Решение от 3 сентября 2024 г. по делу № А45-18335/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А45-18335/2024
г. Новосибирск
03 сентября 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 18 июля 2024 года

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Ануфриевой О.В., рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью "страховая компания "Ингосстрах-М" (г. Москва, ОГРН <***>)

к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области "Сузунская центральная районная больница" (рп Сузун, ОГРН <***>)

о взыскании штрафа в размере 607 801, 52 руб.,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-м" (ОГРН <***>, г. Москва) (далее - истец) обратилось в арбитражный суд Новосибирской области с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области "Сузунская центральная районная больница" (рп Сузун, ОГРН <***>) о взыскании штрафа в размере 607 801, 52 руб.

Определением арбитражного суда от 30.05.2024 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Копия определения арбитражного суда от 30.05.2024 направлена лицам, участвующим в деле, а также размещена на сайте «Картотека арбитражных дел» в сети Интернет в соответствии с требованиями частью 2 статьи 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В материалах дела имеются доказательства, подтверждающие извещение сторон о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства в соответствии с требованиями статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В возражениях на исковое заявление от 10.06.2024 ответчик заявил возражения против удовлетворения исковых требований, пояснил, что заявленная истцом к взысканию сумма штрафных санкций является чрезмерной, несоразмерной нарушению и не соответствует характеру правоотношений ввиду того, что взыскание суммы исковых требований с ответчика повлечет затруднения оказания медицинской помощи населению.

Кроме того, ответчик полагает, что действующее законодательство не исключает возможность снижения неустойки до нулевого размера.

Согласно части 1 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации 18.07.2024 принято решение в виде резолютивной части об удовлетворении исковых требований.

В соответствии с пунктом 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по заявлению лица, участвующего в деле, или в случае подачи апелляционной жалобы по делу, рассматриваемому в порядке упрощенного производства, арбитражный суд составляет мотивированное решение.

Мотивированное решение арбитражного суда изготавливается в течение пяти дней со дня поступления от лица, участвующего в деле, соответствующего заявления или со дня подачи апелляционной жалобы.

При рассмотрении дела суд исходил из следующего.

Исследовав материалы дела в соответствии со ст.ст. 65, 71, 162 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд установил следующее.

Согласно материалам дела, истец и ответчик являются участниками обязательного медицинского страхования. Согласно ст.37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н утверждена форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в соответствии с которой был заключен соответствующий договор от 24.01.2021 года № 540632 между ответчиком - ГБУЗ НСО «Сузунская центральная районная больница», и истцом - ООО «СК «Ингосстрах-М» (филиал в г. Новосибирск) (далее - Договор).

30 декабря 2021 года стороны заключили Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 139.2022.Г/006074 (далее - Договор 2022) по типовой форме.

Согласно условию пунктов 1.1, 7.1. Договора 2021, Договора 2022 медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская, организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

В соответствии с главой 9 Закона об ОМС, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Приказ № 36), действовавшим в спорный период, и пунктом 4.3. Договора, страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 4.3. Договора предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

Согласно ч. 8 ст. 39 Закона об ОМС медицинская организация за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества и порядок его расчета регламентируется п. 149 Правил ОМС (в редакции от 25.09.2020 года), п. 155 Правил ОМС (в редакции от 21.03.2021 года), действовавших в спорный период, согласно которому при расчете штрафа применяется формула, учитывающая коэффициент для определения размера штрафа, а также подушевой норматив финансирования медицинской помощи. При этом, подушевой норматив финансирования по каждому виду помощи (амбулаторная, стационарная, стационарозамещающая, скорая медицинская помощь) устанавливается территориальной программой субъекта Российской Федерации или тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества и порядок его расчета регламентируется п. 149 Правил ОМС (в редакции от 25.09.2020 года), п. 155 Правил ОМС (в редакции от 21.03.2021 года), действовавших в спорный период, согласно которому при расчете штрафа применяется формула, учитывающая коэффициент для определения размера штрафа, а также подушевой норматив финансирования медицинской помощи. При этом, подушевой норматив финансирования по каждому виду помощи (амбулаторная, стационарная, стационарозамещающая, скорая медицинская помощь) устанавливается территориальной программой субъекта Российской Федерации или тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Подписанием вышеуказанных договоров ответчик выразил согласие на соответствующие размеры штрафов.

