Решение от 31 мая 2021 г. по делу № А02-1879/2020

Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс)

http://www.my.arbitr.ru/ http://www.altai.arbitr.ru/


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А02-1879/2020
31 мая 2021 года
город Горно-Алтайск


Резолютивная часть объявлена 26.05.2021. Полный текст решения изготовлен 31.05.2021.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Кириченко Е.Ф., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в судебном заседании материалы дела по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай),

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края (ОГРН <***> , ИНН <***> , 656049, <...>),

о взыскании суммы долга 17372607 рублей 48 копеек.

В судебном заседании участвуют:

от истца – ФИО2, представитель доверенность от 05.06.2020,сроком на один год, диплом №АВБ0482640 от 14.12.2001, ФИО3, представитель по доверенности от 11.05.2021, сроком до 30.05.2021; ФИО4, представитель по доверенности №8 от 30.03.2021, сроком до 31.12.2021;

от ответчика – ФИО5, представитель по доверенности №1 от 24.02.2021, сроком до 31.12.2021, диплом №ВСВ1496921 от 27.06.2007;

от третьего лица - не явились, уведомлены.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (далее – ООО «Гармония здоровья», истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Алтай с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее - ТФОМС Республики Алтай, ответчик) о взыскании задолженности в сумме 3838062 рублей 20 копеек.

В обоснование заявленных требований истец в иске указал, что ООО «Гармония здоровья» включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2020 за реестровым номером 040062 от 30.08.2019.

В период с 01.10.2020 по 31.10.2020 ООО «Гармония здоровья» оказало амбулаторную, стационарную, в том числе, в условиях дневного стационара медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации на сумму 20128631 рубль 79 копеек, что подтверждается реестрами пролеченных пациентов, счетами-фактурами №20100620Н от 10.11.2020, от 12.11.2020. Реестры пролеченных пациентов, счета-фактуры были направлены в адрес ТФОМС Республики Алтай.

Согласно представленному ТФОМС Республики Алтай акту медико-экономического контроля реестра счетов за оказанную медицинскую помощь №040062-2010/1 от 17.11.2020 сумма, предъявленная к оплате 20001597 рублей 79 копеек, сумма, исключаемая из оплаты 16275125 рублей 59 копеек, сумма, принятая к оплате 3726472 рубля 20 копеек.

Согласно представленному ТФОМС Республики Алтай акту медико-экономического контроля реестра счетов за оказанную медицинскую помощь №040062-2010/2 от 17.11.2020 - сумма, предъявленная к оплате 127034 рубля, сумма, исключаемая из оплаты 15444 рубля, сумма, принятая к оплате 111590 рублей.

В соответствии с актами медико-экономического контроля реестра счетов за оказанную медицинскую помощь №040062-2010/1, №040062-2010/2 от 17.11.2020, общая сумма, принятая к оплате, составила 3838062 рубля 20 копеек.

В целях досудебного урегулирования спора истец вручил ответчику претензию №456 от 16.12.2020 с требованием об оплате задолженности в срок до 18.12.2020.

В нарушение Порядка осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации (раздел X Приложения к Правилам ОМС), оказанная ООО «Гармония здоровья» в октябре 2020 года медицинская помощь оплачена не была, претензия оставлена без удовлетворения, в связи с чем истец обратился в суд с иском.

Определением суда от 15.01.2021 исковое заявление было принято к производству.

Ответчик в отзыве на иск, поступившем в суд 02.03.2021 просил в удовлетворении требований отказать в полном объеме, поскольку по счету №20100620Н от 05.11.2020 на сумму 2756024 рубля 31 копейку за медицинскую помощь, оказанную обществом в октябре 2020 года была произведена оплата ТФОМС Республики Алтай 20.01.2021, что подтверждается платежными поручениями №67718, №67719.

По результатам медико-экономического контроля счетов за октябрь отказано в оплате 16290569 рублей 59 копеек, принято к оплате 3838062 рубля 20 копеек. Выявленные нарушения отражены в актах медико-экономического контроля № 040062-2010/1 от 17.11.2020, №040062-2010/2 от 17.11.2020. Кроме того, по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи со счета за октябрь произведено удержание в сумме 1082037 рублей 89 копеек (письма Территориального фонда от 19.11.2020 г. № 08-10/04/К-Б/516 и от 26.11.2020 № 08-10/04/К-Б/533). В связи с чем, сумма к оплате по счетам за октябрь составила 2756024 рублей 31 копеек.

02.03.2021 в суд от истца по системе «Мой Арбитр» поступили уточненные исковые требования, согласно которым общество просило взыскать с ответчика сумму долга в размере 17484197 рублей 48 копеек.

