Решение от 27 декабря 2024 г. по делу № А33-29922/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

28 декабря 2024 года

Дело № А33-29922/2024

Красноярск

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 19 декабря 2024 года.

В полном объеме решение изготовлено 28 декабря 2024 года.

Арбитражный суд Красноярского края в составе судьи Бахрамовой О.А., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Отделения Фонда Пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Красноярскому краю (ИНН 2466001885, ОГРН 1022402648718)

к обществу с ограниченной ответственностью "Виктория" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании денежных средств,

при участии:

от истца: ФИО1, представителя по доверенности от 05.08.2024,

от ответчика посредством веб-конференции сервиса «Онлайн-заседания» информационной системы «Картотека арбитражных дел»: ФИО2, представителя по доверенности,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Исаенко О.А.,

установил:

отделение фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Красноярскому краю (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Красноярского края с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью " Виктория " (далее – ответчик) о взыскании расходов на страховое обеспечение в размере 81 707,59 руб., произведенные отделением фонда по электронному листу нетрудоспособности, выданному с нарушением установленных условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе.

Определением от 27.09.2024 исковое заявление принято к производству суда в порядке упрощенного производства.

Определением от 19.11.2024 суд перешел к рассмотрению иска по общим правилам искового производства.

При рассмотрении дела установлены следующие, имеющие значение для рассмотрения спора, обстоятельства.

Отделением Фонда в период с 26.10.2024 по 27.10.2024 года была проведена плановая проверка соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности в ООО «Виктория».

По результатам проведенной проверки фондом составлен акт плановой проверки № 12 от 10.11.2022.

Как следует из иска, нарушения заключалось в следующем:

- ФИО3 (СНИЛС <***>) - дубликат ЭЛН № 910092060030 оформлен врачом ООО «Виктория» взамен ЭЛН № 910091555690 единолично, без решения врачебной комиссии, согласно выписке из истории болезни. Также, при оформлении дубликата ЭЛН № 910092060030 врачом ООО «Виктория» в поле листка нетрудоспособности в форме электронного документа "взамен ранее сформированного N" не указан номер листка нетрудоспособности, взамен которого сформирован дубликат листка нетрудоспособности; в поле листка нетрудоспособности "дубликат" не проставлена отметка об оформлении дубликата листка нетрудоспособности № 910091555690.

- ФИО4 (СНИЛС 15912808277) осуществляла уход за ребенком ФИО5 в период с 16.12.2021 по 22.12.2021. Согласно выписке из истории болезни ФИО5 с 16.12.2021-16.12.2021 находился на лечении в условиях дневного стационара, проведена операция, лечащем врачом единолично без решения врачебной комиссии направлен на амбулаторное долечивание с 17.12.2021 по 22.12.2021. ЭЛН № 910097176084 не соответствует сведениям медицинской документации, в листке стационарное лечение указано с 16.12.2021 по 17.12.2021, а в ЭЛН № 910097445830 амбулаторное долечивание указано с 18.12.2021 по 22.12.2021, в листках нетрудоспособности подпись врачебной комиссии стоит, а фактически врачебная комиссия не проведена и нет осмотра 22.12.2021 при закрытии листка нетрудоспособности. При продолжении временной нетрудоспособности в амбулаторных условиях после стационарного лечения решение о продлении листка нетрудоспособности принято врачом ООО «Виктория» единолично, без решения врачебной комиссии.

- ФИО6 (СНИЛС <***>), ЭЛН № 910084585027 за период с 29.09.2021 по 08.10.2021 выдан 08.10.2021 за прошедшие дни единолично лечащим врачом без решения врачебной комиссии, т.е. листок нетрудоспособности № 910084585027 при оказании ФИО6. медицинской помощи в амбулаторных условиях выдан ООО «Виктория» не в день признания его временно нетрудоспособным по результатам проведенной экспертизы временной нетрудоспособности, а позже без решения врачебной комиссии.

- ФИО7 (СНИЛС 15489704408) - дубликат ЭЛН № 910094958973 оформлен врачом ООО «Виктория» взамен ЭЛН № 910091121166 единолично, без решения врачебной комиссии, согласно выписке из истории болезни.