В приложении № 8 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 28.01.2020 года (далее - Тарифное соглашение 2020), к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 19.01.2021 года (далее - Тарифное соглашение 2021), к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 09.02.2022 года (далее - Тарифное соглашение 2022) содержится перечень санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, конкретные случаи, являющиеся неисполнением медицинским учреждением обязательств условий Договора и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинским учреждением штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Так, в соответствии с приложением № 8 к Тарифному соглашению 2020 при выявлении:

- код дефекта 1.1.3. - «Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- код дефекта 3.6. - «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- код дефекта 3.7. - «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- код дефекта 4.1. - «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- код дефекта 4.6.1. - «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- код дефекта 4.6.2. - «Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи.

В соответствии с приложением № 8 к Тарифному соглашению 2021 года, к Тарифному соглашению 2022 года:

- кода дефекта 2.1. - «Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 2.4. - «Несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения застрахованного лица, которому по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 2.8. - «Необоснованное представление в реестрах счетов случаев оказания застрахованному лицу медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара в период пребывания в условиях круглосуточного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях при экстренных и неотложных состояниях)», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 2.16.1. - «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе когда оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 2.16.2. - «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.2.2. - «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.2.3. - «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», размер штрафа составляет 100 % размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.4. - «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», размер штрафа составляет 30% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.6. - «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица», размер штрафа составляет 100% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи;

- кода дефекта 3.13. - «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента», размер штрафа составляет 60% размера подушевого норматива финансирования медицинской помощи.

Таким образом, в соответствии с требованиями законодательства в системе обязательного медицинского страхования и условиями заключенного с ответчиком Договора, на истца возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты контроля, оформленные в виде заключений, направляются в адрес медицинской организации. На основании требований п. 78 Порядка № 36, п. 71 Порядка № 231н, действовавших в спорном периоде, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, обязан рассмотреть полученные от СМО результаты контроля в течение 15 рабочих дней с момента их получения.

При согласии медицинской организации с заключением (актом) и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры заключений (актов) подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в СМО/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В случае несогласия медицинской организации с заключением подписанное заключение возвращается в страховую медицинскую организацию (по результатам проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи) или в территориальный фонд/Федеральный фонд (по результатам проведения медико-экономического контроля) с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения заключений экспертиз.

Таким образом, возврат актов контроля является обязанностью ответчика.

В ходе исполнения истцом, возложенных на него Законом об ОМС, Правилами ОМС и Договором обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «Сузунская ЦРБ» была проведена:

- медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ), по результатам которой были составлены акты/заключения МЭЭ, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи:

Предписание № 632-31-Э от 12.01.2021 года

Акты МЭЭ №№ 11/2020/632/МЭЭ/52/2/106331774, 11/2020/632/МЭЭ/52/2/107004810, 11/2020/632/МЭЭ/52/2/106335990, 11/2020/632/МЭЭ/52/2/106602092, 11/2020/632/МЭЭ/52/2/106603819, 11/2020/632/МЭЭ/52/2/106605926, 11/2020/632/МЭЭ/52/2/106611538, 11/2020/632/МЭЭ/52/2/107006326, 11/2020/632/МЭЭ/52/2/107006536, 11/2020/632/МЭЭ/52/2/107006537, 11/2020/632/МЭЭ/52/2/107009919, 11/2020/632/МЭЭ/52/2/107011891, 11/2020/632/МЭЭ/52/2/107011892, 11/2020/632/МЭЭ/52/4/106672976, 11/2020/632/МЭЭ/52/4/107017580, 11/2020/632/МЭЭ/52/4/107017581

