Решение от 19 марта 2022 г. по делу № А79-11535/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ-ЧУВАШИИ

428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, проспект Ленина, 4 http://www.chuvashia.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А79-11535/2019
г. Чебоксары
24 марта 2021 года
Резолютивная часть решения вынесена 19.03.2022

Полный текст решения изготовлен 24.03.2021

Арбитражный суд Чувашской Республики - Чувашии в составе судьи Манеевой О.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании

дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (ОГРН <***>, ИНН <***>, Россия 428013, г. Чебоксары, Чувашская Республика, ул. Калинина д. 66)

к акционерному обществу «Страховая компания «Чувашия-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, Россия 428000, г. Чебоксары, Чувашская Республика, ул. Кооперативная д. 6)

о взыскании 1 164 358 руб. 35 коп.,

третье лицо, не заявляющее самостоятельные требования относительно предмета спора, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования,


при участии:

от истца: ФИО2 - доверенность № 1 от 11.01.2021 (сроком действия по 31.12.2021), ФИО3 – доверенность от 11.01.2021 № 2 (сроком действия по 31.12.2021),

от ответчика: ФИО4 - доверенность № 1 от 11.01.2021 (сроком действия по 31.12.2021),

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (далее ТФОМС ЧР, Фонд, истец) обратился в арбитражный суд с иском (дополненным в редакции пояснений от 21.02.2020, от 24.12.2020, от 29.12.2020, от 18.03.2021) к акционерному обществу «Страховая компания «Чувашия-Мед» (далее АО «СК к акционерному обществу «Страховая компания «Чувашия-Мед» (далее АО «СК «Чувашия-Мед», ответчик) о взыскании 1 164 358 руб. 35 коп. согласно требованию ТФОМС ЧР № 16 от 09.07.2019 об устранении выявленных нарушений и уплате финансовых санкций в виде штрафа согласно договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 от 01.01.2018, выявленных актом от 28.06.2019 о результатах комплексной проверки в АО «СК «Чувашия-Мед» за период с 01.01.2018 по 31.12.2018.

Доводы мотивированы положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон № 326-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230, Порядок № 230), Положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 (далее Положение №73), условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №1 от 01.01.2018 (далее договор №1).

Определением от 06.12.2019 суд привлек к участию в деле Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в качестве 3-его лица, не заявляющего самостоятельные требования.

В судебном заседании представители истца требования поддержали в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении, письменных пояснениях от 21.02.2020, от 24.12.2020, от 29.12.2020, от 18.03.2021. Как полагает истец, в данном случае следует учесть приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (зарегистрировано в Минюсте России 20.02.2015 № 36160), положения части 2 статьи 7 Закона № 326-ФЗ, приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 № 19614), письма от 26.05.2014 № 2827/30-5/и «О периодичности проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи», от 03.06.2015 № 3135/30-5 «Об объемах плановых экспертиз», от 13.09.2016 № 8541/30-5/и «О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи», которыми Федеральный фонд обязательного медицинского страхования дал разъяснения по реализации вышеуказанного приказа от 01.12.2010 № 230. По мнению ТФОМС в данном случае следует исходить из обращений в количестве 657620, а при подсчете объема медико-экономических экспертиз при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях следует учитывать количество проведенных медико-экономических экспертиз в период с 01.12.2018 по 31.12.2018, что составляет 2787, в связи с чем объем проведенных ответчиком медико-экономических экспертиз в декабре 2018 составляет 0,42 % (2787*100/657620), что менее предусмотренного пунктами 17, 30 приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230 размера, в связи с чем у ТФОМС ЧР имелись основания для привлечения ответчика к ответственности, предусмотренной пунктом 11.2. приложения № 3 к договору №1. Указали, что позиция ТФОМС ЧР соответствует позиции ФФОМС, изложенной в письме от 11.03.2021 за №00-81-1-80-106/1270. Также заявили об отсутствии оснований для применения положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.