- ФИО8 (СНИЛС <***>), ЭЛН № 910091547784 за период с 02.11.2021 по 15.11.2021 выдан 15.11.2021 за прошедшие дни единолично лечащим врачом без решения врачебной комиссии, т.е. листок нетрудоспособности № 910091547784 при оказании ФИО8 медицинской помощи в амбулаторных условиях выдан ООО «Виктория» не в день признания его временно нетрудоспособным по результатам проведенной экспертизы временной нетрудоспособности, а позже без решения врачебной комиссии.

- ФИО9 (СНИЛС <***>), согласно выписке из истории болезни, в период с 17.11.2021 по 18.11.2021 было проведено оперативное лечение ФИО9 в условиях стационара ООО «Виктория» и выдан ЭЛН № 910092204973, в котором не указано, что она находилась на стационарном лечении, загружен в систему 19.11.2021, а 18.11.2021 лечащем врачом единолично без решения врачебной комиссии направлена на амбулаторное долечивание с 19.11.2021 по 30.11.2021 ЭЛН № 910092382575. При продолжении временной нетрудоспособности в амбулаторных условиях после стационарного лечения решение о продлении листка нетрудоспособности принято врачом ООО «Виктория» единолично, без решения врачебной комиссии.

- ФИО10 (СНИЛС <***>), ЭЛН № 910084584472 за период с 05.10.2021 по 14.10.2021 нахождения в стационаре выдан 05.10.2021 в первый день нахождения в стационаре, а не при выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара), выдан не в день выписки из медицинской организации, где ему оказывалась медицинская помощь, за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара).

- ФИО11 (СНИЛС <***>), ЭЛН № 910085892755 за период с 12.10.2021 по 25.10.2021 выдан 25.10.2021 за прошедшие дни единолично лечащим врачом без решения врачебной комиссии, т.е. листок нетрудоспособности № 910085892755 при оказании ФИО11 медицинской помощи в амбулаторных условиях выдан ООО «Виктория» не в день признания его временно нетрудоспособным по результатам проведенной экспертизы временной нетрудоспособности, а позже без решения врачебной комиссии.

- ФИО12 (СНИЛС 910097254422), дубликат ЭЛН № 910097254422 оформлен врачом стоматологом ООО «Виктория» взамен ЭЛН № 910096280024 единолично, без решения врачебной комиссии, согласно выписке из истории болезни.

- ФИО13 (СНИЛС 15359161472), ЭЛН № 910092216917 за период с 11.11.2021 по 18.11.2021 выдан 18.11.2021 за прошедшие дни единолично лечащим врачом без решения врачебной комиссии, т.е. листок нетрудоспособности № 910092216917 при оказании ФИО13 медицинской помощи в амбулаторных условиях выдан стоматологом ООО «Виктория» не в день признания его временно нетрудоспособным по результатам проведенной экспертизы временной нетрудоспособности, а позже без решения врачебной комиссии.

- ФИО14 АСНИЛС 14808475285) осуществляла уход за ребенком ФИО15, ребенок находился на лечении в условиях дневного стационара с 23.09.2021 по 23 09.2021, что указано в выписке из истории болезни, лист нетрудоспособности продлен на амбулаторное долечивание единолично врачом, не представив на врачебную комиссию с 24.09.2021 по 29.09.2021, о чем также свидетельствует выписка. В ЭЛН № 910082803462 вообще не указан период амбулаторного долечивания, стационарное лечение не отражено отдельной строкой, а указано только стационарное лечение с 23.09.2021 по 29.09.2021. При продолжении временной нетрудоспособности в амбулаторных условиях после стационарного лечения решение о продлении листка нетрудоспособности принято врачом ООО «Виктория» единолично, без решения врачебной комиссии.

- ФИО16 (СНИЛС 13695595514), ЭЛН № 910084582851 за период с 30.09.2021 по 09.10.2021 нахождения в стационаре выдан 30.09.2021 в первый день нахождения в стационаре, а не при выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара), выдан не в день выписки из медицинской организации, где ему оказывалась медицинская помощь, за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара), выдан не в день выписки из медицинской организации, где ему оказывалась медицинская помощь, за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара).

Сумма пособия по временной нетрудоспособности, начисленного страхователем на основании выданных с нарушением установленного порядка листков нетрудоспособности, составила 81 707,59 руб.