Предписание № 632-90-Э от 08.02.2021 года

Акт МЭЭ № 12/2020/632/МЭЭ/54/2/107627031

Предписание № 632-186-Э от 05.03.2021 года

Акты МЭЭ №№ 1/2021/632/МЭЭ/52/2/107005504, 1/2021/632/МЭЭ/52/2/107628044, 1/2021/632/МЭЭ/52/2/107631337, 1/2021/632/МЭЭ/52/2/108015379, 1/2021/632/МЭЭ/52/2/108015983, 1/2021/632/МЭЭ/52/2/108016519, 1/2021/632/МЭЭ/52/2/108017529, 1/2021/632/МЭЭ/52/2/108017530, 1/2021/632/МЭЭ/52/2/108019931, 1/2021/632/МЭЭ/52/2/108019932

Предписание № 632-263-Э от 05.04.2021 года

Акты МЭЭ №№ 2/2021/632/МЭЭ/52/2/108016558, 2/2021/632/МЭЭ/52/2/108018859, 2/2021/632/МЭЭ/52/2/108020023, 2/2021/632/МЭЭ/52/2/108498240, 2/2021/632/МЭЭ/52/2/108498555, 2/2021/632/МЭЭ/52/2/108498693, 2/2021/632/МЭЭ/52/2/108498834, 2/2021/632/МЭЭ/52/2/108499283, 2/2021/632/МЭЭ/52/2/108500049, 2/2021/632/МЭЭ/52/2/108500666, 2/2021/632/МЭЭ/52/2/108500670, 2/2021/632/МЭЭ/52/2/108500829, 2/2021/632/МЭЭ/52/2/108500918, 2/2021/632/МЭЭ/52/2/108501524, 2/2021/632/МЭЭ/52/2/108501632,2/2021/632/МЭЭ/2/2/108019261

Предписание № 632-347-Э от 05.06.2021 года

Акты МЭЭ №№ 4/2021/632/МЭЭ/52/2/108913460, 4/2021/632/МЭЭ/52/2/108498410, 4/2021/632/МЭЭ/52/2/108919822, 4/2021/632/МЭЭ/52/2/109066780, 4/2021/632/МЭЭ/52/2/109067071,


Акты МЭЭ №№ 5/2021/632/МЭЭ/2/2/109505916, 5/2021/632/МЭЭ/2/2/109510936, 5/2021/632/МЭЭ/2/2/109511616, 5/2021/632/МЭЭ/2/2/109511671, 5/2021/632/МЭЭ/2/2/109511615, 5/2021/632/МЭЭ/2/2/109511417, 5/2021/632/МЭЭ/2/2/109506453, 5/2021/632/МЭЭ/2/2/109508364

Решение № 632-437-Э от 05.08.2021 года

5/2021/632/МЭЭ/2/2/109505695, 5/2021/632/МЭЭ/2/2/109511669, 5/2021/632/МЭЭ/2/2/109511609, 5/2021/632/МЭЭ/2/2/109511655, 5/2021/632/МЭЭ/2/2/109511663, 5/2021/632/МЭЭ/2/2/109511430, 5/2021/632/МЭЭ/2/2/109516359, 5/2021/632/МЭЭ/2/2/109506998,

6/2021/632/МЭЭ/51/2/110191719, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110193868, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110193964, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110193986, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110194030, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110194045, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110194065, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110194073, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110194105, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110192242, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110193958, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110193968, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110193997, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110194035, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110194060, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110194068, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110194076, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110194107,

Акты МЭЭ №№ 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110192564,

6/2021/632/МЭЭ/51/2/110193961, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110193981, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110194024, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110194039, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110194061, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110194070, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110194082, 6/2021/632/МЭЭ/51/2/110194110

