Решение от 11 июня 2020 г. по делу № А05-15654/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-15654/2019
г. Архангельск
11 июня 2020 года


Резолютивная часть решения объявлена 04 июня 2020 года.

Полный текст решения изготовлен 11 июня 2020 года.

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Звездиной Л.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем Короткой С.И., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО на Воскресенской» (ОГРН <***>; адрес: Россия, 163046, <...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: Россия, 163000, <...>) о признании незаконным решения, с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>; адрес: <...>, помещение 3.01), при участии в заседании суда представителей:

от заявителя - не явился, извещен,

от ответчика – Попов С.В. (доверенность от 07.12.2017),

от третьего лица – Неуступов К.М. (доверенность от 18.01.2019),

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Центр ЭКО на Воскресенской" (далее - заявитель, общество, Центр) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее - ответчик, фонд) о признании незаконным решения фонда от 02.09.2019 № 123 по претензии общества от 15.08.2019 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного Архангельским филиалом АО «Страховая компания - СОГАЗ-Мед», по одному случаю медицинской помощи в размере 24 113 руб. 77 коп., а также применения штрафа в размере 18 318 руб.

Ответчик заявленные требования не признал.

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - третье лицо, страховая компания) полагало, что требования общества удовлетворению не подлежат.

В судебное заседание представители заявителя не явились, дело рассмотрено без их участия в порядке части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Поводом к оспариванию решения фонда послужили следующие фактические обстоятельства, установленные арбитражным судом при рассмотрении дела.

25 апреля 2019 года страховая компания получила обращение застрахованного лица - ФИО3, содержащее жалобу на доступность медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования в Центре и государственном бюджетном учреждении здравоохранения Архангельской области «Мезенская центральная районная больница». Из обращения следовало, что 01.08.2018 ФИО3 обратилась в Центр на основании полиса обязательного медицинского страхования для лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) с использованием криоконсервированных ранее эмбрионов (неполный цикл). В ходе оказания медицинской помощи лечащий врач Центра назначил ей услугу вспомогательного хетчинга (рассечение блестящей оболочки) эмбриона, в проведении которой по полису обязательного медицинского страхования (бесплатно) Центром было отказано. В результате этого ФИО3 была вынуждена заключить с Центром договор на оказание платных медицинских услуг и оплатить из личных средств за указанную услугу 11 500 руб.

В связи с этим обращением в период с 12 по 17 июня 2019 года страховая компания провела целевую экспертизу качества медицинской помощи, оказанной заявителем данному пациенту в дневном стационаре Центра за период с 01.08.2018 по 05.09.2018.

По результатам проведенной экспертизы составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (сводный) № 2 038 от 18.06.2019, в котором, в частности, отражено нарушение Центром при оказании медицинской помощи ФИО3 условий договора, соответствующее коду дефекта 1.4 приложения № 3 к договору - взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования. В акте содержалось предложение заявителю рассмотреть вопрос о возврате застрахованному лицу незаконно затраченных средств за процедуру хэтчинга в досудебном порядке и информировать об этом страховую компанию. Согласно расчёту, отраженному в акте ЭКМП № 2 038 от 18.06.2019, размер уменьшения оплаты медицинской помощи по указанному случаю составил 24 113 руб. 77 коп., штраф - 18 318 руб. 30 коп.

Не согласившись с результатами экспертизы, заявитель подписал названный акт с протоколом разногласий. Кроме этого, общество направило фонду претензию, на основании которой ответчик провел повторную экспертизу качества медицинской помощи, отразив её результаты в акте реэкспертизы № 215 от 02.09.2019.

По результатам повторной экспертизы фонд принял решение № 123 от 02.09.2019, согласно которому признал обоснованными уменьшение страховой компанией оплаты медицинской помощи на сумму 24 113 руб. 77 коп. и применение штрафа в размере 18 318 руб. 30 коп.