Представитель ответчика требования не признал по основаниям, изложенным в отзыве от 29.11.2019 в редакции дополнительных пояснений от 21.01.2020 и от 11.02.2020, от 15.09.2020, от 30.10.2020. ссылаясь на Положение № 73, приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230, а также письмо ФФОМС от 26.05.2014 № 2827/30-5/и «О периодичности проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи» территориальными фондами обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ. Также просил суд учесть выводы, по результатам внеплановой тематической проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании, изложенной в акте от 22.03.2019 согласно которым норматив минимальных объемов ежемесячных медико-экономических экспертиз и ЭКМП от числа законченных случаев лечения, установленных приказом ФОМС от 24.05.2012 № 9939/30-и «О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» и от 03.06.2015 № 3135/30-5 «Об объемах плановых экспертиз», минимальные нормативы экспертиз, установленные пунктами 17, 30 приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230, был выполнен АО «СК «Чувашия-Мед» в полном объеме. Также ответчик просил учесть, что акт от 28.06.2019 содержит сведения о невыполнении объемов медико-экономических экспертиз за январь-декабрь 2018, но при этом не содержит сведений какой объем экспертиз, согласно пунктам 17 и 30 Порядка, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, не выполнен в декабре 2018, между тем, санкции за невыполнение объемов медико-экономических экспертиз рассчитаны исходя из суммы, перечисленной на ведение дела за декабрь 2018. Как полагает ответчик, акт от 28.06.2019 составлен с нарушениями Положения № 73, в связи с чем имеются основания для признания его недействительным, а требование об уплате штрафа в размере 1 164 358 руб. 35 коп. не законным. В пояснениях от 11.03.2021 ответчик не согласился с расчетами истца, указав, что в соответствии с пунктом 17 приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230 необходимо исходить от законченных случаев лечения, предъявленных в декабре и от этого количества рассчитать количество необходимых медико-экономических экспертиз. Согласно данным по форме №ПГ (строка 1 таблицы 3.1) по 657620 страховым случаям, проведено по данным АО «СК «Чувашия-Мед» 6044 медико-экономических экспертиз, что составляет 0,92 %, в связи с чем, ответчик полагает, основания для взыскания штрафа отсутствуют. В том же случае, если суд не согласиться с указанными доводами и расчетами, просил о применении судом положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации в связи с несоразмерностью заявленных требований допущенному нарушению.

Представители 3-его лица не явились, направив в адрес суда письменный отзыв от 28.02.2020 № 17178/80-1/1399, а также пояснения от 11.03.2021 за №00-81-1-80-106/1270. Также просили суд рассмотреть дело в отсутствие представителя Федерального фонда.

В соответствии со статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса считаются извещенными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом копии определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, направленной ему в порядке, установленном настоящим Кодексом, или иными доказательствами получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся судебном процессе.

Дальнейшее извещение сторон о назначенных судебных заседаниях осуществляется через публикацию судебных актов на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

В соответствии с пунктом 16 Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.12.2017 № 57 «О некоторых вопросах применения законодательства, регулирующего использование документов в электронном виде в деятельности судов общей юрисдикции и арбитражных судов» если суд располагает сведениями о том, что лицам, указанным в части 2.1 статьи 113 ГПК РФ, части 1 статьи 121 АПК РФ, части 8 статьи 96 КАС РФ, известно о начавшемся процессе, то такие лица могут извещаться судом о времени и месте судебного заседания или совершения отдельных процессуальных действий, в том числе в судах апелляционной, кассационной и надзорной инстанций, посредством размещения соответствующей информации на официальном сайте суда в сети «Интернет».

Суд в соответствии с абзацем 2 пункта 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации размещал информацию о совершении процессуальных действий по делу на сайте Арбитражного суда Чувашской Республики в информационно-телекоммуникационной сети Интернет www.chuvashia.arbitr.ru, и на сайте www.arbitr.ru в разделе «Картотека арбитражных дел».

В силу положений статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при неявке в судебное заседание лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, суд вправе рассмотреть дело в их отсутствие.

Дело в соответствии со статьями 121, 123, 137, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрено в отсутствие неявившихся лиц.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

Между ТФОМС ЧР и АО «СК «Чувашия-Мед» (страховая медицинская организация), заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №1 от 01.01.2018, в соответствии с условиями которого, Фонд принял на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

В соответствии с пунктом 2.23 договора одной из обязанностей страховой медицинской организации в рамках настоящего договора является осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пунктам 6.3,6.4,7 договора № 1 АО «СК «Чувашия-Мед» несет ответственность перед ТФОМС за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи; за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

При этом пункт 9 договора № 1 устанавливает, что при выявлении нарушений договорных обязательств ТФОМС при возмещении АО «СК «Чувашия-Мед» затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору.

Согласно пункту 11.2 приложения № 3 к договору за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнения объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором установлены нарушения.

Согласно приказу Фонда от 23.05.2019 № 1550-од в редакции от 18.06.2019 №1870од в целях обеспечения контроля за соблюдением страховыми медицинским организациями норм, установленных Законом № 326-ФЗ, приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» была проведена комплексная проверка в АО «СК «Чувашия-Мед».

