Решение от 28 марта 2023 г. по делу № А13-17336/2022

68/2023-36131(1)



АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000 Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А13-17336/2022
город Вологда
28 марта 2023 года


Резолютивная часть решения объявлена 21 марта 2023 года. Полный текст решения изготовлен 28 марта 2023 года.

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Фадеевой А.А. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодский городской родильный дом» к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-мед» о взыскании 16 466 145 руб. 16 коп. и пеней по день вынесения решения суда,

с участием в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, департамента здравоохранения Вологодской области, государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области, отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Вологодской области,

при участии от истца ФИО2 по доверенности от 23.12.2022, от ответчика ФИО3 по доверенности от 04.04.2022, от Терфонда ОМС ФИО4 по доверенности от 09.01.2023 (до перерыва), ФИО5 по доверенности от 09.01.2023 (после перерыва),

у с т а н о в и л:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодский городской родильный дом» (ОГРН <***>, далее – Больница) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-мед» (ОГРН <***>, далее – Страховая компания) о взыскании 16 466 145 руб. 16 коп. основного долга за оказанные медицинские услуги и пеней за просрочку оплаты, начисленных с 08.02.2020 по день вынесения решения суда.


В обоснование заявленных требований Больница сослалась на оказание медицинских услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования, отказ ответчика в их оплате, а также статьи 309, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

Определением суда от 29 декабря 2022 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение - Вологодское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации.

Определением суда, резолютивная часть которого изготовлена 06 февраля 2023 года, произведена замена третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, с государственного учреждения - Вологодского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации на его правопреемника - отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Вологодской области.

Определением суда от 06 февраля 2023 года к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – Терфонд ОМС), департамент здравоохранения Вологодской области.

Представитель Больницы в судебном заседании поддержал исковые требования по доводам иска.

Представитель Страховой компании в судебном заседании поддержал доводы отзыва, в удовлетворении иска просил отказать.

Представитель Терфонда ОМС в судебном заседании поддержал позицию ответчика.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные судом о времени и месте рассмотрения дела, представителей в судебное заседание не направили.

Дело рассмотрено по правилам статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) при имеющейся явке.

Исследовав материалы дела, заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, оценив собранные по делу доказательства, арбитражный суд считает, что исковые требования не подлежат удовлетворению.

Как следует из материалов дела, 01.01.2019 между Больницей и Страховой компанией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 50, согласно которому Больница обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.


Больница в 2019 году оказала неотложную помощь беременным, родильницам и новорожденным детям, в том числе в экстренной и неотложной форме.

Больница направляла в адрес Страховой организации счета и реестры счетов на оплату. Окончательно счета и реестры счетов по случаям оказания медицинской помощи за период с июля по декабрь 2019 года направлены Больницей в феврале 2022 года.

По результатам медико-экономического контроля в оплате медицинской помощи Страховой компанией было в части отказано в связи с тем, что медицинская помощь была оказана сверх установленного Больнице объема.

Поскольку Страховая компания оказанные застрахованным лицам медицинские услуги не оплатила, требования, изложенные в претензии, не удовлетворила, Больница обратилась в арбитражный суд с настоящим иском.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно части 1 статьи 12 приведенного закона страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Данным законом определено, что созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1 – 3 статьи 13).

В соответствии со статьей 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1); средства, предназначенные для


оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

Закон об ОМС в редакции, действующей в 2019 г., определял, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного закона (статья 19).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, который заключается с территориальным фондом, страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 14, часть 1 статьи 38 Закона об ОМС).

Согласно части 6 статьи 39 Закона об ОМС (здесь и далее в указанной выше редакции) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее также - Комиссия), осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Применительно к спорному периоду такой порядок был установлен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), согласно пункту 139 которых оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС представляет в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями (пункт 124 Правил ОМС).


Исходя из смыслового содержания части 6 статьи 39 Закона об ОМС и аналогичных положений, воспроизведенных в пункте 121 Правил ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

Законность положений Правил ОМС, не предусматривающих получение оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, подтверждена решением Верховного Суда Российской Федерации от 11.03.2019 № АКПИ19-49.

Отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорный характер, а Закон об ОМС и принятые во исполнение его требований Правила ОМС, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.

В свою очередь, названные нормативные правовые акты не наделяют медицинские организации правом на изменение обозначенных условий договора в одностороннем порядке.

Согласно подпункту 3 пункта 4, пунктам 5, 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Правилам ОМС) распределение и корректировка объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями осуществляются Комиссией. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 20 Положения).

Законом об ОМС предусмотрен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, который проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40).

На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в спорный период относилось к обязанности страховой медицинской организации.


По Закону об ОМС такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40); при этом медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40).

Согласно пункту 144 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в соответствии с приказом Федерального фонда от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок организации и проведения контроля).

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях в том числе проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС (подпункты 3, 5 пункта 11 Порядка организации и проведения контроля).

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи (пункт 12 Порядка организации и проведения контроля).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об ОМС по результатам медико-экономического контроля, оформленного соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом, применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются согласно подпункту «а» пункта 85 Порядка организации и проведения контроля неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи.


Как следует из материалов дела, требования Больницы о взыскании со Страховой компании денежных средств связаны с отказом последней произвести оплату по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № 50 ввиду превышения объемов медицинской помощи, распределенных комиссией для указанной медицинской организации на 2019 год.