Не согласившись с данным решением, заявитель обратился в суд. В обоснование своих требований общество ссылается на то, что оспариваемое решение незаконно и необоснованно, нарушает его права и законные интересы в виде недополучения возмещения из бюджета средств за фактически оказанные медицинские услуги. При этом заявитель указывал, что медицинская услуга «Вспомогательный хетчинг (рассечение блестящей оболочки) эмбриона» не поименована как входящая в базовую программу ЭКО и, следовательно, оплачиваемую за счет средств ОМС; аналогичные положения предусмотрены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2018 год; возможность предоставления медицинской услуги «Вспомогательный хетчинг эмбриона» за счет средств ОМС предусмотрена лишь для пациентов из тех субъектов РФ, где такой вид помощи заложен в территориальную программу, в территориальной программе ОМС Архангельской области этот вид помощи не упомянут. Кроме этого, общество указывало, что предметом разногласий является отказ страховой организации от оплаты фактически оказанной медицинской услуги «Внутриматочное введение криоконсервированного эмбриона» в полном объеме. Полный отказ от оплаты фактически предоставленной услуги неправомерен, нарушает баланс интересов сторон отношений системы ОМС, в том числе на будущее время, влечет, по существу, невозможность функционирования медицинских учреждений в связи с отсутствием оборотных средств, и, как следствие, невозможность оказания медицинских услуг обратившимся гражданам. Расходы, заявленные медицинской организаций, должны возмещаться исходя из фактически предоставленных услуг, то есть для целей санкции в рассматриваемом случае надлежащим является размер тарифа, соответствующий тарифу неоказанных услуг (услуг за которые взималась плата), а не стоимость всего курса лечения. Тарифное соглашение по ОМС Архангельской области на 2018 год относительно расчета стоимости законченного случая лечения заболевания в системном толковании исключает отнесения спорных манипуляций «Вспомогательный хетчинг эмбриона» к категории отдельно оплачиваемых услуг по самостоятельному тарифу. Отсутствие медицинской услуги «Вспомогательный хетчинг эмбриона» в Территориальной программе ОМС Архангельской области и соответствующего тарифа в Тарифном соглашение Архангельской области на 2018 год подтверждают доводы медицинской организации об обоснованности оплаты услуги за счет личных средств граждан. Учитывая изложенное, принимая во внимание желание потребителя, медицинская услуга «Вспомогательный хетчинг эмбриона» была оказана пациенту за счет собственных средств.

Помимо этого, заявитель ссылался на то, что акт реэкспертизы от 02.09.2019 получен им 02.10.2019, в то время как оспариваемое решение было принято уже 02.09.2019, следовательно, процедура принятия ненормативного акта была существенно нарушена. Указанные нарушения носят неустранимый характер, поскольку лишают заявителя права обосновать законным способом поданные разногласия на акты реэкспертизы в определенные Порядком N 36 сроки. Более того, факты, подтвержденные фондом как дефекты оказанной медицинской помощи, не обоснованы ссылками на действующие нормативно-правовые акты; фондом не принято во внимание отсутствие (либо, напротив, наличие) стандартов, рекомендаций или клинической практики, на которых основаны выводы о наличии дефектов оказания медицинской помощи в деятельности учреждения.

В дополнительных пояснениях к заявлению общество указывало, что оспариваемое решение является обоснованным исключительно в части требования об уплате штрафа в размере 18 318,30 руб., при этом заявленные требование Центром не уточнены.

Фонд, не соглашаясь с заявленными требованиями, указывал, что хэтчинг является медицинской услугой, выполняемой в рамках процедуры ЭКО, соответственно, такая услуга должна оказываться застрахованному лицу бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования. Выполнение этой услуги входит в стандарт специализированной медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Исчисление фондом финансовых санкций произведено в соответствии с положениями Тарифного соглашения. Кроме этого, момент принятия решения фондом не зависит от результатов рассмотрения протокола разногласий к акту повторной экспертизы качества, а определяется от даты оформления такого акта, поэтому довод общества о том, что решение выносится по результатам рассмотрения акта и протокола разногласий к нему является ошибочным.

