Решение от 28 декабря 2022 г. по делу № А78-1280/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru



ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А78-1280/2020
г.Чита
28 декабря 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 22 декабря 2022 года

Решение изготовлено в полном объёме 28 декабря 2022 года


Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи А.А. Курбатовой, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к Государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании долга в размере 25 461 985,8 руб., суммы государственной пошлины, с участием в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, 1. территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>), 2. государственного учреждения здравоохранения «Забайкальский краевой онкологический диспансер» (ОГРН <***>, ИНН <***>),

при участии в судебном заседании:

от истца - ФИО2, представителя по доверенности от 12.01.2022 №1 (срок действия 2 года);

от ответчика - представитель явку не обеспечил, надлежащим образом извещен;

от третьего лица 1 – представитель явку не обеспечил, надлежащим образом извещен;

от третьего лица 2 – представитель явку не обеспечил, надлежащим образом извещен.


Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» (далее – истец, ФГБУЗ «МСЧ №107», учреждение) обратилось в арбитражный суд к государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – ответчик, ГУП «Забайкалмедстрах») с вышеуказанным иском.

Определением от 20.02.2020 исковое заявление принято к производству судьи М.Ю. Барыкина.

Определением от 16.06.2020 привлечено к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее – третье лицо 1, ТФОМС Забайкальского края).

Определением от 20.01.2021 суд отказал в объединении дел № А78-1280/2020 и №А78-6990/2020 в одно производство для их совместного рассмотрения (т. 7 л.д. 61-63).

10.02.2021 истец уточнил исковые требования, просил взыскать долг в размере 8448607,64 руб., сумму государственной пошлины (т. 7 л.д. 77-84).

Протокольным определением от 10.02.2021 уточненные требования истца приняты к рассмотрению.

Определением суда от 11.03.2021 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение здравоохранения «Забайкальский краевой онкологический диспансер» (далее – третье лицо 2, ГУЗ «КОД»).

Определением Арбитражного суда Забайкальского края от 22.03.2021 в связи с назначением судьи Арбитражного суда Забайкальского края Барыкина Михаила Юрьевича судьей в Третий арбитражный апелляционный суд Указом Президента Российской Федерации от 16.03.2021 № 147 «О назначении судей федеральных судов и о представителях Президента Российской Федерации в квалификационных коллегиях судей субъектов Российской Федерации» произведена замена состава суда.

Дело №А78-1280/2020 передано в отдел делопроизводства Арбитражного суда Забайкальского края для формирования нового состава суда посредством автоматизированной информационной системы распределения дел. Автоматизированной информационной системой дело распределено судье А.А. Курбатовой. Рассмотрение дела начато с самого начала.

Истец уточнил исковые требования, просил взыскать с ответчика задолженность в размере 9025474,68 руб. (т. 7 л.д. 150-153).

Протокольным определением от 11.08.2021 уточнение исковых требований принято к рассмотрению.

Представитель истца заявил ходатайство о назначении судебной экспертизы (т.8 л.д. 103) с постановкой вопросов: соответствует ли время выполнения рукописного текста в следующих стационарных медицинских картах пациентки ФИО3: №291 с периодом лечения с 26.04.2017 по 03.05.2017, №3075 с периодом лечения с 11.05.2017 по 17.05.2017, №3561 с периодом лечения с 26.05.2017 по 31.05.2017, №3949 с периодом лечения с с14.06.2017 по 19.06.2017 датам указанным стационарных картах? Если не соответствует, то в какой период времени могли быть выполнены данные записи? В качестве экспертной организации предложено ООО «Судебная экспертиза» (т. 8 л.Д. 104-114).

В судебном заседании 18.01.2022 в качестве свидетеля допрошена ФИО4, лечащий врач пациента ФИО3

Представитель в ходе рассмотрения дела истца снял с рассмотрения вопрос о назначении ранее заявленной судебной экспертизы (вх. от 23.11.2021 № А78-Д-4/4166789).

Ходатайство истца о назначении судебной экспертизы судом не рассматривается в связи с тем, что истец его не поддержал.

Истец исковые требования о взыскании 9025474,68 руб. поддержал по доводам иска, дополнений к иску пояснений, уточнений, возражений, обобщенной позиции и дополнений к ней (т. 1 л.д. 3-11, т. 6 л.д. 95-100, т. 7 л.д. 34-35, 39-42, 65-71, 77-84, 150-153, т. 8 л.д. 98-100, т.9 л.д. 36-44, 66), указав, что законодательно амбулаторная помощь и способы ее оплаты отделены от стационарной и способов ее оплаты, амбулаторная помощь оплачивается за счет подушевого дифференцированного норматива, а стационарная помощь – за законченный случай лечения заболевания и в дифференцированного подушевого норматива не входит, ответчик по результатам медико-экономического контроля не оплатил даже принятую к оплате с учетом взаиморасчетов сумму, незаконно удержал стоимость за внешние услуги ГУЗ «КОД», которые были оказаны не по направлению истца и по задолженности по удержаниям по результатам мероприятий контроля за 2016 год. На доводы третьего лица о выдаче направлений и сроке их действия возразил.

Ответчик явку представителя в судебное заседание не обеспечил, просил рассмотреть дело в отсутствие своего представителя (вх. №А78-Д-4/116965 от 19.12.2022), требования истца не признал в полном объеме, поддержал позицию отзыва, дополнений к нему, обобщённой позиции с расчетом (т. 3 л.д. 173, т.4 л.д. 136-144, т. 6 л.д. 114-115, 124-138, т. 8 л.д. 115-118, т. 9 л.д. 1-3, 95- 110, 111), указав, что для истца на 2017 год распределены объемы финансирования на оплату медицинской помощи по дифференцированному подушевому нормативу, включающие амбулаторную помощь и плановую стационарную помощь, а финансирование медицинской организации-фондодержателя предполагает оплату медицинских услуг, включенных в дифференцированный подушевой норматив, только за счет дифференцированного подушевого норматива. Ответчик считает, что страховая медицинская организация не лишена права применения санкций к медицинским организациям и уменьшения последующих платежей по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/ или нарушений при ее оказании. Полагает, что целевые средства ОМС, предназначенные на оплату соответствующих услуг, оказанных ГУЗ «КОД» пациентке, поступили истцу в составе подушевого дифференцированного норматива. Ответчик заявил о пропуске срока исковой давности по требованию о взыскании стоимости внешних услуг в размере 576867,04 руб.