В соответствии с пунктом 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля (далее - Перечень оснований) предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, отказ Страховой компании в оплате медицинской помощи произведен по результатам медико-экономического контроля и по указанному правовому основанию.

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе об ОМС принципам обязательного медицинского страхования.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 20 Положения о деятельности комиссии решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации» решения, действия (бездействие) комиссий по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования могут быть оспорены в судебном порядке.

Больница вправе была своевременно обжаловать имевшие место решения Комиссии.

Кроме того, согласно статье 42 Закона об ОМС при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической


экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1 ); территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3); при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5).

Из материалов дела следует, что Больница не обжаловала решения комиссии, условия действующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в установленном порядке не пересматривались и не изменялись применительно к спорному превышению объема медицинской помощи и в отличие от иных случаев скорректированных для данной медицинской организации объемов в 2019 году.

Напротив, изменение объемов медицинской помощи для Больницы на 2019 год осуществлено решениями комиссии от 29.04.2019, от 31.05.2019, от 29.07.2019, от 26.11.2019, от 26.12.2019, от 30.01.2020.

Так, решением комиссии от 30.01.2020 для истца установлены на 2019 года объемы 6775 случаев госпитализации на сумму 174 340 671 руб. 30 коп.

На основании указанных решений Больницей и Страховой компанией были внесены изменения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № 50.

В частности, на основании решения комиссии от 30.01.2020 сторонами заключено к договору дополнительное соглашение от 14.02.2020 № 11. Соответственно, Больницей принято решение комиссии без каких-либо возражений.

По итогам 2019 года Страховой компанией принято к оплате от Больницы 6775 случаев госпитализации на сумму 183 993 028 руб. 34 коп., что на 9 652 357 руб. 04 коп. больше установленного для истца финансового обеспечения. Данное обстоятельство лицами, участвующими в деле, не оспаривается.

Страховой компанией отклонены от оплаты медицинской помощи 225 случаев госпитализации на общую сумму 16 466 145 руб. 16 коп. по пункту 5.3.2 Перечня оснований.

Акты медико-экономического контроля по случаям отказа в оплате счетов по пункту 5.3.2 Перечня оснований получены и подписаны руководителем Больницы без разногласий.

С претензией в Терфонд ОМС относительно действий Страховой компании истец также не обращался, обратного материалы дела не содержат.


При этом ссылка истца на то, что изначально спорные объемы медицинской помощи были оплачены Страховой компанией, а затем неправомерно сняты, является несостоятельной.

Как следует из информации, представленной самим же истцом и изложенной в иске, при медико-экономическом контроле счетов на оплату медицинской помощи, первоначально поступивших от Больницы, Страховой компанией отказано в оплате на сумму 22 075 125 руб. 38 коп. При этом из представленных в дело актов медико-экономического контроля следует, что отказ был произведен по пункту 5.3.2 Перечня оснований.

В дальнейшем, в феврале 2020 Больница вновь представила в Страховую компанию счета и реестры счетов для оплаты медицинских услуг, оказанных в июле – декабре 2019 года. Страховой компаний в соответствии с Правилами ОМС проведен медико-экономический контроль, по результатам которого с учетом окончательно установленных решением комиссии объемов медицинской помощи для Больницы на 2019 года, заключенного сторонами дополнительного соглашения к договору от 14.02.2020 № 11, отказано в оплате счетов на сумму 16 455 145 руб. 16 коп. по пункту 5.3.2 Перечня оснований.

При этом нарушений условий обозначенного договора, Правил ОМС или Порядка организации и проведения контроля со стороны страховой медицинской организации, которые указывали бы на незаконность отказа в оплате медицинской помощи по пункту 5.3.2 Перечня оснований с учетом приведенного выше смыслового и системного толкования подлежащих применению по делу норм права, судом не установлено. Более того, из материалов дела следует, что Страховая компания уведомляла Больницу о необходимости обращения в комиссию с предложениями о перераспределении объемов медицинской помощи (т. 2, л. 135 – 146), равно как и сама обращалась в комиссию с соответствующими предложениями (т. 2, л. 147 – 164).

Таким образом, правовых оснований для удовлетворения требований Больницы к Страховой компании о взыскании долга не имеется, в удовлетворении иска надлежит отказать.

Поскольку судом не установлено оснований для взыскания основного долга, отсутствуют основания и для удовлетворения акцессорного требования о взыскании пеней, в его удовлетворении также надлежит отказать.

Согласно статье 110 АПК РФ в связи с отказом в удовлетворении исковых требований понесенные истцом судебные расходы истца по уплате государственной пошлины отнесению на ответчика не подлежат.

Излишне уплаченная сумма государственной пошлины подлежит возврату истцу из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 104, 110, 167 – 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

в удовлетворении исковых требований бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодский городской родильный дом» к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-мед» отказать в полном объеме.

Возвратить бюджетному учреждению здравоохранения Вологодской области «Вологодский городской родильный дом» из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 17 632 руб., уплаченную по платежному поручению от 14.12.2022 № 4350.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

Судья А.А. Фадеева

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 12.04.2022 8:20:00

Кому выдана Фадеева Анастасия Александровна