8/2021/632/МЭЭ/51/2/111024964, 8/2021/632/МЭЭ/51/2/111025511, 8/2021/632/МЭЭ/51/2/111027147, 8/2021/632/МЭЭ/51/2/111027277, 8/2021/632/МЭЭ/51/2/111027310,

Решение № 632-483-Э от 05.10.2021 года Заключения по результатам МЭЭ №№ 8/2021/632/МЭЭ/51/2/111025128, 8/2021/632/МЭЭ/51/2/111025139, 8/2021/632/МЭЭ/51/2/111026708, 8/2021/632/МЭЭ/51/2/111027000, 8/2021/632/МЭЭ/51/2/111027167, 8/2021/632/МЭЭ/51/2/111027229, 8/2021/632/МЭЭ/51/2/111027301, 8/2021/632/МЭЭ/51/2/111027307, 8/2021/632/МЭЭ/51/2/111027333, 8/2021/632/МЭЭ/51/2/111027334.

Решение № 632-509-Э от 06.12.2021 года

Заключение по результатам МЭЭ № 9/2021/632/МЭЭ/57/2/111455055

Решение № 632-550-Э от 07.12.2021 года

Заключения по результатам МЭЭ №№ 10/2021/632/МЭЭ/51/2/111610322, 10/2021/632/МЭЭ/51/2/111610323, 10/2021/632/МЭЭ/51/2/111911825, 10/2021/632/МЭЭ/51/2/111911945, 10/2021/632/МЭЭ/51/2/111911946, 10/2021/632/МЭЭ/51/2/111911959

Решение № 632-11-Э от 12.01.2022 года

Заключение по результатам МЭЭ № 11/2021/632/МЭЭ/51/1/005422753

Решение № 632-157-Э от 05.03.2022 года

1/2022/632/МЭЭ/58/1/005463110,

Заключения по результатам МЭЭ №№ 1/2022/632/МЭЭ/58/1/005463105

4/2022/632/МЭЭ/51/1/005512574, 4/2022/632/МЭЭ/51/1/005512663,

Решение № 632-279-Э от 05.06.2022 года

Заключения по результатам МЭЭ №№ 4/2022/632/МЭЭ/51/1/005512660, 4/2022/632/МЭЭ/51/1/005512586, 4/2022/632/МЭЭ/51/1/005512655,

4/2022/632/МЭЭ/51/1/005512662, 4/2022/632/МЭЭ/51/1/005512695

Решение № 632-393-Э от 05.08.2022 года

Заключение по результатам МЭЭ № 6/2022/632/МЭЭ/57/2/115068030

- экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), по результатам которой были составлены акты/заключения ЭКМП, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи:

Предписание № 632-65-М от 12.01.2021 года

Акт ЭКМП № 11/2020/2/632/107004556/12/43

Предписание № 632-122-М от 08.02.2021 года

Акты ЭКМП №№ 12/2020/632/1696/42/МД, 12/2020/2/632/107004535/13/6 Предписание № 632-156-М от 05.03.2021 года

Акты ЭКМП №№ 1/2021/1/632/005220678/159/2, 1/2020/1/632/005185364/166/2, 1 /2021/2/632/108014646/13/6, 1/2021/632/1909/42/МД

Предписание № 632-226-М от 05.04.2021 года Акт ЭКМП № 2/2021/1/632/005262050/159/6

Предписание № 632-314-М от 11.05.2021 года

Акт ЭКМП № 3/2021/1/632/005233303/110/2

Предписание № 632-343-М от 05.06.2021 года

Акт ЭКМП № 4/2021/632/2798/42/МД

Предписание № 632-430-М от 07.07.2021 года

Акт ЭКМП № 5/2021/1/632/005314390/159/42

Решение № 632-465-М от 05.08.2021 года

Акты ЭКМП №№ 6/2021/1/632/005332320/159/85, 6/2021/632/3392/82/МД, 6/2021/1/632/005332246/110/72, 6/2021/1/632/005332321/110/72, 6/2021/1/632/005332414/110/72, 6/2021/632/3176/80/МД