Страховая компания, поддерживая доводы ответчика, ссылалась на то, что проведение хетчинга эмбриона предусмотрено порядком и стандартом оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Поэтому заявитель, как медицинская организация, оказывающая пациенту медицинскую помощь, обязан предоставить её в должном объёме, включая спорную услугу. Структура тарифа на оплату законченного случая лечения содержит все необходимые для этого расходы. По мнению страховой компании, довод Центра о том, что за счёт средств обязательного медицинского страхования проводятся только манипуляции, предусмотренные пунктами 24 и 24.1 Порядка № 107н, не основан на нормах действующего законодательства, т.к. положения данных пунктов направлены исключительно на определение этапов (стадий) проведения базовой программы ЭКО, а не на установление объёма страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию, тогда как хетчинг не является самостоятельным этапом ЭКО и носит вспомогательный характер. Более того, объём страхового обеспечения определяется не только с учётом порядков оказания медицинской помощи, но и на основе стандартов медицинской помощи, в которых применительно к настоящей ситуации проведение услуги хетчинга эмбриона предусмотрено. Помимо этого, при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежит оплате за счёт личных средств граждан оказание медицинских услуг по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи, т.е. в системе обязательного медицинского страхования не предусмотрено софинансирование оказания медицинской помощи за счёт личных средств граждан.

Проанализировав представленные в материалы дела доказательства, заслушав объяснения представителей участвующих в деле лиц, суд пришёл к следующим выводам.

Правоотношения, из которых возник спор, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьёй 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Судом установлено, что между страховой компанией и заявителем был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 01-59/18-27 от 01.01.2018. Данный договор заключён в соответствии с типовой формой, утверждённой приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н, сроком с 01.01.2018 по 31.12.2018.

Согласно пункт 1 договора Центр обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязалась указанную медицинскую помощь оплатить.

Пунктом 4.1 договора оплата медицинской помощи производится с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 4.3 договора предусмотрена обязанность страховой компании проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления Центром медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с действовавшим в период возникновения спорных правоотношений Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

К целям данного контроля отнесены, в том числе, обеспечение и защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объёме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в соответствии с договором, а также оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая (подпункты 5.1, 5.2 и 5.6 пункта 5 Порядка № 230).

Согласно подпункту «а» пункта 25 Порядка № 230 получение страховой компанией жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации является основанием для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

При этом экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) в силу части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с пунктом 2.2 договора страховая компания вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Центра на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Пунктом 1.4 приложения № 11 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов от 22.12.2017 (далее - Тарифное соглашение) за подобное нарушение предусмотрено уменьшение оплаты медицинской помощи на 100 % от размера тарифа, действующего на дату оказания медицинской помощи, и штраф в размере 100 % размера территориального подушевого норматива финансирования за счёт средств обязательного медицинского страхования на дату оказания медицинской помощи.

Как вытекает из пункта 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ, каждый гражданин имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Судом установлено, что лечение бесплодия методом ЭКО включено в территориальную программу обязательного медицинского страхования на 2018 год (далее - Территориальная программа ОМС), утверждённую постановлением Правительства Архангельской области от 26.12.2017 № 607-пп в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (пункт 21 и подпункт 16 пункта 25).

Пунктом 5 Территориальной программы ОМС утверждены условия оказания первичной медико-санитарной помощи, к которой в силу статьи 33 Закона № 323-ФЗ и пункта 2 Порядка использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению, утверждённого приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н (далее - Порядок № 107н), отнесена медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами в условиях дневного стационара. В частности, указанным пунктом Территориальной программы ОМС установлено, что показания и объём диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учётом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Закона № 323-ФЗ, и на основе стандартов медицинской помощи.

Согласно пункту 38 Порядка № 107н перед переносом криоконсервированных эмбрионов рекомендуется производить рассечение блестящей оболочки (хетчинг).

Стандарт оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий утверждён приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 № 556н. Услуга вспомогательного хетчинга (рассечение блестящей оболочки) эмбриона указанным стандартом предусмотрена (подраздел 2.2 раздела 2).

В силу пункта 5 статьи 3 Закона № 326-ФЗ под страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию понимается исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по её оплате медицинской организации.