В судебном заедании 03.03.2021 представитель истца поддержал уточненные требования, указал, что в связи с дополнительными расчетами сумма основного долга ответчика составляет 17372607 рублей 48 копеек.

Судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации данное ходатайство было принято к сведению и рассмотрению по существу в судебном заседании 03.03.2021.

Определением от 03.03.2021 суд, с учетом мнения представителей сторон привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (ОГРН <***> , ИНН <***> , 656049, <...>) (далее – ТФОМС Алтайского края, третье лицо).

В дополнительном отзыве на уточненный иск, поступившем в суд 30.03.2021 ответчик указал, что в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 №198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (далее - Приказ №198н), Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» (далее – Постановление №432), Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н в условиях угрозы распространения новой коронавирусной инфекции ООО «Гармония здоровья» не вправе было давать направление на плановую госпитализацию.

Таким образом, действия Территориального фонда по отклонению от оплаты стационарной плановой медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам в условиях дневного стационара и стационарно при отсутствии направления, выданного лечащим врачом медицинской организации, к которой постоянно прикреплен пациент, обоснованы вышеизложенными нормативными правовыми актами.

Кроме того, ответчик указал, что акты медико-экономического контроля №040062-2010/1 от 17.11.2020, № 040062-2010/2 от 17.11.2020 на данный момент не обжалованы. Подробнее возражения ответчика изложены в отзыве от 30.03.2021 (том 2, л.д.56-59).

Третье лицо ТФОМС по Алтайскому краю в письменном отзыве на иск №2282 от 04.05.2021 (том 2, л.д. 71-72) указало на следующие обстоятельства.

В спорном периоде времени действовали Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

В ТФОМС Алтайского края Территориальным фондом ОМС Республики Алтай был предъявлен счет №00722 от 17.08.2020, содержащий, в том числе 567 случаев амбулаторной медицинской помощи, 87 случаев оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре и 44 случая оказания медицинской помощи в дневном стационаре оказанной в июле 2020 в ООО «Гармония здоровья» лицам, застрахованным на территории Алтайского края, на общую сумму 8628905 рублей 45 рублей.

С учетом результатов проведенного медико-экономического контроля 16.09.2020 ТФОМС Алтайского края произведена оплата 567 случаев амбулаторной медицинской помощи на сумму 251001 рублей 82 копейки, 87 случаев оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре на сумму 5086496 рублей 19 копеек и 22 случая оказания медицинской помощи в дневном стационаре на сумму 1127049 рублей 44 копейки.

Отказано в оплате медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре - 22 случая на сумму 2164358 рублей, из них - 13 случаев на сумму 665983 рублей 76 копеек по причине - 5.2.2. (ошибки в персональных данных застрахованного лица, приводящие к невозможности его идентификации) и 9 случаев на сумму 1498374 рублей 24 копейки, по причине 3.4, 3.5 (преждевременное прекращение лечебных мероприятий, повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью).

ТФОМС Республики Алтай исправленная часть счета №00722 от 17.08.2020 предъявлена в Территориальный фонд ОМС Алтайского края 25.11.2020. Предоставлены 9 актов экспертизы качества медицинской помощи с экспертными заключениями, с учетом проведенной экспертизы качества медицинской помощи сумма уменьшена на 416054 рубля 13 копеек. Оплата произведена в полном объеме, с учетом предоставленной дополнительной информации 08.12.2020 в размере 1082320 рублей 11 копеек.

Исправленная часть счета №00722 от 17.08.2020 на сумму 665983 рубля 76 копеек Территориальным фондом ОМС Республики Алтай в Территориальный фонд Алтайского края повторно не предъявлялась.

Представитель третьего лица в настоящее судебное заседание не явился, надлежащим образом фонд был уведомлен о времени и месте его проведения. В отзыве на иск третье лицо просило рассмотреть дело в отсутствие представителя ТФОМС Алтайского края.

Суд, исследовав материалы дела, выслушав мнение представителей сторон,, определил провести судебное заседание и рассмотреть дело по существу в отсутствие представителя третьего лица по доказательствам, имеющимся в материалах дела на основании статей 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Представители истца в настоящем судебном заседании поддержали исковые требования в полном объеме по основаниям, изложенным в иске.

Представитель ответчика просил суд в удовлетворении иска отказать по доводам, указанным в отзыве, дополнительно ссылаясь на разъяснения к Приказу №198н и Постановление №432.

Рассмотрев и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации материалы дела, выслушав представителей сторон, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила № 108н).