По результатам проверки ТФОМС ЧР составлен акт от 28.06.2019, в том числе содержащий выводы о невыполнении АО «СК «Чувашия-Мед» объемов плановых и целевых медико-экономических экспертиз, проведенных за январь – декабрь 2018, в объеме 0,76%, что ниже установленного минимального норматива на 0,04%, - таблица №6, страница 21 акта проверки и применена мера ответственности по пункту 11.3 приложения № 3 к договору № 1 в размере 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организации на период, в котором допущены нарушения, что составило по расчетам истца сумму 1 164 358 руб. 35 коп..

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Согласно статье 1 Закона № 326-ФЗ указанный Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пунктам 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230, Порядок № 230).

В пункте 14 Порядка № 230 закреплено, что целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации; при проведении целевой медико-экономической экспертизы по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Пунктом 15 Порядка № 230 установлено, что плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 17 Порядка № 230 объем ежемесячных медико-экономических экспертиз при оказании медицинской помощи амбулаторно- составляет не менее 0,8% - от числа поданных на оплату страховых случаев.

В соответствии с пунктом 19 Порядка № 230 по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 3 (в случае проведения целевой медико-экономической экспертизы), приложение 10 (в случае проведения плановой медико-экономической экспертизы) к настоящему Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 51 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В связи с разногласиями сторон разногласиями по вопросу применения пункта 17 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 судом был направлен запрос в ФФОМС для представления письменных каким образом необходимо рассчитывать объем ежемесячных медико-экономических экспертиз при оказании медицинской помощи амбулаторно, какие данные в отчетности по итогам работы подлежат сопоставлению при проверке соответствия объема ежемесячных медико-экономических экспертиз при оказании медицинской помощи амбулаторно - в объеме 0,8% , указав соответствующей формы отчетов, подлежащих сопоставлению.

Так, согласно представленным в материалы дела разъяснениям позиция ФФОМС определена следующим образом.

По первому вопросу. Согласно пункту 17 утвержденного Порядка № 230 объем ежемесячных медико-экономических экспертиз составляет от числа законченных случаев лечения не менее: при оказании медицинской помощи стационарно - 8%; при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%; при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев. Таким образом, расчет объема ежемесячных медико-экономических экспертиз при оказании медицинской помощи амбулаторно необходимо вести от числа поданных на оплату страховых случаев.

По вопросам 2 и 3. Согласно подпункту 4 статьи Закона № 326-ФЗ «страховой случай» - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Дефиниция «законченный случай лечения» законодательством однозначно не установлена. Наиболее полное ее определение приведено в приказе Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Согласно данному документу обращение как законченный случай представляет собой одно обращение и одно или несколько посещений пациента, в результате которых цель обращения достигнута. При этом под обращением понимается одно или несколько посещений пациента, в результате которых цель обращения достигнута. Согласно разъяснениям по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, направленным письмом Минздрава России от 31.12.2020 № 11-7/И/2-20700 «обращение по поводу заболевания» - это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания (складывается из первичных и повторных посещений), включающий лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар. Таким образом, разъяснил ФФОМС, к страховым случаям относятся как обращения пациента за медицинской помощью по поводу заболеваний, так и посещения в неотложной форме, посещения с иными целями:

- посещения для проведения диспансерного наблюдения граждан, страдающих отдельными видами хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений),

- посещения для проведения 2 этапа диспансеризации, в том числе в целях исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, посещения врача-дерматолога в целях осмотра кожных покровов (врача-терапевта в случае отсутствия в штате медицинской организации врача-дерматолога);

- разовые посещения в связи с заболеваниями;

- посещения центров здоровья;

- посещения медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием;

- посещения центров амбулаторной онкологической помощи;

- посещения в связи с выдачей справок и иных медицинских документов и другими причинами.

Посещения и обращения в связи со стоматологическими заболеваниями, беременностью, необходимостью вакцинации и др. также относятся к страховым случаям. Во всех вышеперечисленных случаях имеется необходимость контроля за соответствием фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, т.е. проведения медико-экономической экспертизы в установленном Порядком № 230 объеме.

По вопросу 4 и 5. В соответствии с пунктами 14, 15 Порядка № 230 медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, за исключением случаев проведения целевой медико-экономической экспертизы при поступлении жалоб застрахованных лиц или их представителей, проведение которых не входит в ежемесячные объемы медико-экономических экспертиз, при этом сроки проведения не зависят от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи. Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля. Итоги работы за 2018 год по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе результатов медико-экономических экспертиз представлены в отчетной форме, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.08.2011 № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности №ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования».