Третье лицо – ТФОМС Забайкальского края – явку представителя в судебное заседание не обеспечило, представило письменную позицию (т. 6 л.д. 6-15), просило рассмотреть дело в отсутствие своего представителя (вх.№А78-Д-4/117308 от 20.12.2022).

Третье лицо - ГУЗ «КОД» - явку представителя в судебное заседание не обеспечил, участвуя в судебных заседаниях, поддержал позицию письменных пояснений, представив дополнительные документы (т. 8 л.д. 11-21, 65-82).

Дело рассмотрено в порядке части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие ответчика, третьих лиц, надлежащим образом, извещенных о времени и месте судебного заседания.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей, исследовав письменные доказательства, суд установил следующее.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и является участником территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Забайкальском крае, оказывает медицинскую помощь населению.

08.02.2017 между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор №53/1-01-25/50 (далее - договор) (т. 3 л.д. 162-168, т. 4 л.д. 147-151) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к названному договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

В приложении №1 к Договору от 08.02.2017 сторонами согласованы объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2017 год (т. 4 л.д. 150), в соответствии с Решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащие оплате ответчиком в соответствии со способом оплаты медицинской помощи.

На основании пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 5.6 договора медицинская организация обязана предоставлять в страховую медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной страхованным лицам.

Истец указывает, что за период с января 2017 по июнь 2017 года оказал медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Для оплаты оказанных медицинских услуг истец направил ответчику счета, счета-фактуры с указанием количества оказанных услуг медицинской помощи:

- за январь 2017 года на сумму 4 315 058,62 руб. (т. 1 л.д. 77) и итоговый реестр медицинских услуг (т. 5 л.д. 1),

- за февраль 2017 года на сумму 4 315 058,62 руб. (т. 1 л.д. 115) и итоговый реестр медицинских услуг (т. 5 л.д. 2),

- за март 2017 года на сумму 4 389 798,94 руб. (т. 2 л.д. 6) и итоговый реестр медицинских услуг (т. 5 л.д. 3),

- за апрель 2017 года на сумму 4 683 206,25 руб. (т. 2 л.д. 80) и итоговый реестр медицинских услуг (т. 5 л.д. 4),

- за май 2017 года на сумму 4 684 228,95 руб. (т. 3 л.д. 5) и итоговый реестр медицинских услуг (т. 5 л.д. 5),

- за июнь 2017 года на сумму 5 626 419,26 руб. (т. 3 л.д. 83) и итоговый реестр медицинских услуг (т. 5 л.д. 6).

По реестру стоимость стационарных услуг составила:

- за январь 2017 года – 579 132,44 руб. (т. 1 л.д. 78-109),

- за февраль 2017 года – 1 196 303,03 руб. (т. 1 л.д. 116-211),

- за март 2017 года – 1 022 181,56 руб. (т. 2 л.д. 7-74),

- за апрель 2017 года – 1 226 252,53 руб. (т. 2 л.д. 81-163),

- за май 2017 года – 1 160 036,64 руб. (т. 3 л.д. 6-79),

- за июнь 2017 года – 781 931,99 руб. (т. 3 л.д. 84-158).

Страховой медицинской организацией проведен медико-экономический контроль (далее – МЭК), по результатам которого составлены акты.

Актом МЭК № 17500960117 от 17.02.2017 за январь 2017 года не принято 55983,36 руб. за неотложную помощь, принято к оплате 2 414 071,73 руб. (т. 1 л.д. 110-112).

Платежными поручениями от 26.01.2017 и 20.02.2017 страховой медицинской организацией за январь 2017 года оплачено медицинской организации 2 414 071,73 руб. (т. 1 л.д. 113-114).

Актом МЭК № 17500960217 от 17.03.2017 за февраль 2017 года (т. 2 л.д. 1-3) не принято к оплате 61 046,25 руб., принято к оплате 1 386 185,98 руб.

Платежными поручениями от 22.02.2017 и от 21.03.2017 страховой медицинской организацией за февраль 2017 года оплачено медицинской организации 1 386 185,98 руб. (т. 2 л.д. 4-5).

Актом МЭК № 17500960317 от 18.04.2017 за март 2017 года (т. 2 л.д. 75) не принято к оплате 56 460,92 руб., принято к оплате 1 694 918,48 руб.

Платежными поручениями от 31.03.2017 и от 19.04.2017 страховой медицинской организацией за март 2017 года оплачено медицинской организации 1 662 517,81 руб. (т. 2 л.д. 78-79).

Актом МЭК № 17500960417 от 19.05.2017 за апрель 2017 года (т. 3 л.д. 1-3) не принято к оплате 47399,98 руб., принято к оплате 1 072 681,80 руб.

Актом МЭК № 17500960517 от 16.06.2017 за май 2017 года (т. 3 л.д. 80-82) не принято к оплате 62015,71 руб., принято к оплате 510 492,57 руб.

Актом МЭК № 07500960617 от 19.07.2017 за июнь 2017 года (т. 3 л.д. 159-161) не принято к оплате 33639,18 руб., принято к оплате 1 939 876,21 руб.

Остаток невыплаченной суммы за оказанные медицинские услуги составил по расчетам истца 25 461 985,80 руб.

13.01.2020 истец обратился к ответчику с претензией об оплате долга (т. 1 л.д. 13-14).

Отсутствие удовлетворения претензии в добровольном порядке послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

В ходе рассмотрения дела истец уточнил исковые требования, в окончательной редакции от 24.03.2021 просил взыскать с ответчика задолженность в общем размере 9025474,68 руб., из которых: 2 482 769,45 руб. - задолженность по ДПН (амбулатория и внешние услуги), 576 867,04 руб. – незаконно удержанные за внешние услуги не по направлениям истца, 5 965 838,19 руб. – задолженность за стационарные услуги (т. 7 л.д.151-153).

Ответчик заявил о пропуске срока исковой давности по требованию о взыскании стоимости внешних услуг в размере 576867,04 руб.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы сторон, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии с пунктом 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.

В соответствии со статьей 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенные действия: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вредя и из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

Истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ).