В соответствии со статьей 3 Закона №326-ФЗ обязательным медицинским страхованием (ОМС) является вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ и части 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Так, согласно положениям части 8 статьи 34 Закона №326-ФЗ, пункта 161 Правил № 108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Положениями статьи 37 и части 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ установлено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Таким образом, заключение между медицинской организацией и территориальным фондом договора на оказание и оплату медицинской помощи, для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

В соответствии с пунктами 166-180 Правила №108н порядок направления счета и реестра счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, и порядок ее проверки, оплаты прямо установлен действующим законодательством Российской Федерации.

Из материалов дела следует, что ООО «Гармония здоровья» осуществляет медицинскую деятельность и на основании статьи 15 Закона №326-ФЗ и включено в Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай в 2020 году за реестровым номером 040062 от 30.08.2019.

В период 01.01.2020 по 31.10.2020 ООО «Гармония здоровья» оказала амбулаторную, стационарную, в том числе, в условиях дневного стационара медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории иных субъектов РФ на сумму 20128631 рубль 79 копеек, что подтверждается реестрами пролеченных пациентов, счетами-фактурами № 20100620Н от 10.11.2020, от 12.11.2020, из них:

1) в условиях круглосуточного стационара - 126 случаев медицинской помощи общей стоимостью 7330427 рублей 01 копейка;

2) в условиях дневного стационара медицинская помощь оказана 245 пациентам на сумму 12510551 рубль 88 копеек;

3) амбулаторно-поликлиническая помощь оказана 451 пациенту на сумму 287652 рубля 90 рубля.

Реестры пролеченных пациентов, а также счета-фактуры №20100620Н от 10.11.2020 (исх. №341), от 12.11.2020 (исх. №343) направлены в адрес ТФОМС Республики Алтай с отметками о принятии.

Согласно представленному ТФОМС Республики Алтай акту медико-экономического контроля реестра счетов за оказанную медицинскую помощь №040062-2010/1 от 17.11.2020 сумма, предъявленная к оплате 20001597 рублей 79 копеек, принята фондом частично в сумме 3726472 рублей 20 копеек. Исключаемая из оплаты сумма составила 16275125 рублей 59 копеек. Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) отражен в табличном виде акта.

Согласно представленному ТФОМС Республики Алтай акту медико-экономического контроля реестра счетов за оказанную медицинскую помощь №040062-2010/2 от 17.11.2020 сумма, предъявленная к оплате 127034 рубля, сумма, исключаемая из оплаты 15444 рубля, сумма, принятая к оплате 111590 рублей. Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) также отражен в табличном виде акта.

Общая сумма принятой к оплате в соответствии с актами медико-экономического контроля реестра счетов за оказанную медицинскую помощь № 040062-2010/1, 040062-2010/2 от 17.11.2020 составила 3838062 рубля 20 копеек.

Оказанная ООО «Гармония здоровья» в октябре 2020 года медицинская помощь была оплачена частично в ходе судебного разбирательства в сумме 2644434 рублей 31 копейки (платежное поручение № 67719 от 20.01.2021).

С учетом уточнениям сумма иска составила 17372607 рублей 48 копеек.

Отказывая в оплате счетов по оказанной истцом специализированной медицинской помощи, ответчик сослался на нарушение Учреждением положений подпункта «б» пункта 1 Постановления №432, а именно оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме гражданам, застрахованным в других субъектах РФ, без направления врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях или направления органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья, пунктов 1.11, 1.12, 2.19 приложения №3 и пунктов 2.14, 2.16 приложения №5 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 №198н (далее - Приказ Минздрава №198н).

По мнению фонда, поскольку истцом к оплате предъявлены счета за медицинскую помощь, оказанную по направлениям, выданным врачами истца, а не по направлениям врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, основания для их оплаты отсутствуют.

Полагая, что отказ Фонда в оплаты счетов за оказание специализированной медицинской помощи противоречит действующему законодательству, истец обратился в арбитражный суд с иском о взыскании задолженности.

Удовлетворяя исковые требования, суд руководствовался следующими обстоятельствами.

Согласно статьям 4, 10 действующего с 22.11.2011 Закона №323-ФЗ одним из основных принципов охраны здоровья является доступность и качество медицинской помощи. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 80 Закона №323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная; скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

В соответствии с пунктом 1 статьи 34 Закона №323-ФЗ специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 №1610 «Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» установлены перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

На основании пункта 1 статьи 81 Закона №323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В силу положений статьи 6 Закона № 326-ФЗ органы государственной власти субъектов Российской Федерации осуществляют организацию обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Закона № 326-ФЗ, в том числе: утверждают территориальные программы ОМС, соответствующие единым требованиям базовой программы ОМС, и реализуют базовую программу ОМС на территориях субъектов РФ в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 6); осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

Как было указано ранее, истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Алтай, таким образом, истец имел право оказывать первичную врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь, специализированную медицинскую помощь, высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь.