В претензии № 12-07/05-3977 фонд предложил учреждению перечислить ущерб в размере 277 292,15 руб. выплаченных пособий по временной нетрудоспособности, начисленных страхователем на основании выданных с нарушением установленного порядка листков нетрудоспособности.

Претензия оставлена без исполнения, что послужило основанием для обращения Фонда в суд с настоящим заявлением.

Исследовав представленные доказательства, оценив доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее - Федеральный закон от 16.07.1999 №165-ФЗ) обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ страховой случай - это свершившееся событие, с наступлением которого возникает обязанность страховщика, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, - также и страхователем осуществлять обеспечение по обязательному социальному страхованию, обеспечение по обязательному социальному страхованию - это исполнение страховщиком, а в отдельных случаях, установленных федеральными законами, - также и страхователем своих обязательств перед застрахованным лицом при наступлении страхового случая посредством страховых выплат или иных видов обеспечения, установленных федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

На основании пункта 1 статьи 22 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.

В соответствии с подпунктом 5 пункта 2 статьи 8 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования, в том числе, является пособие по временной нетрудоспособности.

Согласно частям 1, 5 статьи 13 Федерального закона N 255-ФЗ от 29.12.2006 "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (в редакции, действовавшей на момент выдачи спорного листка нетрудоспособности) назначение и выплата пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком осуществляются страхователем по месту работы (службы, иной деятельности) застрахованного лица (за исключением случаев, указанных в частях 3 и 4 настоящей статьи). Назначение и выплата пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам осуществляются на основании листка нетрудоспособности, выданного медицинской организацией в форме документа на бумажном носителе или (с письменного согласия застрахованного лица) сформированного и размещенного в информационной системе страховщика в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинским работником и медицинской организацией, в случае, если медицинская организация и страхователь являются участниками системы информационного взаимодействия по обмену сведениями в целях формирования листка нетрудоспособности в форме электронного документа.

Следовательно, основанием выплаты пособия по нетрудоспособности является юридический факт (страховой случай) - наступление нетрудоспособности, который подтверждается листком нетрудоспособности.

В соответствии с частью 1 статьи 4.2 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ страховщик имеет право предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении расходов на страховое обеспечение по сформированным с нарушением установленных условий и порядка листкам нетрудоспособности.

Таким образом, фонд вправе предъявлять иски к медицинским организациям о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности. Вместе с тем, наличие данного права не освобождает фонд от доказывания обстоятельств, явившихся основанием для взыскания понесенных им убытков, поскольку возмещение ущерба является мерой гражданско-правовой ответственности, и ее применение возможно лишь при наличии условий ответственности, предусмотренных законом.

В соответствии с положениями пункта 1 Порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа, утвержденного приказом Минздрава России от 01.09.2020 № 925н (далее - Порядок № 925н), и пункта 1 Порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, утвержденного приказом Минздрава России от 23.11.2021 N 1089н (действующий Порядок), листок нетрудоспособности выдается по результатам проведения экспертизы временной нетрудоспособности в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности.

Пунктом 9 Порядка № 925н предусмотрено, что выдача (формирование) и продление листка нетрудоспособности осуществляется после осмотра гражданина медицинским работником и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях <9>, либо в истории болезни стационарного больного или иной медицинской документации, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы. Не допускается выдача (формирование) и продление листка нетрудоспособности за прошедшие дни единолично лечащим врачом (фельдшером, зубным врачом). Выдача (формирование) и продление листка нетрудоспособности за прошедшее время осуществляется по решению врачебной комиссии медицинской организации при обращении гражданина в медицинскую организацию или посещении его медицинским работником на дому. Следовательно, основанием для выдачи (продления) листка нетрудоспособности лечащим врачом является наличие у обратившегося гражданина заболевания или иного состояния, связанного с временной потерей трудоспособности.

Согласно пункту 43 Порядка № 925н по уходу за больным членом семьи выдается (формируется) листок нетрудоспособности в соответствии с пунктами 11, 19, 20, 25, 40 и 41 настоящего Порядка.

Из акта проверки от 15.07.2022 № 50 следует, что при выдаче листков нетрудоспособности учреждением допущены нарушения пункта 43 Порядка N 925н: листки нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи выданы врачами за прошедшие дни.

