Решение от 31 декабря 2020 г. по делу № А11-17028/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А11-17028/2019
31 декабря 2020 года
г. Владимир


Резолютивная часть объявлена 24 декабря 2020 года.

Решение в полном объеме изготовлено 31 декабря 2020 года.

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Евсеевой Н.В.,при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

общества с ограниченной ответственностью «Реабилитационный центр «Три сестры» (141142, Московская область, г. Лосино-Петровский, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>) к государственному учреждению – Владимирскому региональному отделению Фонда социального страхования Российской Федерации (600000, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>), с участием третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ФИО2 (Владимирская область, г. Судогда), о взыскании 1 503 000 руб.,

при участии в судебном заседании: от ответчика – представителя ФИО3 по доверенности от 30.12.2019 сроком действия по 31.12.2020 (представлен диплом о высшем юридическом образовании); от истца и третьего лица – представители не явились, извещены надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, в том числе публично путем размещения информации на сайте суда,

установил следующее.

Общество с ограниченной ответственностью «Реабилитационный центр «Три сестры» (далее – ООО «РЦ «Три сестры», истец) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с исковым заявлением к государственному учреждению – Владимирскому региональному отделению Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – Фонд социального страхования, ответчик) о взыскании 1 503 000 руб. задолженности по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу после тяжелого несчастного случая на производстве.

Исковые требования заявлены на основании статей 309, 310, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, Федерального закона от 24.07.1998 №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, по ходатайству истца привлечен ФИО2 (далее – ФИО2, третье лицо).

Представитель истца в ходе судебного разбирательства полностью поддержал исковые требования, просил иск удовлетворить.

Представитель ответчика в судебных заседаниях и в отзыве на исковое заявление с дополнением указал, что сумма исковых требований завышена, считает, что стоимость медицинской помощи застрахованному лицу, оказываемой ему медицинской организацией и подлежащей оплате страховщиком, составляет 455 771 руб. 77 коп. Пояснил, что за 2018 год оплате истцу подлежит сумма 417 500 руб. по тарифам медицинского учреждения, за 2019 год – сумма 38 271 руб. 77 коп. по тарифам обязательного медицинского страхования.

Третье лицо, ФИО2, в письменном отзыве на исковое заявление указал, что он работал вальщиком леса, в результате падения дерева на спину, получил травму позвоночника, после несчастного случая и операции по рекомендации врачей был направлен на реабилитацию в ООО «РЦ «Три сестры» за счет средств фонда социального страхования, отметил, что после прохождения курса реабилитации он очень доволен результатом оказанных медицинских услуг. Просил рассмотреть дело в его отсутствие.

В порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном заседании 17.12.2020 объявлялся перерыв до 24.12.2020.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие истца и третьего лица, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, по имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, после несчастного случая на производстве ФИО2 был направлен на реабилитацию в ООО «РЦ «Три сестры», в период с 07.12.2018 по 06.03.2019 находился на стационарном лечении в отделении клиники.

Письмом от 05.12.2018 №01-17/3307-2711 Фонд социального страхования сообщил ООО «РЦ «Три сестры» о том, что принято решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица ФИО2 непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве, которая будет производиться из средств Фонда социального страхования Российской Федерации. Для заключения договора и оплаты расходов на лечение Фонд социального страхования запросил дополнительные документы. (т.3, л.д. 18).

07.12.2018 между ООО «РЦ «Три сестры» (центр) и ФИО2 (пациент) подписан договор оказания услуг №2242, по условиям которого центр обязался оказать пациенту возмездные медицинские услуги по реабилитации в условиях стационара в соответствии с планом реабилитации, указанным в приложении №1. Центр обязуется оказать услуги в срок с 7.12.2018 по 05.01.2019 включительно (т.1, л.д. 31-41).

Плательщиком по указанному договору значится государственное учреждение – Владимирскому региональному отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.

Согласно пункту 4.1 договора стоимость услуг по настоящему договору составляет 501 000 руб. и соответствует указанной в прейскуранте центра стоимости 1-дневного пребывания в одноместной или двухместной палате, умноженной на количество дней реабилитации.

06.01.2019 сторонами указанного договора подписано дополнительное соглашение №1, которым срок оказания услуг продлен на период с 06.01.2019 по 06.03.2019. Стоимость услуг за период с 05.02.2019 по 06.03.2019 включительно составляет 501 000 руб. (т.1, л.д. 43).

05.02.2019 сторонами подписано дополнительное соглашение №2, которым срок оказания услуг продлен на период с 05.02.2019 по 05.03.2019 включительно (выезд 06.03.2019) (т.1, л.д. 42).

Между истцом и третьим лицом подписаны акты приема-передачи выполненных работ (услуг) от 31.12.2018 №1, от 31.01.2019 №2, от 28.02.2019 №3, от 06.03.2019 №4 на общую сумму 1 503 000 руб.

Письмом от 02.10.2019 №01-17/3307-2196 Фонд социального страхования сообщил ООО «РЦ «Три сестры», что принято решение об оплате расходов на медицинскую помощь ООО «РЦ «Три сестры», оказанной застрахованному лицу ФИО2 из средств Фонда социального страхования, указал, что направлен запрос в ТФОМС Московской области об участии ООО «РЦ «Три сестры» в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 года, 2019 год (т.1, л.д. 12).

Как следует из пояснений сторон, между Фондом социального страхования и ООО «РЦ «Три сестры» в электронном виде велась переписка относительно заключения договора оказания услуг, договор ответчиком подписан не был, оплата за лечение пациента Фондом социального страхования не произведена. В период прохождения пациентом реабилитации ответчик возражений относительно периода реабилитации и стоимости услуг не предъявлял.

Претензией от 03.10.2019 №2019/10/03-1 истец обратился к ответчику с требованием об оплате задолженности в сумме 1 503 000 руб.