Решение № 632-509-М от 06.09.2021 года

Акты ЭКМП №№ 7/2021/2/632/110719710/1/85, 7/2021/1/632/005351800/110/72, 7/2021/1/632/005351982/159/72, 7/2021/632/3619/80/МД, 7/2021/632/3656/82/МД, 7/2021/632/3679/79/МД, 7/2021/632/3679/79/МД, 7/2021/632/3679/79/МД, 7/2021/632/3679/79/МД

Решение № 632-559-М от 06.10.2021 года

Заключения по результатам ЭКМП №№ 8/2021/1/632/005370262/123/72, 8/2021/632/4755/80/МД, 8/2021/632/4753/80/МД, 8/2021/632/4246/80/МД, 8/2021/632/4110/80/МД, 8/2021/632/4652/80/МД, 8/2021/632/4108/80/МД, 8/2021/632/4109/80/МД, 8/2021/632/4193/80/МД, 8/2021/1/632/005370281/159/70, 8/2021/1/632/005370279/159/70, 8/2021/1/632/005370270/159/70, 8/2021/632/4518/79/МД, 8/2021/632/4246/80/МД, 8/2021/632/4192/80/МД, 8/2021/632/4110/80/МД, 8/2021/632/4108/80/МД, 8/2021/632/4109/80/МД, 8/2021/632/4518/79/МД

Решение № 632-615-М от 05.11.2021 года

Заключения по результатам ЭКМП №№ 9/2021/2632/111456124/159/85, 9/2021/2632/111455366/159/85, 9/2021/2632/111455592/159/85 Решение № 632-662-М от 05.12.2021 года.

Заключения по результатам ЭКМП №№ 10/2021/2/632/111919398/84/85, 10/2021/2/632/111919400/84/85,10/2021/2/632/111913353/1/85, 10/2021/2/632/111912519/1/85, 10/2021/2/632/109072653/32/85,9/2021/632/5648/80/МД, 10/2021/632/6228/80/МД, 10/2021/632/6107/80/МД, 10/2021/632/6233/80/МД, 10/2021/1/632/005389262/131/85, 10/2021/1/632/005389263/131/85, 10/2021/1/632/005405947/131/85, 10/2021/1/632/005389264/131/85, 10/2021/1/632/005389025/131/85, 10/2021/632/6228/80/МД, 10/2021/632/6107/80/МД, 10/2021/1/632/005389262/131/85, 10/2021/1/632/005389263/131/85, 10/2021/1/632/005405947/131/85, 10/2021/1/632/005389264/131/85

Решение № 632-52-М от 12.01.2022 года

Заключения по результатам ЭКМП №№ 10/2021/632/6410/79/МД, 11/2021/2/632/112201547/1/85, Заключения по результатам ЭКМП№№ 11/2021/632/6891/80/МД, 10/2021/632/6410/79/МД, 10/2021/632/6410/79/МД, 11/2021/1/632/005422770/110/72

Решение № 632-105-М от 05.02.2022 года

Заключения по результатам ЭКМП №№ 12/2021/2/632/112200962/84/77,11/2021/632/7959/79/МД, 11/2021/632/7959/79/МД, 11/2021/632/7959/79/МД Решение № 632-138-М от 05.03.2022 года

Заключения по результатам ЭКМП №№ 12/2021/632/8632/80/МД, 12/2021/632/8847/80/МД, 12/2021/632/8848/80/МД, 12/2021/632/8850/80/МД, 12/2021/632/8849/80/МД, 12/2021/632/8791/80/МД, 12/2021/632/8851/80/МД, 1/2022/1/632/005463047/159/77, 12/2021/632/8847/80/МД, 12/2021/632/8850/80/МД, 12/2021/632/8849/80/МД, 12/2021/632/8846/80/МД, 12/2021/632/8629/80/МД, 12/2021/632/8634/80/МД, 12/2021/632/8791/80/МД, 12/2021/632/8851/80/МД, 12/2021/632/8633/80/МД, 12/2021/632/8634/80/МД, 12/2021/632/8791/80/МД

