Постановление от 18 августа 2022 г. по делу № А35-11001/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

Дело № А35-11001/2021
город Калуга
18 августа 2022 года
Резолютивная часть постановления оглашена 16 августа 2022 года. Постановление в полном объеме изготовлено 18 августа 2022 года.

Арбитражный суд Центрального округа в составе: председательствующего Ипатова А.Н., судей Еремичевой Н.В.,

ФИО1,

при участии в заседании:

от заявителя жалобы:

от ТФОМС КК: не явился, извещен надлежаще;

от иных участвующих в деле лиц: не явились, извещены надлежаще;

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края на решение Арбитражного суда Курской области от 03.03.2022 и постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.05.2022 по делу

№ А35-11001/2021, УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК, истец) обратился в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области (далее - ТФОМС КО, ответчик) о взыскании денежных средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным на территории Курской области гражданам в медицинских организациях Краснодарского края в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в размере 234 812 руб. 00 коп.

Решением Арбитражного суда Курской области от 03.03.2022, оставленным без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.05.2022, в удовлетворении исковых требований ТФОМС КК отказано.

Не согласившись с вышеуказанными судебными актами, ссылаясь на их незаконность и необоснованность, ТФОМС КК обратилось с кассационной жалобой, в которой просит обжалуемые решение и постановление отменить, принять по делу новый судебный акт, об удовлетворении заявленных требований.


В судебное заседание суда кассационной инстанции заявитель и иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного разбирательства, не явились. Дело рассмотрено без их участия в порядке, предусмотренном ст. 284 АПК РФ.

Проверив законность обжалуемого судебного акта, правильность применения норм материального и процессуального права в пределах, установленных статьей 286 АПК РФ, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия кассационной инстанции считает необходимым апелляционное постановление оставить без изменения в связи со следующим.

Как усматривается из материалов дела, ООО «РН-Современные технологии» (г. Геленджик Краснодарского края) в период с 20.03.2020 по 24.03.2020 была оказана высокотехнологичная медицинская помощь (имплантация частотно-адаптивного двухкамерного кардиостимулятора) в рамках плановой госпитализации ФИО2, застрахованной по полису ОМС 4651540870000303 и зарегистрированной в пос. Пристень Курской области Курской области.

По результатам контроля 05.06.2020 ТФОМС КК предъявил ТФОМС КО счет от 04.06.2020 N 1040 и реестр счетов от 04.06.2020 N 1040 на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края, лицам, получившим полис ОМС на территории Курской области, за период с 01.03.2020 по 31.03.2020, в которые включен 1 случай стационарной помощи (госпитализации) ФИО2 по полису ОМС 4651540870000303, период лечения с 20.03.2020 по 24.03.2020, на сумму 234 812 руб.

18.06.2020 ТФОМС КО направил в адрес ТФОМС КК акт N АТС_1040 от 18.06.2020 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N 1040 от 04.06.2020, полученному от ТФОМС КК, согласно которому вышеназванная позиция требовала дополнительного рассмотрения с указанием кода дефекта 62.

Акт N АТС_1040 от 18.06.2020 был рассмотрен ТФОМС КК (даны комментарии по вопросу прикрепления к медицинской организации, по позиции под номером 4 проведена медико-экономическая экспертиза) и позиции счета предъявлены к оплате повторно.

Вместе с тем, указанная позиция была повторно отклонена ТФОМС КО.

13.10.2020, 17.11.2020, 05.07.2021, 20.07.2021, 14.09.2021 ТФОМС КК направлялись дополнительные счета по позиции под номером 10 счета N 1040 от 04.06.2020 за медицинскую помощь, оказанную ФИО3 на сумму 234812 руб.

19.10.2020, 20.11.2020, 07.07.2021, 30.07.2021 ТФОМС КО в адрес ТФОМС КК были направлены акты N АТС_1040 о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N 1040 от 04.06.2020, согласно которому вышеназванная позиция требовала дополнительного рассмотрения с указанием кодов дефекта 61, 53, 207, 213.

Письмом от 28.07.2021 N 08-01/1998 ТФОМС КО предложил ТФОМС КК для оплаты спорной позиции представить направление врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, поскольку ООО «Медассист-К», выдавшее направление, не имеет прикрепленного населения, а на территории Курской области осуществляется имплантация частотно-адаптированного двукамерного кардиостимулятора.

Полагая, что правовые основания для отказа в оплате позиции счета от 04.06.2020 N 1040 за законченный случай высокотехнологической медицинской помощи, оказанной в период с 20.03.2020 по 24.03.2020, ТФОМС КК направил в адрес ТФОМС КО претензию от 14.09.2021 N 4072, в которой предложил перечислить образовавшуюся задолженность в размере 234 812 руб. 00 коп.

Отказ ответчика в оплате выставленных счетов в добровольном порядке и оставление без удовлетворения претензионных требований, послужили основаниями для


обращения истца в Арбитражный суд Курской области с рассматриваемыми исковыми требованиями.

Разрешая спор, руководствуясь ст.ст. 3,4,9, 34,Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила), суды первой и апелляционной инстанций пришли к правомерному выводу об отказе в удовлетворении заявленных требований, при этом обоснованно исходили из следующего.

В соответствии с п.169 Правил, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Пунктом 170 Правил установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Как верно отмечено судами, возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом по месту страхования граждан не носит безусловного характера и не является производным от оплаты, произведенной медицинским организациям, а возможно только при соблюдении требований закона.

