Решение от 20 августа 2019 г. по делу № А35-5070/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

г. Курск, ул. К. Маркса, д. 25

http://www.kursk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А35-5070/2019
20 августа 2019 года
г. Курск


Резолютивная часть решения объявлена 13 августа 2019 года.

Арбитражный суд Курской области в составе судьи Хмелевского Сергея Ильича, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

Бюджетного медицинского учреждение «Курская областная клиническая больница» Комитета здравоохранения Курской области

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Курской области

о взыскании удержанной суммы

при участии представителей:

от истца: ФИО2 по доверенности от 09.01.2019,

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 01.01.2019,

от третьего лица: не явился, уведомлен надлежащим образом,

УСТАНОВИЛ:

Бюджетное медицинское учреждение «Курская областная клиническая больница» комитета здравоохранения Курской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании задолженности по договору №29 от 09.01.2013 в размере 2 564 328 руб. 28 коп.

Представитель истца в судебном заседании 13.08.2019 исковые требования поддержал, представил письменные пояснения.

Представитель ответчика исковые требования оспорил, представил доказательства направления отзыва в адрес третьего лица.

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик сослался на то, что на территории Курской области создана Комиссия, состав которой утвержден Постановлением Правительства Курской области от 19.01.2015 №9-па «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Курской области». Данная Комиссия действует на основании положения о деятельности Комиссии, являющегося приложением 1 к Правилам ОМС, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил ОМС» (далее -соответственно Положение о Комиссии) и действующим в период оказания и предъявления к оплате КОКБ спорной медицинской помощи.

Согласно Положению о Комиссии, последняя распределяет объёмы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (подпункт 2 пункта 4). Распределение объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, осуществляется Комиссией на основе установленных территориальной программой объёмов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц (пункт 8 Положения о Комиссии). Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с её компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15).

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС (территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации), до принятия Комиссией соответствующего решения о корректировке объемов КОКБ (путем их увеличения) ООО «СК «Ингосстрах-М» не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объёмов, установленных Комиссией в соответствии с её компетенцией. Оплата ООО «СК «Ингосстрах-М» такой медицинской помощи является использованием средств ОМС не по целевому назначению в силу пункта б статьи 14 Федерального закона об ОМС

Таким образом, как указал ответчик, медицинская помощь, оказанная сверх распределённого объёма, установленного решением Комиссии, может оплачиваться только по решению самой Комиссии, закрепляющей внесение корректив в ранее определенные для медицинской организации объемы. Таким образом, в отсутствие решения Комиссии об увеличении истцу объема медицинской помощи в условиях стационара и дневного стационара (в материалы дела не было представлено) ответчиком не нарушены условия заключенного с истцом договора №29. Более того, ООО «СК «Ингосстрах-М» в полном объеме исполнены принятые в рамках договора №29 финансовые обязательства, то есть медицинская помощь, оказанная истцом в пределах объемов, установленных Комиссией, оплачена страховой медицинской организацией целевыми средствами, полученными от ТФОМС КО, в полном объеме.

Предъявленные истцом случаи оказания медицинской помощи (счета от 31.12.2018 № 1571, от 31.12.2018 № 1572, от 31.12.2018 № 1573, счета от 31.01.2019 № 57, счета от 31.01.2019 № 58, счета от 31.01.2019 № 59) в соответствии с условиями договора № 29 были подвергнуты медико-экономическому контролю, в ходе проведения которого были выявлены нарушения по коду 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии) на общую сумму 2 564 328,28 рублей. При этом неоплата по указанному коду за медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара составила 6 578,19 рублей, в условиях круглосуточного стационара -2 557 750, 09 рублей.

Ответчик пояснил, что оплата медицинской помощи производится в рамках установленных для истца объемов медицинской помощи. Учитывая указанное, а также необходимость своевременного завершения расчетов за 2018 год, ответчиком в актах сверки взаимных расчетов за 2018 год были отражены объемы медицинской помощи, не подлежащие оплате, в связи с их превышением над установленными. Истцом мер по обжалованию решений Комиссии предпринято не было, в связи с чем, в январе 2019 года, в отсутствие корректировки установленных для истца объемов на 2018 год, ответчиком были оформлены акты МЭК от 30.01.2019 № 1333423, № 1478752, подтверждающие выявленные ранее нарушения по коду 5.3.2.