Согласно статьи 3 названного федерального закона обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В силу статьи 9 Закона №326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Частью 2 статьи 34 Закона №326 предусмотрено, что территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона №326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Согласно пункту 1 статьи 15 Закона №326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы.

В силу пункта 1 части 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 36 Закона №326-ФЗ территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо (часть 2 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 36 Закона №326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Из положений пункта 2 статьи 779 ГК РФ следует, что правила главы 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг» применяются к договорам оказания медицинских услуг.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона №326 договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В силу части 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС устанавливает только перечень возможных способов оплаты медицинской помощи, применяемых при реализации ОМС на территории конкретного субъекта, но при этом не определяет конкретный порядок применения тех или иных способов оплаты.

Истец является участником Территориальной программы ОМС и включен в Перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в ее реализации.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», действовавшие в спорный период (далее - Правила ОМС).

Расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинского учреждения осуществляется исходя из данных об объеме средств для подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи и численности прикрепленных к медицинскому учреждению застрахованных лиц. При определении доли средств подушевого финансирования учитывается соотношение объема медицинской помощи, включенного в подушевой норматив, к общему объему оказанной медицинской помощи. В подушевой норматив финансирования медицинской организации могут включаться виды и объемы медицинской помощи, определенные территориальной программой. При этом расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинского учреждения осуществляется с учетом коэффициентов половозрастных затрат на оказание медицинской помощи конкретным учреждением здравоохранения и иных коэффициентов, разработанных в регионе на основе показателей здоровья населения (пункт 167 Правил ОМС).

При оплате амбулаторной медицинской помощи по тарифам на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации учитывается численность застрахованных лиц, прикрепившихся к конкретной медицинской организации (врачу), и объем средств на виды медицинской помощи в соответствии со статьями затрат, включенными в территориальную программу (пункт 124 Правил ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

В соответствии с частями 2 и 3 статьи 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

В соответствии с частью 2 статьи 28 Закона №326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены Территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 122 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 4.1 договора от 08.02.2017 страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1, на электронном носителе т. 7 л.д. 36), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

В спорный период январь–июнь 2017 года на территории Забайкальского края действовало Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, утвержденное комиссией по разработке Территориальной программы ОМС 30.12.2016 (далее – Тарифное соглашение) (т.4 л.д. 69-110, в том числе на электронном носителе т. 7 л.д. 36).

Согласно приложению №1 к Тарифному соглашению истец является медицинской организацией, имеющей прикрепленных граждан, участвующей в системе взаиморасчетов и оказывает медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях (пункт 58 перечня).

Согласно пункту 1.3.13 Тарифного соглашения медицинские организации, имеющие прикрепленных граждан (далее – обслуживающие МО) – медицинские организации (клинические медицинские центры, поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций) любой формы собственности, участвующие в реализации Территориальной программы и имеющие прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС (кроме медицинских организаций, указанных в Приложении №1 к Тарифному соглашению), оплата медицинской помощи которых осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу за прикрепленного гражданина, сформированному с учетом системы взаиморасчетов.

Согласно пункту 1.3.17 Тарифного соглашения система взаиморасчетов - способ подушевого финансирования обслуживающей МО, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность обслуживающей МО и дополнительные средства (фонды), за счет которых производятся взаиморасчеты за внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным к обслуживающей МО гражданам в МО-исполнителях по тарифам для взаиморасчетов, действующим в сфере ОМС.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования обслуживающей МО - ежемесячный объем финансирования конкретной обслуживающей МО на 1 прикрепленного гражданина, застрахованного по ОМС, рассчитанный на основе положений Методики определения подушевых нормативов и утверждаемый в рамках настоящего Тарифного соглашения (1.3.18 Тарифного соглашения).

В соответствии с пунктом 2.11 Тарифного соглашения обслуживающие МО формируют счета на оплату медицинской помощи и предъявляют их в СМО в порядке и сроки, установленные Договором, Правилами ОМС и Методическими указаниями.

Сумма предъявленного счета рассчитывается исходя из количества застрахованных граждан, прикрепленных к обслуживающей МО, на основании приказа Фонда и дифференцированного подушевого норматива финансирования обслуживающей МО, а также стоимости услуг, не входящих в систему взаиморасчетов.

В соответствии с пунктом 2.12 Тарифного соглашения Сумма финансирования обслуживающей МО за отчетный месяц за счет средств дифференцированного подушевого норматива рассчитывается по формуле:


СФ = N x Чпр – Sвш, где:


СФ – сумма финансирования, руб.;

N - утвержденный Соглашением дифференцированный подушевой норматив финансирования обслуживающей МО на одного застрахованного прикрепленного гражданина, руб.;

Чпр - численность граждан, прикрепленных к обслуживающей МО и застрахованных конкретной СМО, согласно приказу о прикреплении за отчетный период, чел.;

Sвш - сумма, включающая стоимость за внешние консультативные, лечебные и диагностические медицинские услуги, оказанные в амбулаторных условиях МО-исполнителей (Sкду), стоимость оказанной медицинской помощи в условиях стационара МО-исполнителями (Sст) и стоимость оказанной медицинской помощи в условиях дневного стационара МО-исполнителями (Sдс), принятая СМО к оплате за внешние медицинские услуги, оказанные МО-исполнителями гражданам, прикрепленным к обслуживающим МО, с учетом результатов медико-экономического контроля, отраженная в сводном счете, направленном СМО обслуживающей МО в соответствии с Тарифным соглашением, руб.

В случае превышения сумм, принятых СМО за внешние медицинские услуги, над суммой финансирования обслуживающей МО за отчетный месяц, рассчитанной в соответствии с данным подразделом, СМО удерживает сумму данного превышения со счета за следующий отчетный период. СМО отражает данные удержания (уменьшения) в отчетных формах, утвержденных приказом Фонда

В пункте 2.13 Тарифного соглашения определено, что оплата плановой стационарной или стационарзамещающей медицинской помощи, оказанной обслуживающей МО прикрепленным к ней гражданам, осуществляется за счет средств диффиренцированного подушевого норматива.

