Решение от 20 декабря 2018 г. по делу № А32-48503/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

г. Краснодар, ул. Постовая 32

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А32-48503/2018
г. Краснодар
20 декабря 2018 года
Резолютивная часть решения объявлена 19.12.2018.

Полный текст решения изготовлен 20.12.2018.

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Погорелова И.А., при ведении протокола помощником судьи Лабашевой М.В., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала, г. Краснодар (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Краснодарского края, г. Краснодар

о взыскании суммы задолженности в размере 27 922 464,12 руб.

при участии в заседании:

от истца: ФИО1 – доверенность от 01.12.2017;

от ответчика: ФИО2 – доверенность от 09.01.2018.

УСТАНОВИЛ:

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала, г. Краснодар (далее – истец, общество, страховая организация) обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Краснодарского края, г. Краснодар (далее – ответчик, фонд) о взыскании суммы задолженности в размере 27 922 464,12 руб.

Представитель истца настоял на удовлетворении исковых требований по основаниям, изложенным в заявлении.

Представитель ответчика возразил против удовлетворения исковых требований по основаниям, изложенным в отзыве.

Как следует из материалов дела, 09.01.2014 между истцом и ответчиком был подписан договор № 05-03 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация использует полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда города Москвы от 19.10.2018 по делу № А40-163978/18-63-1262 с ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в пользу ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань» взыскана задолженность по договору от 03.12.2013 № 245 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 27 922 464,12 руб.

Истцом данное решение суда было исполнено в полном объеме, что подтверждается платежным поручением от 12.12.20188 № 10475.

Общество обратилось в фонд с заявкой № 24 от 30.10.2018 о выделении целевых средств из нормативного страхового запаса территориального фонда. Также истцом была направлена досудебная претензия от 30.10.2018 № 1192/01-03 в адрес ответчика.

Поскольку изложенные в претензии требования не были исполнены фондом в добровольном порядке, ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Рассмотрев материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд пришел к выводу, что требования заявлены обоснованно и подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-Ф3 по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Как следует из пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно части 7 данной статьи Закона № 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Судом установлено, что в данном случае обращение истца к ответчику с заявкой о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обусловлено вступившим в законную силу решением Арбитражного суда города Москвы от 19.10.2018 по делу № А40-163978/18-63-1262, которым подтверждена обязанность общества уплатить медицинской организации по договору от 03.12.2013 № 245 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию задолженность в размере 27 922 464,12 руб.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, тем самым, оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. В связи с тем, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у общества возникла обязанность по оплате оказанных услуг, которая была им исполнена.

В свою очередь, у фонда возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Законом № 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования Обществом медицинских организаций – это средства ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые от ответчика.

Пунктом 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что к основаниям для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Данный перечень является закрытым.

Доказательства того, что имеются основания для отказа в предоставлении обществу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, а именно, что у ответчика остались целевые средства ОМС, что на момент рассмотрения заявки общества и вынесения решения отсутствуют средства в нормированном страховом запасе территориального фонда либо объем дополнительно запрашиваемых средств является необоснованным, в материалы дела Фондом не представлено.

Таким образом, отсутствие в рассматриваемом случае предусмотренных Законом № 326-ФЗ оснований для отказа в предоставлении истцу дополнительных денежных средств за счет нормированного страхового запаса ответчика, влечет возникновение у последнего обязанности перечислить страховой компании денежные средства для оплаты медицинских услуг, оказанных третьими лицами застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС.

Превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению медицинской организацией в рамках договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты страховой медицинской организации.

На основании изложенного, суд считает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Статья 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации определяет, что судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на стороны пропорционально удовлетворенным требованиям.

На основании вышеизложенного и руководствуясь статьями 110, 167–170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края в пользу Общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» задолженность в сумме 27 922 464,12 руб., а также 162 612 рублей расходов по уплате госпошлины.

Решение может быть обжаловано в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок от даты его принятия через Арбитражный суд Краснодарского края.

Судья И.А. Погорелов