Неоплата на общую сумму 89 257, 68 рублей (дневной стационар - 17 778, 90 рублей, круглосуточный стационар - 71 478, 78 рублей), о которой истец ведет речь в исковом заявлении, применена ответчиком в декабре 2018 года по иному коду нарушения - 5.1.4 (некорректное заполнение полей реестра счетов), что подтверждается актами МЭК от 17.12.2018 №б/н, от 30.01.2019 № 1478752.

Все результаты контроля оформлены ответчиком соответствующими актами контроля, которые предметом оспаривания в досудебном (порядок оспаривания предусмотрен пунктом 58 Порядка) и судебном порядках не становились, то есть является бесспорным доказательством, свидетельствующим о наличии у ответчика оснований для применения к истцу санкций в размере 2 653 585, 96 рублей (код 5.3.2. - 2 564 328,28 рублей, код 5.1.4 - 89 257, 68 рублей. Истцом оспаривается только неоплата, примененная ответчиком по коду од 5.3.2. - 2 564 328,28 рублей.

Третье лицо в судебное заседание 13.08.2019 своего представителя не направило, через канцелярию суда представило письменное мнение на иск, согласно которому исковые требования оспорило.

По мнению территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области, позиция ответчика в части уменьшения оплаты реестров за декабрь 2018 года, является законной и обоснованной, так как обусловлена превышением истцом утверждённых объёмов медицинской помощи (п.5.3.2 Приложения №8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230).

В соответствии с решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 2 к Протоколу № 13 от 28.12.2018) на 2018 год для БМУ «Курская областная клиническая больница» были согласованы объемы медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет средств ОМС в количестве 204 случаев оказания помощи по дневному стационару и 5084 случаев оказания стационарной помощи. Указанное решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования истцом не оспорено, из чего следует, что истец и ответчик согласовали объемы медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС на 2018 год.

Поскольку страховая компания ООО СК «Ингосстрах-М» (как и все участники ОМС) обязана безусловно выполнять решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, то действия страховой компании по уменьшению оплаты реестров медицинской помощи за декабрь 2018 года, поданных БМУ «Курская областная клиническая больница» с превышением количества представленных на оплату объёмов медицинской помощи, следует признать правомерными.

Как указал территориальный фонд, в Соглашении на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области на 2018 год от 20.12.2017 (Тарифное соглашение) установлено, что медицинская организация самостоятельно регулирует выполнение утвержденных объемов медицинской помощи, в том числе путем установления очередности оказания плановой медицинской помощи с соблюдением сроков ожидания, установленных Программой. При необходимости корректировки утвержденных объемов медицинской помощи, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, медицинская организация обращается в Комиссию в установленном порядке. Таким образом, по мнению ТФОМС, истец имел возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов.

Неявка третьего лица, надлежащим образом уведомленного о дате и времени судебного заседания, не препятствует в силу положений статей 123, 156 АПК РФ рассмотрению спора.

Возражая против заявленных доводов, истец сослался на то, что при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, попадают под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Более того, фактические обстоятельства спора свидетельствуют о том, что медицинские услуги, оказанные пациентам в декабре 2018 года, страховой медицинской организацией были оплачены в полном объеме, однако, в последующем эти денежные средства были удержаны из средств, полагающихся к оплате за услуги, оказанные в январе 2019 года. Истец полагает, что подобные действия СМО не предусмотрены ни законодательством, ни договором, действующим между сторонами.

21.12.2018 истец обращался в ТФОМС Курской области и Комитет здравоохранения Курской области с заявлениями о корректировке утвержденных объемов медицинской помощи в системе ОМС путем выделения дополнительных объемов, в том числе по стационарной помощи. Согласно Выписке из протокола заседания Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 №13 в выделении дополнительных объемов по стационарной медицинской помощи было отказано.

24.01.2019 истец вновь обратился ТФОМС Курской области и Комитет здравоохранения Курской области с заявлениями о корректировке утвержденных объемов медицинской помощи в системе ОМС путем выделения дополнительных объемов по итогам 2018 года, которые также остались без удовлетворения.

Изучив материалы дела, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, арбитражный суд установил следующее.