Таким образом, в системе взаиморасчетов за счет ДПН оплачивается амбулаторная, стационарная и стационарзамещающая медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, которая не включена в систему взаиморасчетов и в состав ДПН (пункты 2.43, 2.44, 2.45, 2.46, 2.47, 2.48, 2.49, 2.50, 2.57, 2.58, 2.59, 2.66 Тарифного соглашения). Доказательств того, что истец оказывал медицинскую помощь, перечисленную в указанных пунктах, истец не представил. Соответственно, оказанная истцом медицинская помощь в стационарных условиях подлежит оплате за счет ДПН.

Позиция истца о том, что оказанные услуги стационара должны быть рассчитаны сверх объема финансирования по ДПН за каждый случай несостоятельна.

В приложении №3 (на электронном носителе т. 7 л.д. 36) к тарифному соглашению на 2017 год утверждена Методика определения дифференцированных подушевых нормативов для расчета страховых медицинских организаций с медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и имеющими прикрепленное население.

Из содержания основных понятий, используемых в методике (пункт 2), следует, что дифференцированный подушевой норматив МО в системе взаиморасчетов – это ежемесячный объем финансирования обслуживающей МО на одного прикрепленного застрахованного по ОМС жителя, рассчитанный в соответствии с настоящей Методикой;

система взаиморасчетов - способ подушевого финансирования обслуживающей МО, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность обслуживающей МО и дополнительные средства (фонды), за счет которых производятся взаиморасчеты за внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным к обслуживающей МО гражданам в МО – исполнителях по тарифам для взаиморасчетов, действующим в системе ОМС.

Для истца на 2017 год комиссией распределены объемы финансирования на оплату медицинской помощи по дифференцированному подушевому нормативу в стоимостном выражении16 965440,42 руб.

К объёмам по ДПН относятся: амбулаторная помощь (строка 3.1), в т.ч.: посещения с профилактической целью (строка 3.1.1), обращения в связи с заболеваниями (строка 3.1.2), плановая стационарная помощь (строка 3.2), дневной стационар (строка 3.3) (по данному виду помощи объёмы для истца не распределялись, т.к. данный вид помощи отсутствует в лицензии истца). Каждому виду помощи соответствует утверждённый объём помощи в количественном выражении.

Плановой стационарной помощи соответствует 608 случаев.

Как следует из письменных пояснений ТФОМС Забайкальского края и представленных сведений о размере ДПН на 2017 год для финансирования истца (т. 6 л.д. 7-15) в состав дифференцированных подушевых нормативов, утвержденных на январь-июнь 2017 года (протоколы краевой комиссии по разработке территориальной программы ОМС т. 4 л.д. 34-56), включена в том числе и стационарная помощь.

С учетом разъяснений пункта 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25.12.2018 №50 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами», тарифное соглашение в части определения механизма расчета объема финансирования в зависимости от статуса медицинской организации является нормативным правовым актом, поскольку адресовано в этом смысле неопределенному кругу лиц, направлено на урегулирование правоотношений в сфере здравоохранения, рассчитано на неоднократное применение и устанавливает тарифы, которые в течение года могут меняться.

Доказательств оспаривания истцом Тарифного соглашения в материалы дела не представлено.

Правовых оснований для применения расчетной методики истца судом не установлено.

Методика расчета истца является ошибочной, не соответствующей условиям договора от 08.02.2017, условиям Тарифного соглашения на 2017 год.

Аналогичный довод истца за предшествующий период о том, что ответчик не оплатил истцу стоимость самостоятельно оказанных услуг стационара, которая должна быть рассчитана, по мнению истца, сверх объемов финансирования по ДПН за каждый законченный случай в соответствии с представленными и согласованными реестрами по правилам, установленным государственной программой, был предметом рассмотрения в деле №А78-2483/2019, судом первой инстанции признан необоснованным. Позиция суда первой инстанции поддержана судами вышестоящих инстанций.

Также истец просит взыскать с ответчика необоснованное, по его мнению, удержание ответчиком из объема финансирования по ДПН в общем размере 3 059 636,49 руб., из которых 2 482 769,45 руб. сумма санкций удержанных ответчиком в спорном периоде по актам МЭЭ и ЭКМП, 576 867,04 руб. - стоимость услуг, оказанных ГУЗ «Краевой онкологический диспансер» пациентке ФИО3

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к названному договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в части 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ, приведен в Приложении №8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230. Действовавший в спорный период (далее – Порядок №230).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором (часть 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Из содержания пункта 66 Порядка №230 следует, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты, медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (пункт 67 Порядка №230).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Размер санкций, применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливается в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к Порядку №230 (пункты 67-69 Порядка).

По результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля формируются акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в которых указывается сумма штрафа.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации осуществляется в ходе МЭЭ (часть 4 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата выявляются в ходе ЭКМП (часть 6 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Статьей 42 Закона №326-ФЗ, а также разделом XI Приказа №230 определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с актами экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в территориальный фонд ОМС в течение 15 рабочих дней.

Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит решение, признающее правоту медицинской организации или страховой медицинской организации.

Из материалов дела следует, что ответчиком проведены медико-экономические экспертизы в рамках договора №53/1-01-25/50 от 08.02.2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по результатам которых составлены акты № 17500960117 от 17.02.2017, № 17500960217 от 17.03.2017, № 17500960317 от 18.04.2017, № 17500960417 от 19.05.2017, № 17500960517 от 16.06.2017, № 17500960617 от 19.07.2017, отображающие случи нарушений с соответствующими кодами дефектов с указанием по каждому случаю размера недоплаты медицинскому учреждению.

Ответчиком в табличном варианте представлена сводная информация о результатах контроля качества медицинской помощи с указанием кода дефекта, реквизитов актов экспертизы и реэкспертизы, удержанной суммы, реквизитов платежных документов (т. 9 л.д. 111).

По медицинской помощи, оказанной в январе 2017 года, ответчик указывает, что из акта № 17500960117 от 17.02.2017(т. 1 л.д. 110-112) следует, что истец предъявил к оплате за январь 2017 года 4 315 058,62 руб., в том числе: 4 217 893,68 руб. (12 012 человек х 351,14 руб., услуги по ДПН) + 97 164,94 руб. за услуги, не включенные в систему взаиморасчетов (за неотложную помощь). По результатам МЭК не принято 55 983,36 руб. за неотложную помощь; после проведения МЭК принято к оплате (с учетом взаиморасчетов между МО) 2 414 071,73 руб., в том числе:4 217 893,68 (12 012 человек х 351,14 руб., услуги по ДПН) + 97 164,94 руб. (за услуги, не включенные в систему взаиморасчетов, - за неотложную помощь) -55 983,36 руб. (результат контроля объемов неотложной помощи) - 1 845 003,53 руб. (стоимость внешних услуг) = 2 414 071,73 руб. Сумма к оплате МП за январь 2017 год составила 2 414 071,73 руб., которая оплачена истцу платежными поручениями от 26.01.2017 и 20.02.2017 (т. 1 л.д. 113-114). Из указанного следует, что у ответчика задолженности по оплате за январь 2017 года не имеется.