Решение № 632-206-М от 05.04.2022 года

Заключения по результатам ЭКМП №№ 2/2022/632/9739/80/МД, 2/2022/632/9413/80/МД, 2/2022/2/632/113594746/1/70, 2/2022/2/632/113594747/1/70, 2/2022/2/632/113594749/1/70, 2/2022/2/632/113594876/1/70, 2/2022/2/632/113594877/1/70,2/2022/2/632/113594878/1/70, 2/2022/2/632/113596337/1/70, 2/2022/2/632/113596338/1/70,2/2022/2/632/113596339/1/70, 2/2022/2/632/113596340/1/70, 2/2022/2/632/113596341/1/70,2/2022/2/632/113600045/92/77, 2/2022/2/632/113595618/1/77, 2/2022/632/9517/80/МД, 2/2022/632/9519/80/МД, 2/2022/632/9739/80/МД, 2/2022/632/9518/80/МД, 2/2022/632/9517/80/МД, 2/2022/1/632/005481149/110/72, 2/2022/1/632/005481004/131/85,2/2022/1/632/005463139/110/85, 2/2022/1/632/005481021/131/85, 2/2022/1/632/005463345/131/85

Решение № 632-259-М от 05.05.2022 года

Заключение по результатам ЭКМП № 3/2022/632/11010/80/МД

Решение № 632-312-М от 05.06.2022 года

Заключения по результатам ЭКМП №№ 4/2022/632/11872/80/МД, 4/2022/1/632/005512527/110/72

Решение № 632-373-М от 05.07.2022 года

Заключения по результатам ЭКМП №№ 5/2022/4/632/114206133/159/77, 5/2022/632/13251/80/МД Решение № 632-422-М от 05.08.2022 года

Заключение по результатам ЭКМП № 6/2022/1/632/005541086/159/72 Решение № 632-483-М от 05.09.2022 года

Заключения по результатам ЭКМП №№ 7/2022/2/632/115072869/32/77, 7/2022/2/632/115701456/1/85, 7/2022/30/632/115667018/1/77 Решение № 632-534-М от 05.10.2022 года

Заключения по результатам ЭКМП №№ 8/2022/2/632/115700617/13/70, 8/2022/2/632/115071430/1/70, 8/2022/2/632/115071098/1/70, 8/2022/2/632/115070201/1/70, 8/2022/2/632/115071504/1/70, 8/2022/30/632/116153309/1/77, 8/2022/4/632/116092447/159/70, 8/2022/4/632/116092451/159/70, 8/2022/4/632/116092381/159/70, 8/2022/2/632/115980684/1/70, 8/2022/2/632/115701675/1/70, 8/2022/2/632/115072034/1/70, 8/2022/2/632/115071789/1/70, 8/2022/2/632/115071315/1/70, 8/2022/2/632/115070935/1/70, 8/2022/2/632/115071023/1/70, 8/2022/2/632/115070743/1/70, 8/2022/2/632/115071848/1/70, 8/2022/2/632/115070566/1/70, 8/2022/11/632/115619104/58/73

Решение № 632-593-М от 05.11.2022 года

Заключение по результатам ЭКМП № 9/2022/1/632/005481076/159/78 Решение № 632-652-М от 05.12.2022 года

Заключения по результатам ЭКМП №№ 10/2022/632/ЭКМП/2/2/77_116464365,

10/2022/632/ЭКМП/2/3/77_116464530, 10/2022/632/ЭКМП/2/1/78/ т113_116788145,

10/2022/632/ЭКМП/2/1/78/т113_116788150, 10/2022/632/15730/80/МД, 10/2022/632/15654/82/МД.