09.01.2013 между СМО ООО «СК «Ингосстрах-М» (далее - страховая медицинская организация) и БМУ «Курская областная клиническая больница» Комитета здравоохранения Курской области (далее - организация) был заключен договор №29 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - договор).

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был подписан. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

Согласно пункту 4.1. договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течении трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В силу пункта 5.6. договора организация обязалась представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

Как следует из искового заявления и не оспаривается ответчиком, договор действует до настоящего времени. Истец оказывал медицинскую помощь застрахованным гражданам, ответчик производил оплату за оказанные услуги в соответствии с Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области на 2018 год.

По факту оказания услуг истцом ежемесячно в соответствии с п.5.6. заключенного договора составлялся акт выполненных работ, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

15.01.2019 в страховую компанию были направлены счета №№ 1571 ,1572,1573 от 31.01.2019, а также реестры счетов №№1571, 1572, 1573 на оплату за оказанную медицинскую помощь за декабрь месяц 2018 г.

Реестры счетов №№ 1571,1572,1573 содержали следующую информацию: Ф.И.О. пациентов, паспортные данные, номера полисов ОМС, вид оказанной медицинской помощи, условие оказания медицинской помощи, диагноз в соответствии с МКБ-10, дата начала и окончания лечения, объемы оказанной медицинской помощи, профиль оказанной медицинской помощи, специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код), тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, стоимость оказанной медицинской помощи, результат обращения за медицинской помощью (код), в соответствии с пунктом 126 Приказа Минздравсоцразвития №158-н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», действующего до 28.02.2019.

В соответствии с реестрами областной больницей была оказана медицинская помощь:

- в условиях круглосуточного стационара в количестве 713 случаев на сумму 33 154 364,94 рублей;

- в условиях дневных стационаров всех типов в количестве 24 случаев на сумму 226 414,24 рублей.

В период с 14.01.2019 по 22.01.2019 медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара за декабрь месяц 2018 года оплачена в сумме 33 082 886,16 рублей, в условиях дневных стационаров всех типов оплачена в сумме 208 635,34 рублей по платежным поручения №№ 565, 1167, 2506 с учетом результатов контроля объемов и качества медицинской помощи и снятия объемов в условиях круглосуточного стационара в сумме минус 71 478,78 рублей, в условиях дневных стационаров всех типов в сумме минус 17 778,90 рублей.

Одновременно ответчику были направлены Акты выполненных работ от 31.12.2018 по реестрам за декабрь 2018 года. Акты выполненных работ содержат графу, в которой отражаются результаты медико-экономической экспертизы (МЭК). 23.01.2019 Акты выполненных работ были возвращены лечебному учреждению. Все работы по актам приняты СМО.

В акте к счету № 1571 указано только на удержание суммы 89 257, 68 рублей по результатам медико-экономической экспертизы: 71 478 рублей медицинская помощь в условиях круглосуточных стационаров и 17 778,90 рублей - медицинская помощь в условиях дневных стационаров всех типов. Также удержано 946,63 рубля по результатам экспертизы качества медицинской помощи. Спора об оплате этой удержанной суммы нет.

Акты выполненных работ к счету №1572 и к счету №1573 приняты без удержаний.

По Актам медико-экономической экспертизы была снята сумма 71 478 рубля - медицинская помощь в условиях круглосуточных стационаров, 17 778,90 рубля -медицинская помощь в условиях дневных стационаров. Указанные суммы уже были зафиксированы в Акте МЭК от 28.12.2018 медико-экономического контроля счета №1389 от 30.11.2018 за ноябрь месяц 2018 года. Эти суммы просила снять медицинская организация в письме № 293 от 28.12.2018 в связи с техническими ошибками в кодировании диагнозов. Ошибки были исправлены, и оказанная помощь этим пациентам была предъявлена для оплаты в декабрьский реестр и счет.

Таким образом, как указал истец, все необходимые исправления были внесены, и все оказанные услуги приняты.

07.02.2019 в страховую компанию были направлены реестры счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь за январь месяц 2019 года.

В соответствии с реестрами областной больнице была оказана медицинская помощь:

-в условиях круглосуточного стационара в количестве 498 случаев на сумму 25 372 696,50 рублей;

-в условиях дневных стационаров всех типов в количестве 12 случаев на сумму 177 857,42 рублей.