По медицинской помощи, оказанной в феврале 2017 года, ответчик указывает, что из акта № 17500960217 от 17.03.2017 (т. 2 л.д. 1-3), следует, что истец предъявил к оплате за февраль 2017 года 4 315 515,80 руб., в том числе: 4 187 126,72 руб. (11 992 человек х 349,16 руб. ДПН) + 365,66 руб. (за внешние услуги, оказанные истцом) + 128 023,42 руб. (за услуги, не включенные в систему взаиморасчетов, в том числе 102 227,83 руб. за неотложную помощь и 25 795,59 руб. за диспансеризацию). По результатам МЭК не принято к оплате 61 046,25 руб., после проведения МЭК принято к оплате (с учетом взаиморасчетов между МО) 1 386 185,98 руб., в том числе: 4 187 126,72 (11 992 человек х 349,16 руб., услуги по ДПН) + 365,66 руб. (за внешние услуги, оказанные истцом) + 127 906,92 руб. (за услуги, не включенные в систему взаиморасчетов) - 60 929,75 руб. (результат контроля объемов неотложной помощи) - 2 868 283,57 руб. (стоимость внешних услуг) = 1 386 185,98 руб. Сумма к оплате МП за февраль 2017 г. составила 1 386 185,98 руб. Ответчик перечислил истцу 1 386 185,98 руб., в том числе по платежным поручениями от 22.02.2017 и от 21.03.2017 (т. 2 л.д. 4-5). Из указанного следует, что у ответчика задолженности по оплате за январь 2017 года не имеется.

По медицинской помощи, оказанной в марте 2017 года, ответчик указывает, что из акта № 17500960317 от 18.04.2017 (т. 2 л.д. 75) следует, что истец предъявил к оплате за март 2017 г. 4 389 798,94 руб., в том числе: 4 182 327,67 (11 969 человек х 349,43 руб. ДПН) + 620,59 руб. (за внешние услуги, оказанные истцом) + 206 850,68 руб. (за услуги, не включенные в систему взаиморасчетов, в том числе 97 642,50 руб. за неотложную помощь, 74 100,35 руб. за диспансеризацию, 35 107,83 руб. за профессиональные осмотры). По результатам МЭК не принято к оплате 56 460,92 руб., после проведения МЭК принято к оплате (с учетом взаиморасчетов между МО) 1 694 918,48 руб., в том числе: 4 182 327,67 (11 969 человек х 349,43 руб., услуги по ДПН) + 620,59 руб. (за внешние услуги, оказанные истцом) + 206 850,68 руб. (за услуги, не включенные в систему взаиморасчетов) - 56 460,92 руб. (результат контроля объемов неотложной помощи) - 2 638 419,54 руб. (стоимость внешних услуг) = 1 694 918,48 руб. Сумма к оплате за март 2017 год составила 1 694 918,48 руб. (без учета санкции по МЭЭ и ЭКМП).

По результатам ЭКМП в марте 2017 ода к истцу были применены санкции в виде недоплаты медицинской помощи на общую сумму 32 400,67 руб., что следует из актов целевой ЭКМП (т. 5 л.д. 45-60): № 3750096172/1 от 28.02.2017 (сумма недоплаты - 351,23 руб.); № 3750096173/1 от 07.03.2017 (сумма недоплаты - 1 710,65 руб.); № 3750096173/2 от 07.03.2017 (сумма недоплаты - 8 553,24 руб.); № 3750096174/7 от 09.03.2017 (сумма недоплаты - 39,12 руб.); № 3750096174/8 от 09.03.2017 (сумма недоплаты - 39,12 руб.); № 3750096174/9 от 09.03.2017 (сумма недоплаты - 39,12 руб.); № 3750096174/10 от 09.03.2017 г. (сумма недоплаты - 39,12 руб.); № 3750096174/13 от 09.03.2017 г. (сумма недоплаты - 39,12 руб.); № 3750096174/21 от 09.03.2017 (сумма недоплаты - 169,53 руб.); № 3750096174/22 от 09.03.2017 (сумма недоплаты - 33,91 руб.); № 3750096174/23 от 09.03.2017 (сумма недоплаты - 33,91 руб.); № 3750096174/24 от 09.03.2017 (сумма недоплаты - 169,53 руб.); № 3750096166/2 от 26.09.2016 (сумма недоплаты - 5 855,68 руб.), № 3750096166/3 от 26.09.2016 (сумма недоплаты - 5 610,92 руб.); № 3750096166/4 от 26.09.2016 (сумма недоплаты - 9 716,47 руб.).

Пунктом 68 приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 предусмотрено, что при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления МП страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию МП, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 2.2 договор от 08.02.2017 страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных данным договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Согласно пункту 4.1 названного договора оплата медицинской помощи производится с учётом результатов контроля, то есть с учётом МЭК, МЭЭ и ЭКМП.

Суд, учитывая положения пункта 68 приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 и пунктов 2.2 и 4.1 договора от 08.02.2017, приходит к выводу, что страховая медицинская организация правомерно удержала из суммы, подлежащей оплате медицинской помощи за март 2017 года, сумму санкций в размере 32 400,67 руб.

С учетом санкций по ЭКМП сумма к оплате за март 2017 года составила 1 662 517,81 руб. (1 694 918,48-32 400,67). Ответчик перечислил истцу 1 662 517,81 руб. по платежным поручениям от 31.03.2017, от 19.04.2017 (т. 2 л.д. 78-79).

Из указанного следует, что у ответчика задолженности по оплате за январь 2017 года не имеется.