Как установлено пунктом 1 статьи 21 Закона №323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Пунктом 4 указанной статьи установлено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

На основании пункта 6 статьи 21 Закона №323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи утвержден Приказом Минздрава России от 21.12.2012 №1342н.

В силу прямого указания в части 4 статьи 21 Закона №323-ФЗ гражданин имеет право на медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин. Таким образом, нормами закона предусмотрена обязанность медицинской организации оказать гражданину медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Пунктом 7 статьи 4 Закона №323-ФЗ в качестве основного принципа охраны здоровья указана недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

На основании пункта 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 16 Закона №326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

На основании изложенного застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они проживают.

Постановлением № 432, действовавшим в спорный период определены особенности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией.

В соответствии с подпунктом «д» пункта 1 Постановления №432 в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены оплата первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется по подушевому нормативу финансирования медицинской организации на прикрепившихся лиц с учетом приостановления профилактических мероприятий (за исключением медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, по перечню таких медицинских организаций, утверждаемому органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации), территориальные программы обязательного медицинского страхования реализуются с учетом особенностей, указанных в подпунктах «а» - «е» настоящего пункта, без внесения соответствующих изменений в территориальные программы обязательного медицинского страхования (подпункт «л»). Указанное Постановление действует по 31.12.2020.

Получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином, или по направлению, выданному Минздравом субъекта РФ (подпункт «б» пункта 1 Постановления № 432).

Медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечнососудистой и эндокринной систем, а также находящимся на заместительной почечной терапии (на диализе) оказывается в полном объеме (подпункт «в» пункта 1 Постановления №432).

Материалами дела подтверждается и ответчиком в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не оспаривается, что по всем спорным случаям истец оказал специализированную медицинскую помощь гражданам с установленными истцом диагнозами заболеваний.

Во всех спорных случаях граждане, застрахованные по ОМС в других субъектах РФ, обратились к истцу за получением первичной (амбулаторно-поликлинической) специализированной медико-санитарной помощи, в ходе которой им был поставлен диагноз, выдано направление на госпитализацию в клинику истца и оказана специализированная медицинская помощь.

Поскольку подпунктом «в» пункта 1 Постановления №432 и Приказом №198н, определено, что медицинская помощь оказывается в полном объеме, факт оказания истцом медицинской помощи в перечисленных случаях подтвержден материалами дела и не опровергнут ответчиком, при этом суд пришел к выводу о том, что подпункт «б» пункта 1 Постановления №432 в рассматриваемом случае применению не подлежит, и отсутствие направлений, выданных лечащим врачом медицинской организации, к которой пациент постоянно прикреплен врача, не является основанием для отказа в оплате предъявленных медицинской организацией счетов.

Пунктом 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ установлено, что Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 134 Правил №108н).

Принимая во внимание, что в октябре 2020 года истцом оказаны медицинские услуги в рамках базовой программы ОМС гражданам, застрахованным в других субъектах РФ, суд приходит к выводу о необходимости удовлетворения исковых требований в полном объеме.

Перечень оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи, оказанной по программе ОМС, указан в приложении 8 к Приказу ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и не содержит (в том числе, в разделе 4 Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации) такого основания как оказание медицинской помощи без направления врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья.

Иной вывод противоречил бы нормам статьи 41 Конституции Российской Федерации и нарушал права граждан на оказание бесплатной медицинской помощи.

При изложенных обстоятельствах исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны пропорционально удовлетворенным требованиям.

Государственная пошлина по настоящему иску с учетом уточнения составила 109863 рубля. Истцом при подаче иска платежным поручением № 10486 от 25.12.2020 оплачена государственная пошлина в сумме 42190 рублей. В связи с удовлетворением иска судебные расходы в сумме 42190 рублей подлежат взысканию с ответчика в пользу истца. Поскольку ответчик освобожден от уплаты государственной пошлины, вопрос о взыскании государственной пошлины в доход федерального бюджета с увеличенной суммы иска судом не разрешается.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) удовлетворить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) задолженность в сумме 17372607 (семнадцать миллионов триста семьдесят две тысячи шестьсот семь) рублей 48 копеек, судебные расходы по оплате государственной пошлины 42190 (сорок две тысячи сто девяносто) рублей.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

Решение может быть обжаловано в порядке кассационного производства в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.


Судья

Е.Ф. Кириченко