Согласно части 4 статьи 35 Закона № 326-ФЗ страховое обеспечение устанавливается исходя из стандартов и порядков оказания медицинской помощи, утверждённых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с пунктом 1 Порядка оплаты медицинской помощи в условиях дневного стационара, являющимся приложением № 5 к Тарифному соглашению, оплата процедуры ЭКО осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включённого в клинико-статистическую группу заболеваний № 5.

Таким образом, проведение хетчинга (рассечение блестящей оболочки) эмбриона предусмотрено порядком и стандартом оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Следовательно, на заявителе, как на медицинской организации, оказывающей пациенту медицинскую помощь, лежит обязанность предоставить её в должном объёме, включая спорную услугу. Структура тарифа на оплату законченного случая лечения содержит все необходимые для этого расходы, отдельный тариф на оплату хетчинга не утвержден, поскольку данная услуга входит в структуру тарифа законченного случая лечения. Доказательства того, что тариф законченного случая лечения заболевания методом ЭКО в данной ситуации рассчитан с нарушением упомянутых требований, суду не представлены.

Довод Центра о том, что за счёт средств обязательного медицинского страхования проводятся только манипуляции, предусмотренные пунктами 24 и 24.1 Порядка № 107н, не основан на нормах действующего законодательства. Приведённые в пунктах 24 и 24.1 Порядка № 107н положения направлены исключительно на определение этапов проведения базовой программы ЭКО, а не на установление объёма страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию, тогда как хетчинг (рассечение блестящей оболочки) эмбриона в соответствии с Порядком № 107н не является самостоятельным этапом ЭКО и проводится лишь в определённых указанным Порядком случаях, то есть носит вспомогательный характер. Более того, как указывалось ранее, объём страхового обеспечения определяется не только с учётом порядков оказания медицинской помощи, но и на основе стандартов медицинской помощи, в которых применительно к настоящей ситуации проведение услуги хетчинга (рассечения блестящей оболочки) эмбриона предусмотрено.

Суд отмечает, что рассматриваемый довод Центра противоречит, в числе прочего, пункту 1 части 3 статьи 80 Закона № 323-ФЗ, согласно которому при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежит оплате за счёт личных средств граждан оказание медицинских услуг по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Действующим законодательством в системе обязательного медицинского страхования не предусмотрено софинансирование оказания медицинской помощи за счёт личных средств граждан, поэтому случаи оказания медицинской помощи, произведенные за счет личных средств граждан, не подлежат финансированию (оплате) за счет средств ОМС. Аналогичный вывод содержится и в определении Верховного Суда Российской Федерации от 15.10.2018 № 307-КГ18-15760 по делу № А42-6245/2017.

Ссылка заявителя на нарушение фондом процедуры принятия решения, поскольку оно вынесено до получения и рассмотрения в установленном порядке протокола разногласий на акт реэкспертизы № 215 от 02.09.2019, судом оценена с учетом следующих норм права.

Согласно статье 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи (часть 3). Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом, назначенным территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда (часть 4).

В соответствии с пунктом 93 Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36), территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учётом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Из приведенных норм вытекает, что момент принятия фондом решения не зависит от результатов рассмотрения протокола разногласий к акту повторной экспертизы качества, а определяется от даты оформления такого акта.

Следовательно, довод Центра о том, что решение выносится по результатам рассмотрения акта и протокола разногласий к нему, является ошибочным.

Довод заявителя об отсутствии в решении фонда правового обоснования сделанных выводов является несостоятельным, так как опровергается текстом акта реэкспертизы № 215 от 02.09.2019, в котором имеются ссылки на Территориальную программу ОМС и Стандарт оказания медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, утверждённый приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 № 556н.

На основании изложенного заявленные требования общества подлежат отклонению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

отказать обществу с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО на Воскресенской» в удовлетворении заявления о признании недействительным решения от 02.09.2019 № 123, принятого Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области по претензии общества от 15.08.2019, в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного Архангельским филиалом АО «Страховая компания - СОГАЗ-Мед», по одному случаю медицинской помощи, в размере 24 113 руб. 77 коп., а также применения штрафа в размере 18 318 руб.

Оспариваемое решение проверено на соответствие нормам соответствие положениям Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», иных нормативных правовых актов.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья

Л.В. Звездина