По медицинской помощи, оказанной в апреле 2017 года, ответчик указывает, что из акта № 17500960417 от 19.05.2017 (т. 3 л.д. 1-3) следует, что истец предъявил к оплате за апрель 2017 год 4 683 206,25 руб., в том числе: 4 163 229,84 (11 928 человек х 349,03 руб. ДПН) + 100,08 руб. (за внешние услуги, оказанные истцом) + 519 876,33 руб. (за услуги, не включенные в систему взаиморасчетов, в том числе 78 138,06 руб. за неотложную помощь, 405 554,60 руб. за диспансеризацию, 36 183,67 руб. - за профессиональные осмотры). По результатам МЭК не принято к оплате 47 399,98 руб., после проведения МЭК принято к оплате (с учетом взаиморасчетов между МО) 1 072 681,80 руб., в том числе: 4 163 229,84 (11 928 человек х 349,03 руб., услуги по ДПН) + 100,08 руб. (за внешние услуги, оказанные истцом) + 509 432,83 руб. (за услуги, не включенные в систему взаиморасчетов) - 36 956,48 руб. (результат контроля объемов неотложной помощи) - 3 563 124,47 руб. (стоимость внешних услуг) = 1 072 681,80 руб. Сумма к оплате медицинской помощи за апрель 2017 года составила 1 072 681,80 руб. (без учета санкции по МЭЭ и ЭКМП).

Сумма к оплате медицинской помощи за апрель 2017 года составила 1 072 681,80 руб., авансировано 1 099 035 руб. по платежному поручению №1410 от 27.04.2017 (т. 5 л.д. 44), вместе с тем, истец на сумму разницы (26353,20 руб.) не уменьшил.

В апреле 2017 года к истцу были применены санкции в виде недоплаты медицинской помощи на общую сумму 3 957 599,06 руб., в том числе: 47 874,40 руб. по МЭЭ и 3 909 724,66 руб. по ЭКМП, что следует из актов (т. 5 л.д. 61-78): акт МЭЭ № 2750096175 от 09.03.2017 (сумма недоплаты 892,16 руб.); акт МЭЭ № 2750096172 от 30.01.2017 (сумма недоплаты 46 982,24 руб.); акт ЭКМП № 3750096171 от 30.01.2017 (сумма недоплаты 3 909 724,66 руб. с учетом акта реэкспертизы ТФОМС Забайкальского края № 10 от 18.04.2017).

С учетом результатов по МЭК, МЭЭ и ЭКМП, а также с учетом аванса на начало месяца (по платежному поручению № 1410 от 27.04.2017 -1 099 035 руб.), у ответчика задолженность по оплате медицинскую помощь за апрель 2017 года отсутствует (1 072 681,80 - 1 099 035 - 3 957 599,06 = - 3 983 952,26 руб. В свою очередь, за апрель 2017 года у истца сложилась задолженность в размере 3 983 952,26 руб.

По медицинской помощи, оказанной в мае 2017 года, ответчик указывает, что из акта № 17500960517 от 16.06.2017 (т. 3 л.д. 80-82) следует, что: истец предъявил к оплате за май 2017 г. 4 684 228,95 руб., в том числе: 4 163 068,32 (11 919 человек х 349,28 руб. ДПН) + 229,39 руб. (за внешние услуги, оказанные истцом) + 520 931,24 руб. (за услуги, не включенные в систему взаиморасчетов, в том числе 84 414,09 руб. за неотложную помощь, 415 706,59 руб. за диспансеризацию, 20 810,56 руб. - за профессиональные осмотры). По результатам МЭК не принято к оплате 62 015,71 руб., после проведения МЭК принято к оплате (с учетом взаиморасчетов между МО) 510 492,57 руб., в том числе: 4 163 058,32 руб. (11 928 человек х 349,03 руб., услуги по ДПН) + 229,39 руб. (за внешние услуги, оказанные истцом) + 502 148,03 руб. (за услуги, не включенные в систему взаиморасчетов) - 43 232,50 руб. (результат контроля объемов неотложной помощи) - 4 111 720,67 руб. (стоимость внешних услуг) = 510 492,57 руб. Сумма к оплате медицинской помощи за май 2017 года составила 510 492,57 руб. (без учета санкции по МЭЭ и ЭКМП).

По результатам ЭКМП в мае 2017 года к истцу были применены санкции в виде недоплаты медицинской помощи на сумму 1448,13 руб., что следует из акта №3750096176/1 от 24.04.2017 (т. 5 л.д. 80).

Таким образом, с учетом результатов по МЭК и ЭКМП, у ответчика задолженности по оплате медицинской помощи за май 2017 года перед истцом не имеется (510 492,57 - 3 983 952,26 - 1 448,13 руб. = - 3 474 907,82 руб. В свою очередь, у истца сложился долг перед ответчиком в сумме 3 474 907,82 руб.

По медицинской помощи, оказанной в июне 2017 года, ответчик указывает, что из акта № 17500960617 от 19.07.2017(т. 3 л.д. 159-161) следует, что: истец предъявил к оплате за июнь 2017 года 5 626 419,26 руб., в том числе: 5 144 311,90 руб. (11 882 человек х 432,95 руб. ДПН) + 116,50 руб. (за внешние услуги, оказанные истцом) + 481 990,86 руб. (за услуги, не включенные в систему взаиморасчетов, в том числе 68 172,84 руб. за неотложную помощь, 379 258,62 руб. за диспансеризацию, 34 559,40 руб. - за профессиональные осмотры). По результатам МЭК не принято к оплате 33 639,18 руб., после проведения МЭК принято к оплате (с учетом взаиморасчетов между МО) 1 939 876,21 руб., в том числе: 5 144 311,90 руб. (11 882 человек х 432,95 руб., услуги по ДПН) + 116,50 руб. (за внешние услуги, оказанные истцом) + 475 342,94 руб. (за услуги, не включенные в систему взаиморасчетов) - 26 991,26 руб. (результат контроля объемов неотложной помощи) - 3 652 903,87 руб. (стоимость внешних услуг) = 1 939 876,21 руб. Сумма к оплате медицинской помощи за июнь 2017 года составила 1 939 876,21 руб. (без учета санкции по МЭЭ и ЭКМП).

