявленных в Больнице нарушений не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к Больнице санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Так, в случае с застрахованным лицом ФИО7 (л. д. 90, т. 3), согласно представленным ответчиком пояснениям, не опровергнутым истцом, имела места ошибка в персональных данных пациента с такой же фамилией и инициалами (пункт 3 протокола разногласий), у которого имеются соответствующие дневниковые записи в медицинской документации. Вызов бригады скорой медицинской помощи 01.10.2015 подтверждался копией карты вызова с отметкой диспетчера и фельдшера скорой медицинской помощи, которая прилагалась к объяснениям Больницы от 11.01.2017 № 49, адресованным министерству здравоохранения и демографической политики Магаданской области (л. д. 78 – 79, т. 2).

Суд отмечает, что несоответствие данных медицинской документации данным счета и реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи не влечет наложение штрафа согласно пункту 4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (для случаев оказания медицинской помощи вне медицинской организации) (приложение № 13 к Тарифному соглашению о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг, предоставляемых по территориальной программе обязательного медицинского страхования Магаданской области в 2015 году, от 30.01.2015 № 1; л. д. 33, т. 4).

В случае с застрахованным лицом ФИО8 неправильно был указана дата вызова бригады скорой медицинской помощи – 29.05.2016 вместо 29.04.2016 (л. д. 84, т. 3). Из журнала записи вызовов скорой медицинской помощи видно, что вызов в действительности имел место 29.04.2016, в этот же день пациентка была госпитализирована в стационар Больницы (запись № 634, л. д. 109 об. – 110, т. 4). Данное нарушение не влечет наложение штрафа, поскольку несоответствие даты оказания медицинской помощи в реестре счетов отчетному периоду / периоду оплаты согласно пункту 5.1.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 11 к Тарифному соглашению о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг, предоставляемых по Территориальной программе обязательного медицинского страхования Магаданской области в 2016 году, от 01.02.2016 № 1; л. д. 96 об., т. 1), влечет только 100 % неоплату счета.

В случае с застрахованным лицом ФИО9 имело место задвоение счетов: в реестр счетов за август 2016 года (11.08.2018) был включен выезд бригады скорой медицинской помощи, имевший место 11.08.2015 (л. д. 85 – 86, т. 3). Из журнала записи вызовов скорой медицинской помощи видно, что 13.09.2015 (запись № 1337) фельдшером скорой медицинской помощи была констатирована смерть ФИО9 на дому (л. д. 114 с об., т. 4). Согласно записи акта о смерти Отдела ЗАГС МУ «Администрация муниципального образования «Ягоднинский муниципальный район Магаданской области» от 16.09.2015 № 80 ФИО9 умер 13.09.2015 (л. д. 159, т. 4). Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, не влекут наложение штрафа (пункт 5.7 указанного выше Перечня, приложение № 11 к Тарифному соглашению на 2016 год; л. д. 97 об., т. 1).

В случае с застрахованным лицом ФИО10 также нет оснований для наложения штрафа по указанным причинам. Десять выездов бригады скорой медицинской помощи к ФИО10 в июле – августе 2015 года были включены в реестр счетов на оплату за август 2015 года, в связи с чем последующее ошибочное включение тех же вызовов в реестр счетов на оплату за август 2016 года (с теми же номерами записи в журнале вызовов скорой медицинской помощи) влечет отказ в оплате счетов за август 2016 года, но не наложение штрафа (л. д. 87 – 88, т. 3). Как следует из журнала вызовов скорой медицинской помощи, 30.08.2015 (запись № 1275) констатирована смерть ФИО10 на дому (л. д. 115 – 116, т. 4). Администрацией п. Синегорье Ягоднинского района Магаданской области 03.09.2015 сделана актовая запись о смерти ФИО10 за № 5 (л. д. 157, т. 4).

При таких обстоятельствах исковые требования не могут быть удовлетворены, в иске следует отказать.

С суммы иска, равной 372 204 рублям 84 копейкам, размер подлежащей уплате в федеральный бюджет государственной пошлины составляет 10 444 рубля 00 копеек (подпункт 1 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации).

Истец по платежному поручению от 03.12.2019 № 1965 уплатил в федеральный бюджет государственную пошлину в размере 12 657 рублей 00 копеек (л. д. 11, т. 1).

Поскольку истцу в иске отказано, по правилам статьи 110 АПК РФ расходы на уплату государственной пошлины в размере 10 444 рублей 00 копеек относятся на истца.

На основании статьи 104 АПК РФ, подпункта 3 пункта 1 статьи 333.22, подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации разница в размере 2 213 рублей 00 копеек (12657 – 10444) подлежит возврату истцу из федерального бюджета.

В соответствии с частью 2 статьи 176 АПК РФ дата изготовления решения в полном объеме считается датой принятия решения.

Руководствуясь статьями 49, 104, 110, 112, 156, 159, 167 – 170, 176, частью 1 статьи 180, статьей 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Ходатайство истца об уменьшении размера исковых требований удовлетворить. Принять уменьшение размера исковых требований, считать суммой иска 372 204 рубля 84 копейки.

2. В иске отказать полностью.

3. Возвратить истцу, акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице Магаданского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», из федерального бюджета государственную пошлину в размере 2 213 рублей 00 копеек, о чем выдать справку.

4. Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

5. Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд (г. Хабаровск) через Арбитражный суд Магаданской области.

6. Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.



Судья В.А. Лушников