Решение от 14 июня 2023 г. по делу № А48-2022/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А48-2022/2023
г. Орел
14 июня 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 06.06.2023.

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Н.В. Подриги при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (107045, <...>, помещение 3.01, ОГРН: <***>, ИНН: <***>) к БУЗ Орловской области «Детская поликлиника № 3» (302030, Орловская область, Орёл город, Герцена улица, дом 21, ОГРН: <***>, ИНН: <***>) о взыскании 34 182,17 руб.,

в судебном заседании участвуют: от истца - представитель ФИО2 (доверенность от 01.04.2023), от ответчика – не явился, извещен надлежаще,

УСТАНОВИЛ:

АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Орловского филиала (истец, АО «СК СОГАЗ-МЕД») обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Детская поликлиника № 3» (ответчик, БУЗ ОО «Детская поликлиника № 3») о взыскании штрафных санкций в сумме 34 182,17 руб.

Представитель истца в судебном заседании поддержал исковые требования. Ответчик в суд не явился, извещён надлежаще, отзыв и ходатайств не представил.

Исследовав материалы дела, оценив представленные сторонами доказательства в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

19.01.2021 и 18.01.2022 между БУЗ ОО «Детская поликлиника № 3», АО «СК «СОГАЗ-МЕД» в лице Орловского филиала, ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования


Орловской области заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 20.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относится к категории четырехсторонних (с 2021 года) возмездных договоров в пользу третьего лица (застрахованного гражданина).

Форма договора утверждена Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2020 года № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», следовательно, предмет договора, размер и форма ответственности сторон за неисполнение обязанностей, идентичны для всех участников обязательного медицинского страхования в Орловской области.

В соответствии с пп. 1.1 п. 1 Договоров № 20 медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пп. 7.1 п.7 Договоров № 20 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в СМО лицу.

В силу пп. 6.1 п. 6 Договоров № 20 ТФОМС Орловской области обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную МО застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи.

Также в пп.4.3 п.4 Договоров № 20 указано, что СМО вправе при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона: не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В соответствии с п. 1, 2 Закона № 326-ФЗ контроль проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий


предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом, и осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

В период с 29 июня 2019 год по 24 мая 2021 года порядок Контроля устанавливался приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 36).

С 25 мая 2021 года порядок Контроля устанавливается приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231 н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Приказ № 231н).

Целями контроля является, в том числе, защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в МО, предупреждение дефектов оказанной МП, а также защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание МП при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС (1, 2, 3 п.6 Приказа № 36 (1, 2, 3 п.6 Приказа 231 н).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом по утвержденной форме (Приложения 1-4 Приказа № 36 (гл.3-5 Приказа 231 н) являются основанием для применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных ст.41 Закона № 326-Ф3 (п. 9 ст. 40 ФЗ № 326-Ф3).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, Договором и приложением № 8 к Приказу № 36, с 25.05.2021г. Приложением к Приказу № 231 н. (п. 10 ст. 40 ФЗ № 326-Ф3 (с изм. от 01.01.2021г.)

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлен в п. 155 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального


развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н.

Таким образом, размер санкций, утвержденных в приложении № 8 к Приказу № 36 и приложением к Приказу № 231 н, применяемых к медицинским организациям на территории Орловской области по медицинской помощи, оказанной в 2021 году, устанавливался в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Орловской области от 15.01.2021г. (в том числе Дополнительным соглашением № 3 от 30.06.2021г. к данному Тарифному соглашению).

Сотрудниками истца в 2021-2022 годах были проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ) помощи, оказанной ответчиком, в результате которых выявлены нарушения, являющиеся основанием для применения штрафных санкций по следующим кодам дефектов:

2.16.1. - оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением;

2.16.2. - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу;

3.4. - преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, пунктом 92 Приказа № 36 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Акты были направлены ответчику по почте, возражений по ним не заявлено, штрафы не оплачены. Актом сверки от 09.01.2023 ответчик признал наличие задолженности.

По своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается


между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326- ФЗ).

Как следует из договора, организация несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 8 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Истцом в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий


предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ), по результатам которых выявлены нарушения и составлены соответствующие акты МЭЭ.

Указанные акты не были оспорены в установленном ст. 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» порядке; факты нарушений ответчиком не опровергнуты.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.

Предметом рассматриваемого спора является привлечение ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за нарушение условий договора.

Ответчик наличие нарушений не оспорил, доказательств оплаты штрафов не представил, о применении ст. 333 ГК РФ не заявил.

С учетом изложенного, исковые требования в размере 34 182,17 руб. подлежат удовлетворению.

В соответствии с ч. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В связи с чем расходы истца по оплате госпошлины в соответствии со ст. 110 АПК РФ следует отнести на ответчика – в сумме 2 000 руб.

Руководствуясь ст. ст. 110, 167–171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Детская поликлиника № 3» (302030, Орловская область, Орёл город, Герцена улица, дом 21, ОГРН: <***>, ИНН: <***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (107045, <...>, помещение 3.01, ОГРН: <***>, ИНН: <***>) штраф в размере 34 182,17 руб., в возмещение расходов по уплате государственной пошлины 2 000 руб.

Выдать исполнительный лист на основании заявления взыскателя по вступлении


решения в законную силу.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Девятнадцатый Арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Орловской области в течение одного месяца со дня его принятия.

Судья Н.В. Подрига