По результатам ЭКМП в июне 2017 года к истцу были применены санкции в виде недоплаты медицинской помощи на общую сумму 10205,37 руб., что следует из актов и судебных актов (т.5 л.д. 81-103): № 3750096177/2 от 02.05.2017 (сумма недоплаты - 1 448,13 руб.); № 3750096177/3 от 02.05.2017 (сумма недоплаты - 1 448,13 руб.); №3750096177/4 от 02.05.2017 (сумма недоплаты - 7 240,64 руб.); № 3750096179/1 от 09.06.2017 (сумма недоплаты - 33,52 руб.); № 3750096179/2 от 09.06.2017 (сумма недоплаты - 34,95 руб.).

Возражений в отношении существа нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинских услуг, истец при рассмотрении настоящего дела не заявил.

Таким образом, с учетом результатов по МЭК и ЭКМП, у ответчика задолженности по оплате медицинской помощи за июнь 2017 года не имеется (1 939 876,21 - 3 474 907,82 - 10205,37 руб. = - 1 545 236,98 руб. В свою очередь, у истца сложился долг перед ответчиком в сумме 1 545 236,98 руб.

Об отсутствии задолженности перед истцом ответчиком изложено в письменных пояснениях (т. 9 л.д. 95-110).

Отсутствие задолженности ответчика по оплате медицинской помощи за спорный период также подтверждается актами сверок, из которых следует, что без возражений подписаны акты за январь, февраль и март 2017 года (т. 5 л.д. 31-34).

Истец также не согласен с позицией ответчика об удержаниях в 201г году сумм по прошедшему 2016 году и иному договору. Истец полагает, что с 01.01.2017 стороны заключили новый договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 53/1-01-25/50 от 08.02.2017, с момента заключения которого прежний договор на 2016 год прекратил свое действие 31.12.2016. В актах МЭК №17500960517 от 16.06.2017 (т. 3 л.д. 80) и № 17500960617 от 19.07.2017 (т. 3 л.д. 159) ответчик не указал по какой причине не выплатил истцу, принятые им к оплате суммы. Истец указывает, что только в ходе судебных заседаний по настоящему делу ответчик указал, что удержал данные денежные средства по мероприятиям контроля за 2016 год. Ответчик не имел правовых оснований удерживать долги прошлого 2016 года по иному договору, действующему уже в 2017 году, поскольку на это денежные средства не выделялись. Ответчик в данном случае должен был обратиться с иском в суд о взыскании суммы долга с истца. Ссылаясь на пункт договора от 08.02.2017, истец считает, что нарушения, которые можно не оплачивать, должны быть выявлены на основании договора, действующего в период 2017 года, при этом ответчик выявил нарушения в 2016 году, а применил договор иной, действующий в 2017 году, и поскольку нарушения выявлены в 2016 году, финансирование которого закончилось, то ответчик имел право требовать возврата средств по мероприятиям контроля через претензионный порядок (т. 9 л.д. 66).

Указанные доводы истца подлежат отклонению в силу следующего.

Истец как медицинская организация не прекращал деятельность по оказанию медицинской помощи, сторонами заключены соответствующие договоры в 2016 году и 2017 году.

При этом согласно пункту 10 договора от 15.02.2016 №53/1-01-25/52 его действие продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Доказательства расторжения договора 2016 года по соглашению сторон либо в одностороннем порядке материалы дела не содержат.

При этом у ответчика – страховой медицинской организации - сохраняется право на организацию и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, поскольку ни нормы главы 9 Закона №326-ФЗ, ни положения Порядка №230 не предусматривают ограничения для страховой медицинской организации в применении санкций к медицинским организациям применительно к календарному году либо сроку действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Уменьшение последующих платежей по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи предусмотрено пунктом 68 Порядка №230.

Следовательно, удержание/неоплата ответчиком спорных денежных средств истцу является правомерным, соответствующими нормам статьи 41 Закона №326-ФЗ, пункта 68 Порядка №230, каких-либо нарушений в действия ответчика судом не установлено.

К указанным выводам пришел Арбитражный суд Забайкальского края при рассмотрении дела №А78-1312/2021, оставленным без изменения постановлениями Четвертого арбитражного апелляционного суда от 01.11.2021, Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 24.02.2022.

Расчет ответчика, приведенный в таблице (т. 9 л.д. 11) к обобщенной позиции (т. 9 л.д. 95-110) истец как арифметически, так и методологически не оспорил.

Суд соглашается с позицией ответчика, подробно изложенной в дополнениях к отзыву, обобщенной позицией по делу (т. 6 л.д. 124-138, т.8 л.д. 115-118, т. 9 л.д. 95-111).

Таким образом, изложенное свидетельствует об отсутствии задолженности ответчика перед истцом по оплате МП за период январь-июнь 2017 года.

Также истцом предъявлена ответчику к оплате сумма в размере 576867,04 руб., по доводам истца необоснованно удержанная страховой медицинской организацией за внешние услуги, которые были оказаны не по направлению истца. Истец полагает, что сумма в размере 363770,63 руб., удержанная в мае 2017 года по реестру (т. 6 л.д. 80) и сумма 213096,41 руб., удержанная в июне 2017 года по реестру (т. 6 л.д. 82) подлежат возмещению истцу, поскольку истец не выдавал направлений в ГУЗ «КОД» спорной пациентке ни в мае 2017 года, ни в июне 2017 года. Довод третьего лица о сроке действия направлений, выданных в 2016 году, полагал необоснованным. Направления №820 от 27.05.2016 и №1255 от 07.09.2016, представленные третьим лицом, истцом не изготавливались и не выдавались (т. 7 л.д. 150-153, т. 8 л.д. 98-100).

Ответчик требование истца о взыскании задолженности в размере 576867,04 руб. не признал (т. 8 л.д. 115-118), поддержал доводы третьего лица о выдаче направлений пациентке истцом.

Третье лицо – ГУЗ «КОД» в письменных пояснениях и дополнении к ним (т. 8 л.д. 11-12, 65-67), указало, что спорная пациента находилась в ГУЗ «КОД» на плановом стационарном лечении, которая была направлена ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России на консультацию (направление формы 057/у-04 от 27.05.2016 №820), на госпитализацию пациента направлена направлением от 07.09.2016 №1255. Третье лицо указывает, что согласно пункту 2.22 Тарифного соглашения на 2017 год направление, выданное обслуживающей медицинской организацией гражданам, имеющим хронические заболевания и нуждающимся в диспансерном наблюдении у врачей-специалистов краевых медицинских организаций, действует в течение 12 месяцев с момента его выдачи.