В соответствии с вышеназванными актами, в результате контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «Сузунская ЦРБ», были выявлены дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи с кодами 1.13., 3.6., 3.7., 4.1., 4.6.1., 4.6.2., 2.1., 2.4., 2.8., 2.16.1., 2.16.2, 3.2.2., 3.2.3., 3.4., 3.6., 3.13., которые влекут меры ответственности в виде неоплаты медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и/или уплаты медицинской организацией штрафа.

Протоколы разногласий к актам контроля в адрес истца не поступали, в установленном нормативными правовыми актами в досудебном порядке (путем обращения в территориальный фонд) и судебном порядке не оспаривались, в связи с чем, на основании актов контроля были подготовлены предписания/решения об уплате штрафа, направленные в адрес ответчика:

№ п/п

№>

предписания/решения

Дата

предписания/решения

Сумма предписания/решения, руб.

Неоплаченная сумма, руб.

1
632-31-Э

12.01.2021

35 146,89

35 146,89

2
632-90-Э

08.02.2021

793,89

793,89

3
632-186-э

05.03.2021

12 437,61

12 437,61

4
632-263-э

05.04.2021

29 553,56

29 553,56

5
632-347-э

05.06.2021

11 578,06

11 578,06

6
632-400-э

05.07.2021

18 032,64

18 032,64

7
632-437-э

05.08.2021

22 039,90

22 039,90

8
632-483-Э

05.10.2021

16 529,94

16 529,94

9
632-509-Э

06.12.2021

2 504,54

2 504,54

10

632-550-Э

07.12.2021

4 508,16

4 508,16

11

632-65-м

12.01.2021

2 916,00

2 916,00

12

632-122-м

08.02.2021

2 854,71

2 854,71

13

632-156-м

05.03.2021

16 593,49

16 593,49

14

632-226-м

05.04.2021

11 499,13

11 499,13

15

632-314-м

05.05.2021

10 380,00

10 380,00

16

632-343-м

05.06.2021

6 869,39

6 869,39

17

632-430-м

05.07.2021

6 869,39

6 869,39

18

632-465-м

05.08.2021

31 599,20

31 599,20

19

632-509-м

06.09.2021

20 810,49

20 810,49

20

632-559-м

05.10.2021

66 207,52

66 207,52

№ п/п

предписания/решения

Дата

предписания/решения

Сумма предписания/решения, руб.

Неоплаченная сумма, руб.

21

632-615-м

05.1 1.2021


5 760,44

5 760,44

22

632-662-м

05.12.2021


64 271,88

64 271,88

23

632-11-Э

12.01.2022


2 060,82

2 060,82

24

632-52-м

12.01.2022


8 436,54

8 436,54

25

632-105-м

05.02.2022


4 387,26

4 387,26

26

632-138-м

05.03.2022


50 485,28

50 485,28

27

632-157-Э

05.03.2022


4 266,36

4 266,36

28

632-206-М

05.04.2022

60 867,33

60 867,33

29

632-259-М

05.05.2022


2 133,18

2 133,18

30

632-279-Э

05.06.2022


14 932,26

14 932,26

31

632-312-М

05.06.2022


4 266,36

4 266,36

32

632-373-М

05.07.2022


2 693,80

2 693,80

33

632-393-Э

05.08.2022


715,45

715.45

34

632-422-М

05.08.2022


2 133,18

2 133,18

35

632-483-М

05.09.2022


5 485,11

5 485,1 i

36

632-534-М

05.10.2022

23 996,07

23 996,07

37

632-593-М

05.11.2022


7 110,61

7 110,61

38

632-652-М

05.12.2022


14 075,08

14 075,08





ИТОГО:

607 801,52

В связи с неоплатой ответчиком штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в адрес ГБУЗ НСО «Сузунская ЦРБ» была направлена досудебная претензия № 717 от 17.07.2023 года.