В период с 31.01.2019 по 12.02.2019 медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара за январь месяц 2019 года оплачена в сумме 22 814 946,41 рублей, в условиях дневных стационаров всех типов оплачена в сумме 171 279,23 рублей по платежным поручения №№ 5988, 8331, 8885 с учетом результатов контроля объемов и качества медицинской помощи и снятия объемов в условиях круглосуточного стационара в сумме 0,00 рублей, в условиях дневных стационаров всех типов в сумме 0,00 рублей.

Таким образом, согласно расчету истца, подлежало оплате за январь месяц 2019 года 25 550 553,92 рублей (25 372 696,50 рублей + 177 857,42 рублей).

Вместе с тем, было оплачено только 22 986 225,64 рублей (22 814 946,41 рублей + 171 279,23). Неоплаченной осталась сумма 2 564 328,28 рублей.

04.02.2018 в больницу поступил очередной акт № 1478752 медико-экономического контроля счета № ОНКО от 31.12.2018, в котором указано на превышение объемов в сумме 22 602 рубля по стационару. Так же поступил акт №1333423 медико-экономического контроля счета № 1400 от 31.12.2018, в котором указано на превышение объемов в сумме 2 535 148 рублей по стационару и 6 578,19 рублей по дневному стационару.

При этом ранее в акте выполненных работ все названные в акте МЭК работы приняты и оплачены.

Направленный ответчиком в адрес истца акт сверки расчетов за декабрь 2018, был подписан с протоколом разногласий, и 15.02.2019 с сопроводительным письмом №659 и развернутым протоколом разногласий возвращен страховой компании.

07.03.2019 и 28.03.2019 ответчику были направлены претензии с требованием оплатить задолженность в сумме 2 564 328 руб. 28 коп.

На указанные претензии были получены ответы от 14.03.2019 и от 26.04.2019 с отказом в выплате, поскольку услуги оказаны сверх выделенных объемов.

Как указал истец, отказывая в оплате суммы, превышающей распределенные объемы, ни страховая медицинская организация, ни Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (в своем мнении на исковое заявление) не указал медицинской организации, на каком правовом основании она должна отказать пациентам в оказании медицинской помощи.

Ссылаясь на то, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил №158н, а также на надлежащие исполнение своих обязанностей, истец обратился в арбитражный суд с иском о взыскании с ответчика удержанной суммы в размере 2 564 328 руб. 28 коп.

Суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном Кодексом. Предъявление любого иска должно иметь своей целью восстановление нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов обратившегося в суд лица.

В соответствии со статьей 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

В соответствии с пунктами 1, 4, 5 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Пункты 1, 4 части 1 статьи 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривают, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1,2,3 части 2 статьи 20 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу частей 4, 5 статьи 15 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, именно территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медпомощью, в связи с чем, лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и части 2 статьи 20 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не вправе отказать в предоставлении медпомощи обратившимся застрахованным гражданам.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом частью 8 статьи 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа.

Оценив представленные доказательства, суд установил, что между сторонами сложились правоотношения по возмездному оказанию услуг, регулируемые нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно части 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, а при отсутствии таких требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями (статьи 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Как следует из п. 1 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании, отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с названным договором медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Из частей 2, 3 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании следует, что данный договор является двусторонним: обязанности истца оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность ответчика оплатить данные услуги. То обстоятельство, что они оплачиваются за счет средств, аккумулированных территориальным органом, не является основанием для освобождения страховой компании от выполнения обязательства по их оплате.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

Порядок контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Как следует из п. 3, 4 указанного Порядка, объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Данный контроль реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Перечисленные мероприятия вправе проводить территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу части 10 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Так, согласно части 1 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании).

Аналогичное положение предусмотрено в п. 130 Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н.

В то же время п. 68 Порядка №230 предусматривает, что сумма, не подлежащая оплате медицинской организации по результатам контроля, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как указано в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.08.2011 №3055/30-2, страховые медицинские организации в целях реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования должны заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи со всеми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Указанные договоры должны содержать Перечень и последствия неисполнения медицинской организацией принятых обязательств.

Следовательно, Закон об обязательном медицинском страховании и Правила обязательного медицинского страхования в части предоставления страховой медицинской организации возможности неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества имеют отсылочные нормы к договору.