После получения указанных разъяснений ФФОМС представители сторон согласовали единую позицию относительно объема выполнения ежемесячных медико-экономических экспертиз при оказании медицинской помощи амбулаторно, который необходимо вести от 657620 поданных на оплату страховых случаев, также не оспаривается сторонами и объем проведенных в декабре 2018 медико-экономических экспертиз в количестве 2787.

Арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, исходя из представленных доказательств; каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (статьи 64 (часть 1), 65 и 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). При этом доказательства должны отвечать требованиям относимости и допустимости (статьи 67, 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (часть 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами.

Кроме того, согласно пункту 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Суд, оценив представленные в дело доказательства, результаты комплексной проверки за период с 01.01.2018 по 31.12.2018, оформленные актом от 28.06.2019, принимая во внимание позицию ФФОМС от 11.03.2021, приходит к выводу об обоснованности выводов ТФОМС ЧР о том, что АО «СК «Чувашия-Мед» не выполнило необходимый объем медико-экономических экспертиз в нарушение требований пункта 17 Порядка № 230, согласно которому объем ежемесячных медико-экономических экспертиз при оказании медицинской помощи амбулаторно должен составлять - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев.

При этом суд отклоняет возражения ответчика, как не соответствующие положениям и целям пункта 17 Порядка № 230, приказу Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», положениям Закона № 326-ФЗ, приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.08.2011 № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности №ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», а также данным отчетности №ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» по итогам работы за 2018 год.

Также судом не установлено правовых оснований для признания акта ТФОМС ЧР от 28.06.2019 недействительным, при этом само АО «СК «Чувашия-Мед» с соответствующим требованием в суд не обратилось.

Пунктом 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой.

В соответствии со статьей 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В соответствии с частью 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ размер штрафных санкций за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду обязательного медицинского страхования штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом обязательного медицинского страхования на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

В данном случае такая ответственность предусмотрена пунктом 11.2 приложения № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств» к договору № 1, согласно которому за невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом обязательного медицинского страхования на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Таким образом, позиция и требования истца соответствуют фактическим обстоятельствам, установленным судом в ходе рассмотрения настоящего спора.

Также суд пришел к выводу о том, что требование об уплате штрафных санкций в сумме 1 164 358 руб. 35 коп. заявлено ТФОМС ЧР обоснованно.

То обстоятельство, что истцом предъявлена ко взысканию сумма штрафа лишь в размере 10% от перечисленной в декабре 2018 суммы на ведение дела - 11 643 583 руб. 48 коп. (платежные поручения от 14.12.2018 № 749719 на сумму 3 853 416 руб. 70 коп., от 20.12.2018 № 813626 на сумму 7 790 166 руб. 78 коп.), а именно в 1 164 358 руб. 36 коп. (11 643 583,48 руб.*10%) является правом истца и по мнению суда, о неправомерности действий ТФОМС ЧР не свидетельствует.

Ответчиком в этой части заявлено о применении судом положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, в связи с несоразмерностью, а также учитывая, что ранее проведенными проверками ТФОМС нарушений Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, со стороны АО «СК «Чувашия-Мед», установлено не было.

В статье 333 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

В данном случае, суд, учитывая статус АО «СК «Чувашия-Мед», социально значимый вид деятельности, обстоятельства выявленных нарушений, степень вины, а также правовые позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенные в постановлениях от 24.06.2009 №, от 15.07.1999 №, от 25.02.2014 №, определении от 21.12.2000 № 263-О, о том, что санкции штрафного характера должны отвечать требованиям справедливости и соразмерности, считает возможным снизить размер предъявленного к взысканию штрафа по пункту 11.2 Перечня за нарушение договорных обязательств по договору № 1 до суммы в 120000 руб.. Указанная сумма определена судом с учетом степени вины ответчика, она соответствует как принципам добросовестности и разумности, как и характеру, а также тяжести допущенных АО «СК «Чувашия-Мед», нарушений. Иное из материалов настоящего дела не следует.

Судебные расходы суд распределяет в порядке положений статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Чувашия-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (ОГРН <***>, ИНН <***>) сумм штрафа в размере 120 000 руб., отказав в остальной части.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Чувашия-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>) государственную пошлину в доход федерального бюджета в сумме 24`644 (Двадцать четыре тысячи шестьсот сорок четыре) руб..

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд, г. Владимир, в течение месяца с момента его принятия.

Решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, г. Нижний Новгород, при условии, что оно было предметом рассмотрения Первого арбитражного апелляционного суда или Первый арбитражный апелляционный суд отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Кассационная жалоба может быть подана в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемых решения, постановления арбитражного суда.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Чувашской Республики – Чувашии.

Судья

О.В. Манеева