Возмещение убытков является одним из способов защиты гражданских прав, предусмотренных статей 12 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ). Согласно части 1, 2 статьи 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода). Для наступления гражданско-правовой ответственности суду необходимо установить наличие состава правонарушения, включающего в себя наличие убытков и их размер, противоправность поведения субъекта ответственности, причинную связь между убытками и действиями (бездействием) указанного лица, а также его вину. Требование о привлечении к гражданско-правовой ответственности может быть удовлетворено судом только при доказанности всех названных элементов в совокупности. При установлении причинной связи между нарушением обязательства и убытками необходимо учитывать, в частности, то, к каким последствиям в обычных условиях гражданского оборота могло привести подобное нарушение. Если возникновение убытков, возмещения которых требует кредитор, является обычным последствием допущенного должником нарушения обязательства, то наличие причинной связи между нарушением и доказанными кредитором убытками предполагается.

В соответствии с пунктом 1 статьи 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности. Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

Из разъяснений, изложенных в пункте 5 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" следует, что по смыслу статей 15 и 393 ГК РФ, кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками. Должник вправе предъявить возражения относительно размера причиненных кредитору убытков, и представить доказательства, что кредитор мог уменьшить такие убытки, но не принял для этого разумных мер (статья 404 Гражданского кодекса Российской Федерации). Согласно пункту 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (часть 2 статьи 15 ГК РФ).

Недоказанность всех элементов для применения деликтной ответственности исключает удовлетворение исковых требований.

Следует отметить, что не любое нарушение порядка выдачи листков временной нетрудоспособности свидетельствует о незаконности произведения выплат по социальному страхованию.

Гражданско-правовая ответственность учреждения здравоохранения может иметь место при наличии причинно-следственной связи между фактом выдачи листка нетрудоспособности при отсутствии страхового случая и причинением в связи с этим убытков, связанных с незаконной выплатой пособия по временной нетрудоспособности.

Таким образом, сам факт неправильного оформления листка нетрудоспособности не может свидетельствовать о нарушении прав истца и причинении ему убытков, поскольку истец не оспаривает факт наступления страховых случаев. Расходы истца на выплаты по временной нетрудоспособности возникли не в результате действий учреждения, а в связи с наступлением страхового случая - заболевания застрахованного лица и необходимостью ухода за больным.

Между тем, материалами дела, в том числе представленными электронными листками нетрудоспособности, подтверждается и фондом не оспаривается, что указанные в акте проверки пациенты, нуждающиеся в уходе, имели заболевания и находились на лечении именно с периода начала амбулаторного лечения, то есть страховой случай подтвержден. Следовательно, у учреждения имелись основания для выдачи листков нетрудоспособности ввиду наступления страхового случая.

Учитывая изложенное, суд считает, что в рассматриваемом случае истец не доказал отсутствие страхового случая в период срока действия листков нетрудоспособности.

Поскольку фонд не доказал отсутствие страхового случая в период срока действия листков нетрудоспособности, принимая во внимание правовую позицию Верховного Суда Российской Федерации, изложенную в Определении от 04.06.2015 N 309-ЭС15-4988, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для взыскания с ответчика заявленной суммы денежных средств.

С учетом изложенного, доводы учреждения о правомерной выдаче спорных листков нетрудоспособности на основании решений врачебной комиссии не имеют правового значения, при отсутствии доказательств наличия совокупности условий наступления гражданско-правовой ответственности: причинно-следственной связи между фактом выдачи листка нетрудоспособности, отсутствия страхового случая и причинением в связи с этим убытков, связанных с незаконной выплатой пособия по временной нетрудоспособности.

Требование Фонда о взыскании с медицинского учреждения расходов на страховое обеспечение в размере 81 707,59 руб. удовлетворению не подлежит.

Учитывая результат рассмотрения дела, а также то, что заявитель является лицом, освобожденным от уплаты государственной пошлины, отсутствуют основания для взыскания с Фонда в доход федерального бюджета государственной пошлины.

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (код доступа - ).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Красноярского края

РЕШИЛ:

в удовлетворении заявленных требований отказать.

Разъяснить лицам, участвующим в деле, что настоящее решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путём подачи апелляционной жалобы в Третий арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Красноярского края.

Судья

О.А. Бахрамова