Таким образом, законодательство, действующее в сфере обязательного медицинского страхования, не содержит ни видов, ни конкретных размеров финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений медицинской организацией объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Данные отношения регулируются условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Условиями договора №29 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2013, заключенного между истцом и ответчиком, предусмотрено лишь право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2 договора).

Как следует из материалов дела, и не оспаривается сторонами, удержание страховой компанией оспариваемой суммы произведено в связи с превышением объемов оказанных медицинских услуг.

Между тем, в соответствии со статьей 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Статьёй 16 Закона №326-ФЗ установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании ст.20 Закона №326-ФЗ медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Часть 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из части 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ, отношения между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, урегулированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу части 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ на основании заключенного договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объём и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Стороны договора №29от 09.01.2013 являются участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми её видами, которые поименованы в программе).

С учётом изложенного, суд пришел к выводу о том, что лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Согласно п.110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н, в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее – Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно ч.6 ст.38 Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 2 части 8 статьи 33 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу положений части 6 статьи 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных лиц по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В ч.7 ст.38 Закона от 29.11.2010 №326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Как указывалось выше, порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 №158н.

Согласно пункту 112.2 Правил обязательного медицинского страхования при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 №1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Таким образом, суд пришел к выводу, что ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. При этом лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий (ч. 2 ст. 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Учитывая изложенное, а также принимая во внимание, что доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения медицинским учреждением ненадлежащих тарифов не представлено, как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд пришел к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения иска в части взыскания задолженности по оплате оказанной медицинской помощи по договору на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2013 №29.

Доводы о том, что истцом не представлена первичная медицинская документация в подтверждение реальности оказания им медицинских услуг, без которой нельзя установить объем и качество медицинской помощи, и, соответственно размер требований, судом отклоняются.

В материалах дела имеются двухсторонние акты выполненных работ за декабрь 2018 года, акты медико-экономического контроля №1333423 от 30.01.2019, №1478752 от 30.01.2019 на спорную задолженность, свидетельствующие об оказании услуг.

При рассмотрении настоящего спора, доказательств наличия нарушения истцом условий договоров, освобождающего ответчика от обязанности оплатить оказанные услуги, материалы дела не содержат, ответчиком не предъявлено претензии к срокам, качеству и объему оказанных услуг.

Между тем, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинское учреждения, ответственность за недостатки планирования территориальной программы обязательного медицинского страхования не может быть возложена на участвующее в реализации названной программы медицинское учреждение, надлежащим образом оказывающее услуги обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медпомощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание всем застрахованным в системе обязательного медицинского страхования бесплатной медицинской помощи.

Данная правовая позиция соответствует позиции Верховного суда Российской Федерации, изложенной в Обзоре судебной практики за 4 квартал 2018 года, а также подтверждается сложившейся судебной практикой по вопросу оплаты медицинской помощи сверх установленных договорных объемов, в том числе: определениями Верховного суда Российской Федерации от 12.10.2016 по делу N А40-63222/2015; от 13.01.2016 по делу N А04-9028/2014; от 12.01.2017 по делу N А12-61166/2015, от 13.03.2018 по делу N А73-5366/2017.

Таким образом, лечебное учреждение не вправе отказать застрахованным лицам в оказании помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, а оказанные сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате.

Согласно ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в дело доказательства и доводы участвующих в деле лиц, суд приходит к выводу о необходимости удовлетворения исковых требований в полном объеме и взыскании с ответчика в пользу истца необоснованно удержанной страховой медицинской организацией суммы в размере 2 564 328 руб. 28 коп. в счет возмещения убытков.

Истцом при подаче искового заявления была уплачена государственная пошлина в сумме 35 822 руб. 00 коп. (платежное поручение №3754 от 31.05.2019).

Согласно ст. 110 АПК РФ судебные расходы по оплате государственной пошлины суд относит на ответчика.

На основании ст.ст. 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, руководствуясь ст. ст. 110, 167-171, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

Заявленные исковые требования Бюджетного медицинского учреждение «Курская областная клиническая больница» Комитета здравоохранения Курской области удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в пользу Бюджетного медицинского учреждение «Курская областная клиническая больница» Комитета здравоохранения Курской области денежные средства в размере 2 564 328 руб. 28 коп. и судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 35 822 руб. 00 коп.

Данное решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Курской области в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в г.Воронеже.

Судья С.И. Хмелевской