Решение от 13 ноября 2017 г. по делу № А63-11666/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А63-11666/2017
13 ноября 2017 года
г. Ставрополь


Резолютивная часть решения объявлена 13 ноября 2017 года.

Решение изготовлено в полном объеме 13 ноября 2017 года.

Арбитражный суд Ставропольского края в составе судьи Подфигурной И.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем Шевченко Е.В., рассмотрев в судебном заедании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический центр», ОГРН 1116195008577, ИНН 616309069, г. Ростов-на-Дону, к обществу с ограниченной ответственностью страховой компании ВТБ «Медицина», ОГРН 1177746611294, ИНН 9723030726, г. Москва, при участии третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края, о взыскании 167 666 руб. долга за оказанные услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 168 от 15.01.2015,

при участии от истца – не явился, от ответчика – представителя ФИО2, дов. № 326 от 21.07.2017, от третьего лица – представителя ФИО3, дов. от 09.01.2017,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Северо-Кавказский нефрологический центр» (далее – общество, медучреждение) обратилось с арбитражный суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью страховой компании ВТБ «Медицина» (далее – ООО СК ВТБ «Медицина», страховая медицина), с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда медицинского страхования Ставропольского края, о взыскании 167 666 руб. задолженности за оказанные услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 168 от 15.01.2015.

Исковые требования мотивированы необоснованным уменьшением суммы в рамках представленного объема медицинской помощи.

Определением от 09.10.2017 дело назначено к судебному разбирательству на 13.11.2017.

Истец в суд не явился, направил ходатайство об отложении рассмотрения дела в связи с невозможностью явки представителя по причине участия в другом судебном процессе.

Ответчик и третье лицо возражали против отложения рассмотрения дела.

Ходатайство судом рассмотрено и отклонено, поскольку в материалах дела имеется достаточно доказательств для рассмотрения спора по существу. Иных обстоятельств, препятствующих рассмотрению дела и проведению судебного разбирательства, истец не представил и не указал.

Ответчик возражал против удовлетворения заявленных требований в связи с превышением плановых финансовых объемов.

Третье лицо также поддержало позицию ответчика и указало на неверный способ защиты нарушенного права.

В соответствии со статьей 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ, Кодекс) лица, участвующие в деле, после получения определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, а лица, вступившие в дело или привлеченные к участию в деле позднее, и иные участники арбитражного процесса после получения первого судебного акта по рассматриваемому делу самостоятельно предпринимают меры по получению информации о движении дела с использованием любых источников такой информации и любых средств связи. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления неблагоприятных последствий в результате непринятия мер по получению информации о движении дела, если суд располагает информацией о том, что указанные лица надлежащим образом извещены о начавшемся процессе.

С учетом изложенного суд считает истца извещенным надлежащим образом и рассматривает дело в его отсутствие по имеющимся доказательствам.

Исследовав материалы дела, выслушав представителей ответчика и третьего лица, суд считает исковые требования необоснованными и подлежащими отклонению по следующим основаниям.

В соответствии с главой 8 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326-ФЗ) между обществом и страховой компанией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 168 от 15.01.2015, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, до 20 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Дополнительным соглашением № 15 от 21.12.2015 стороны изменили пункт 3.3 договора, изложив его в следующей редакции: «3.3. Увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование медицинской помощи: во 2 и 3 квартале года не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 договора, на декабрь – до 95% от размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца».

01 февраля 2017 года в адрес истца поступил акт медико-экономического контроля № 510 от 27.01.2017, согласно которому с оплаты снимается сумма превышения за 4 квартал 2016 года: амбулаторная помощь в сумме 167 777 руб.

Полагая, что ответчиком необоснованно уменьшена сумма оказанных услуг, истец направил в его адрес претензию исх. № 5 от 23.03.2017, которая оставлена страховой компанией без удовлетворения. Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения общества с иском в суд.

Как установлено судом, решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае на 4 квартал 2016 года был установлен объем медицинского помощи в размере 1 321 661 руб.

Сумма фактически оказанной помощи обществом за 4 квартал 2016 года составила 1 489 326 руб. 85 коп. Превышение плановых финансовых объемов составило 167 666 руб., в результате чего указанная сумма была снята с оплаты на основании акта медико-экономического контроля № 510 от 27.01.2017. Данный акт принят и подписан со стороны истца.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации и Закона об обязательном медицинском страховании.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ, Кодекс) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязан по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 данного Кодекса.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются ФЗ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии со статьей 3 ФЗ № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 указанного закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

По смыслу пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в названной сфере реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 ФЗ № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 ФЗ № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 ФЗ № 326-ФЗ).

В то же время, в соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона № 326-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 статьи 81 указанного Закона предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Руководствуясь вышеприведенными требованиями действующего законодательства, суд приходит к выводу о том, что медицинское учреждение, включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Вместе с тем, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами. Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте: 1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; 2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; 3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг, в целях учета в договорах с медицинскими организациями, оказывающими только указанные услуги в соответствии с правом на их осуществление; 4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями; 5) территориальную доступность отдельных видов медицинской помощи; 6) необходимость и возможность внедрения и развития новых современных медицинских технологий; 7) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи; 8) права пациента на выбор медицинской организации и врача; 9) возможность достижения оптимальной медицинской, экономической и социальной эффективности использования материально-технических и финансовых ресурсов; 10) возможность достижения социально значимых показателей деятельности здравоохранения, ориентированных на результат.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. Документы, подтверждающие повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту, истцом, в нарушение статьи 65 АПК РФ, в материалы дела не представлены.

В соответствии с пунктом 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Цели, на которые могут быть использованы средства нормированного страхового запаса, устанавливаются Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 227.

Из материалов дела следует, что по результатам комиссии от 24.01.2017 плановый финансовый объем медицинской помощи на 4 квартал 2016 года утвержден в размере 1 321 661 руб. Решение комиссии в части отказа обществу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 4 квартал 2016 года истцом не оспаривалось как в досудебном так и в судебном порядке.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд полагает, что поскольку ответчик произвел оплату за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в полном объеме, оснований для удовлетворения иска не имеется.

Расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьёй 110 АПК РФ возлагаются на истца.

Руководствуясь статьями 110, 159, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

ходатайство об отложении судебного заседания отклонить.

В иске отказать.

Решение суда может быть обжаловано через Арбитражный суд Ставропольского края в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления в полном объеме) и в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок со дня вступления его в законную силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья

И.В. Подфигурная