Согласно части 1 статьи 15 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования в спорный период относились имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом: организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ).

Право на выбор медицинской организации и на выбор врача при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи гарантировано застрахованному лицу положениями части 1 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об


основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) и пунктами 4 и 5 части 1 статьи 16 Федерального закона N 326-ФЗ.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача (часть 1 статьи 21 Федерального закона N 323-ФЗ).

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 4 статьи 21 Федерального закона N 323- ФЗ).

Согласно пункту 10 Правил организации деятельности поликлиники, являющегося приложением N 1 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н, при наличии медицинских показаний и (или) при отсутствии возможности проведения необходимых обследований и (или) консультаций врачей-специалистов врач-терапевт участковый, врач терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач), фельдшер в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и маршрутизацией пациентов по профилям медицинской помощи направляет пациента на дополнительные обследования и (или) лечение, в том числе в стационарных условиях.

Таким образом, специализированная медицинская помощь в плановой форме оказывается застрахованному лицу по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом медицинской организации, к которой гражданин прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи, в медицинскую организацию, выбранную гражданином из числа медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Аналогичные разъяснения даны в письме ФФОМС от 08.09.2021 N 00-10-30-2-06/5050.

Как усматривается из материалов дела, ФИО2, зарегистрированная и проживающая в Курской области, прикреплена к ОБУЗ «Пристенская ЦРБ» комитета здравоохранения Курской области, в связи с чем именно медицинский работник указанной организации (лечащий врач) обладал полномочиями по оформлению направления на госпитализацию по оказанию медицинской помощи в плановой форме.

Между тем, при обращении в ООО «РН-Современные технологии» ФИО2 было предъявлено направление от 13.03.2020 на замену ИВР, выданное ООО «Медассист- К».

Как указал истец, ООО «Медассист-К» является медицинской организацией, включенной в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Курской области, и предоставляет следующие виды медицинской помощи: высокотехнологичная специализированная медицинская помощь, первичная врачебная медико-санитарная помощь, первичная доврачебная медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь, специализированная помощь; территориальные фонды ОМС и медицинские организации по месту оказания


медицинской помощи не располагают информацией о прикреплении к медицинской организации на территории страхования.

Согласно части 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 данной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ).

Отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, регулируются Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденным Приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н.

Согласно пункту 4 Порядка при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При этом в силу прямого указания пункта 12 Порядка выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

В соответствии с положениями Закона N 323-ФЗ и на основании вышеназванного Порядка для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами субъекта Российской Федерации, в котором гражданин проживает и застрахован, он должен быть прикреплен к выдавшей ему направление на лечение медицинской организации, находящейся в том субъекте Российской Федерации, где предполагается получение указанной медицинской помощи, либо получить направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях стационара от лечащего врача из медицинской организации, к которой он прикреплен, в субъекте, в котором он проживает и застрахован.

В то же время, в рассматриваемом случае была оказана специализированная медицинская помощь в плановой форме в условиях стационара в медицинской организации Краснодарского края лицу, застрахованному на территории Курской области, выбравшего медицинскую организацию прикрепления на территории Курской области и не выбравшим медицинскую организацию прикрепления на территории Краснодарского края, в то время, как направление данному лицу, в нарушение вышеуказанных положений действующего законодательства было выдано медицинской организацией в субъекте, в котором он проживает и застрахован, но к которой он не прикреплен.


Поскольку в данном случае речь идет не об оказании первичной или экстренной медицинской помощи, а об оказании специализированной медицинской помощи в плановом порядке, осуществление которой возможно только по направлению лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявление гражданина о выборе медицинской организации, суды первой и апелляционной инстанций пришли к обоснованному выводу об отсутствии противоправности в действиях ответчика по отказу в возмещении истцу денежных средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, а также о недоказанности причинной связи между противоправными действиями и возникшими убытками.

При таких обстоятельствах исковые требования правомерно признаны судами необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

Доводы заявителя жалобы о том, что у ответчика отсутствуют правовые основания для отказа в оплате спорной позиции счета от 04.06.2020 N 1040, о том, что для прохождения лечения отсутствует необходимость получения направления лечащего врача медицинской организации, которую выбрал застрахованный, ссылка на наличие надлежащего направления, выданного ООО «Медассист-К» ФИО3, составленного по форме и с соблюдением требований ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», были предметом исследования судов первой и апелляционной инстанции, им дана надлежащая оценка, с которой соглашается суд округа. Оснований для переоценки не имеется.

Каких-либо доводов, основанных на доказательствах, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебных актов по существу, влияли бы на оценку законности и обоснованности обжалуемых судебных актов, либо опровергали выводы арбитражных судов, кассационная жалоба не содержит.

При изложенных обстоятельствах суд кассационной инстанции, не находит оснований для отмены оспариваемых судебных актов, полагая их принятыми в соответствии с нормами материального и процессуального права.

Руководствуясь п. 1 ч. 1 ст. 287, ст. 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Курской области от 03.03.2022 и постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.05.2022 по делу

№ А35-11001/2021 оставить без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке, предусмотренном ст. 291.1 АПК РФ.

Председательствующий А.Н. Ипатов

Судьи Н.В. Еремичева

ФИО1