Неисполнение ответчиком обязательств по оплате услуг в добровольном порядке послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Из статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами (договоров), а также из действий юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 24.07.1998 №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее – Закон №125-ФЗ) страховым случаем является подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.

Под несчастным случаем на производстве понимается событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных настоящим Федеральным законом случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.

Согласно подпункту 3 пункта 1 статьи 8 Закона №125-ФЗ обеспечение по страхованию осуществляется в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на: лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности; приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода; посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;

Оплата дополнительных расходов, предусмотренных подпунктом 3 пункта 1 настоящей статьи, за исключением оплаты расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, производится страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованный нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных видах помощи, обеспечения или ухода. Условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определяются Правительством Российской Федерации (пункт 2 статьи 8 Закона №125-ФЗ).

Расчет стоимости медицинской помощи застрахованному лицу, оказываемой ему медицинской организацией и подлежащей оплате страховщиком, осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункт 18 Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 15.05.2006 №286).

В соответствии с пунктом 12 Положения №286 оплате подлежат расходы на лечение застрахованного лица, в том числе при оказании стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) при лечении последствий тяжелых несчастных случаев на производстве.

В силу пункта 2 Приказа Минтруда России от 20.08.2018 №529н «Об утверждении разъяснения о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» в случае если медицинская помощь не предусмотрена программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, но при этом входит в объем лечения застрахованного лица, определенного врачебной комиссией медицинской организации, страховщик должен обеспечить ее оплату в полном объеме.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 19.01.2005 №16-О, одним из принципов обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний является полнота возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных, установленных данным Федеральным законом, случаях путем предоставления застрахованному лицу в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплата расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию.

Таким образом, оплата медицинской помощи, входящей в объем лечения застрахованного лица и установленной решением врачебной комиссией медицинской организации, является обязательной со стороны страховщика.

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

По правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Факт причинения вреда здоровью ФИО2 в результате тяжелого несчастного случая на производстве, после которого ему была оказана медицинская помощь документально подтвержден и ответчиком не оспаривается.

Согласно расчету истца, сумма долга 1 503 000 руб. определена истцом исходя из тарифа, установленного прейскурантом ООО «РЦ «Три сестры» от 01.01.2018, согласно которому один день комплексного курса реабилитационного лечения пациента фазы В составляет 16 700 руб., и количества дней, нахождения пациента на стационарном лечении с 07.12.2018 по 06.03.2019 (90 дней).

При этом в силу части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Ответчик, возражая относительно предъявленных требований, факт правомерности заявленного требования об оплате услуг не оспаривает. По мнению ответчика, оплата услуг должна быть произведена Фондом социального страхования в сумме 455 771 руб. 77 коп. Расчет суммы исковых требований за медицинские услуги, оказанные в 2018 году, на сумму 417 500 руб. (25 дней x 16 700 руб.) ответчик не оспаривает. Указывает, что поскольку в 2018 году ООО «РЦ «Три сестры» не состояло в системе обязательного медицинского страхования и медицинская помощь, оказываемая истцом не была предусмотрена программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, но при этом входила в объем лечения застрахованного, страховщик обеспечивает ее оплату. Как указывает ответчик, в 2019 году истцу органами обязательного медицинского страхования Российской Федерации были выделены плановые объёме оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в количестве 30 законченных случаев госпитализации на сумму 1 148 153 руб., соответственно один законченный случай госпитализации составляет 38 271 руб. 77 коп., которые, по мнению ответчика, и подлежат оплате истцу.

Как следует из материалов дела, медицинская организация ООО «РЦ «Три сестры» в 2019 году действительно включена в реестр медицинских организаций для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования по Московской областной программе ОМС на основании уведомления от 23.08.2018 (письмо от 24.10.2019 №9630-ИСХ)(т. 1, л.д. 101).

Согласно письму Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области от 27.04.2020 №исх-4294/05 ООО «РЦ «Три сестры» в течение 2019 года не предъявляло реестров счетов и счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе за медицинскую помощь ФИО2 (т.2,л.д. 37).

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ) отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Закона №323-ФЗ).

Таким образом, медицинское учреждение, принимая на полный курс реабилитации в 2018 году пациента, медицинские услуги которому в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» должны оплачиваться Фондом социального страхования, в силу действующего законодательства не вправе было отказывать пациенту в продолжении реабилитации в 2019 году, и следовательно включение истца в территориальную программу обязательного медицинского страхования не опровергает законность предъявления истцом настоящих исковых требований.

Вопреки положениям статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации доказательств ненадлежащего оказания истцом медицинских услуг, а также нарушения им требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, ответчиком в материалы дела не представлено.

Оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, представленные в материалы дела доказательства, в том числе договор оказания медицинских услуг, акты выполненных работ, переписку сторон, письма Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, листок нетрудоспособности, историю болезни №682/2018, суд приходит к выводу о том, что факт оказания ООО «РЦ «Три сестры» застрахованному лицу медицинских услуг на сумму 1 503 000 руб. подтвержден материалами дела и подлежит оплате ответчиком.

Поскольку доказательств оплаты оказанных медицинских услуг ответчиком не представлено, требование истца о взыскании долга в сумме 1 503 000 руб. подлежит удовлетворению.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы истца по уплате государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

взыскать с государственного учреждения – Владимирского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации в пользу общества с ограниченной ответственностью «Реабилитационный центр «Три сестры» долг в сумме 1 503 000 руб., а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 28 030 руб.

Выдача исполнительного листа осуществляется после вступления решения в законную силу по правилам статьи 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд (г. Владимир) через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента принятия решения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа (г. Нижний Новгород) в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья Н.В. Евсеева