До настоящего времени претензия ответчиком не удовлетворена, что послужило основанием для обращения в Арбитражный суд.

На момент предъявления иска размер задолженности по вышеперечисленным предписаниям составляет 607 801,52 рублей.

Согласно ч.2 п.10, ч.4 п.19, ч.4 п.37 Порядка контроля, результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст.41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Аналогичное правило закреплено в п. 127.2. Правил обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н).

Пункт 69 Порядка контроля от 01.12.2010 №230 устанавливает, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи по перечню, приведенному в Приложении №8 к данному Порядку.

Согласно ч.2 ст.41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются (в том числе) заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, при этом размеры штрафов указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч.2 ст.30 Федерального закона №326 -Ф3.

По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ГБУЗ НСО «Сузунская центральная районная больница» выявлены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и предъявления штрафа.

По счетам, предъявленным к оплате, составлены акты контроля и предъявлены предписания об уплате штрафов.

В соответствии с п.5.3 договора медицинская организация вправе обжаловать заключение Страховой медицинской компании при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

На основании ч. 1 ст.42 Закона №326-Ф3 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензии от организации в установленный законодательством срок о несогласии с актами не поступало.

Акты контроля подписаны ответчиком без разногласий.

Согласно п. 58 Порядка контроля, подписание акта, в т.ч. означает согласие с актом, т.е. признание допущенного нарушения.

Таким образом, суд приходит к выводу, что факт ненадлежащего исполнения взятых на себя обязательств был признан медицинской организацией, в связи с чем суд полагает невозможным снижение неустойки до нулевого размера.

Снижение размера неустойки является одним из предусмотренных законом правовых способов, которыми законодатель наделил суд в целях недопущения явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства.

Согласно пункту 69 Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке.

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (п. 3-4 ст. 1 ГК РФ) (п. 75 Постановления Пленума № 7).

В решении должны указываться мотивы, по которым суд пришел к выводу, что уменьшение размера неустойки является допустимым.

При этом решение вопроса о явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства производится на основании имеющихся в деле материалов и конкретных обстоятельств дела. Для применения указанной нормы арбитражный суд должен располагать данными, позволяющими достоверно установить явную несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства. Все доказательства о наличии обстоятельств, позволяющих суду решить вопрос об уменьшении размера неустойки, должны быть представлены суду заинтересованной стороной, на которую возлагается бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (ч. 1 ст. 56 ГПК РФ, ч. 1 ст. 65 АПК РФ).


Кроме того, судом установлено, что ответчик при реализации принятых на себя в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи обязательств по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам систематически нарушает принятые на себя обязательства: дела №№ А45-17207/2022, А45-7294/2023.

Размер штрафа установлен государством с целью минимизации последствий правонарушений в сфере осуществления социально значимой деятельности по обязательному медицинскому страхованию, обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования. Законодательное установление обязанности уплаты медицинской организацией по ряду дефектов штрафных санкций направлено на выполнение не только восстановительной, но и превентивной функции, предупреждающей совершение нарушений.

Установив обстоятельства дела, исследовав в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные доказательства в их совокупности, учитывая наличие документального подтверждения нарушений государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области "Баганская центральная районная больница" обязательств, установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, арбитражный суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения исковых требований ООО «Ингосстрах-М» в полном объеме.

В соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, уплаченная государственная пошлина в размере 15 156, 00 руб. подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

Руководствуясь статьей 110, частью 5 статьи 170, статьей 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Сузунская центральная районная больница" (рп Сузун, ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-М" (г. Москва, ОГРН <***>) штрафные санкции за ненадлежащее исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 607 801, 52 руб.; судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 15 156, 00 руб.

Решение подлежит немедленному исполнению и вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск) в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (г. Тюмень) в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу, по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Новосибирской области.

Судья О.В. Ануфриева