Как следует из представленных в материалы дела реестров (т.6 л..д. 80-82) пациентке (строки 9-11 реестра за май 2017) медицинской организацией ГУЗ КОД оказаны медицинские услуги в период с 26.04.2017 по 03.05.2017, с 11.05.2017 по 17.05.2017, с 26.05.2017 по 31.05.2017, а также с 14.06.2017 по 19.06.2017 (строка 4 реестра за июнь 2017 года, т. 6 л.д. 82) по направлениям.

За лечение, оказанное ГУЗ «КОД» пациентке, прикреплённой к ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России, страховая медицинская организация удержала денежную сумму в общем размере 576867,04 руб., из которых: за период с 26.04.2017 по 03.05.2017 в размере 75337,11 руб., за период с 11.05.2017 по 17.05.2017 в размере 75337,11 руб., за период с 26.05.2017 по 31.05.2017 в размере 213096,41 руб., за период с 14.06.2017 по 19.06.2017 в размере 213096,41 руб.

Согласно подпункту 1.3.16 пункта 1.3 Тарифного соглашения на 2017 год направление это документ, оформленный обслуживающей МО и выданный прикрепленному гражданину с целью получения им внешних медицинских услуг в МО-исполнителях, подлежащий строгой отчетности для осуществления учета объемов оказанной медицинской помощи и контроля в системе взаиморасчетов между медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы.

Порядок оформления и учета направлений согласован в пунктах 2.21-2.25 Тарифного соглашения, пунктом 2.21 которого предусмотрено, что в показаниях для направления прикрепленных граждан в медицинские организации края определяет врач-специалист обслуживающей МО, осуществляющий амбулаторный прием, направление оформляется в соответствии с учетной формой № 057А/-04, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №255, заверяется подписью врача-специалиста обслуживающей МО и назначенного ответственного лица (зав. отделением или др.). Направление (либо копия) подлежит обязательному учету и хранению у врача-специалиста МО-исполнителя. Выданное пациенту направление действует в течение 30 рабочих дней со дня его выдачи.

При этом в силу пункта 2.22 Тарифного соглашения направление, выданное обслуживающей МО гражданам, имеющим хронические заболевания и нуждающимся в диспансерном наблюдении у врачей-специалистов краевых медицинских организаций, действует в течение 12 месяцев с момента его выдачи.

Учет направлений в электронной форме осуществляется согласно приказу ФФОМС от 20.12.2013 № 263 «Об утверждении порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования» (пункт 2.24 Тарифного соглашения).

Третье лицо в опровержение доводов истца по направлениям спорной пациентки представило в материалы дела вы копировки медицинских карт формы №003/у стационарного больного № 2961 за период лечения 26.04.2017 по 03.05.2017, № 3075 за период лечения с 11.05.2017 по 17.05.2017, №3561 за период с 26.05.2017 по 31.05.2017, №3949 за период лечения с 14.06.2017 по 19.06.2017 (т. 8 л.д. 68-76), в которых в графе 6 «Кем направлен больной» указано «ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России», в разделе 7 «госпитализирован в плановом порядке».

ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России является обслуживающей медицинской организацией, так как имеет прикреплённое население (пункт 1.3.13 Тарифного соглашения, строка 58 Приложения 1 к Тарифному соглашению).

ГУЗ «КОД» является медицинской организацией - исполнителем (пункт 1.3.14 Тарифного соглашения, строка 7 Приложения 1 к Тарифному соглашению).

Названные медицинские организации участвуют в системе взаиморасчётов и получают целевые средства ОМС от страховой медицинской организации по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно Приложению № 7 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 915н в структуре ГУЗ «КОД» предусмотрено поликлиническое отделение, которое оказывает первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

Как пояснил представитель третьего лица – ГУЗ «КОД» во исполнение Приказа Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» в поликлиническом отделении ГУЗ КОД ведется учетная форма №025/у «Медицинская карта пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее-амбулаторная карта), которая является основным учетным медицинским документом медицинской организации оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению. Амбулаторная карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

Пункт 17 Приказа от 15.11.2012 № 915н, определяет, что оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в онкологическом диспансере осуществляется по направлению врача-онколога центра амбулаторной онкологической помощи или первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения либо врача-специалиста при подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.

Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» утверждена инструкция по заполнению учетной формы п 057Л/-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию», согласно которой, «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в онкологическом диспансере и в стационарных условиях и условиях дневного стационара, при этом основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного является учетная форма №003/у «Медицинская карта стационарного больного» (утверждена Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030).

Показания для направления прикрепленных граждан в медицинские организации края определяет врач-специалист обслуживающей медицинской организации, осуществляющий амбулаторный прием. Направление оформляется в соответствии с учетной формой № 057Л/-04 (пункт 2.21 Тарифного соглашения на 2017 год).

Пациенты, прибывшие по указанным направлениям в ГУЗ КОД, обращаются в регистратуру диспансера, предъявляя направление. Направление подклеиваются в амбулаторную карту.

В случае утраты медицинской карты, заводится ее дубликат. Восстановление медицинской документации в форме электронных документов с помощью медицинской информационной системы медицинских организаций (далее - МИС МО), которая ведется согласно требованиям, установленных Приказом Минздрава России от 24.12.2018 № 911 н "Об утверждении Требований к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций".

Медицинская информационная система медицинских организаций, согласно пункту 3 названного Приказа, предназначена для сбора, хранения, обработки и представления информации, необходимой для автоматизации процессов оказания и учета медицинской помощи и информационной поддержки медицинских работников, включая информацию о пациентах, об оказываемой им медицинской помощи и о медицинской деятельности медицинских организаций.

Пункт 9 данного Приказа определяет, что программно-технические средства информационных систем обеспечивают хранение медицинской документации в форме электронных документов, предусматривая резервное копирование медицинской документации в форме электронных документов и метаданных, восстановление медицинской документации в форме электронных документов и метаданных из резервных копий.

Представитель третьего лиц - ГУЗ «КОД» пояснил, что амбулаторная карта спорной пациентки была утеряна, в связи с чем, возможность представления амбулаторных карт с наличием в них подшитых направлений в материалы дела отсутствует. Вместе с тем, данные по оказанию специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях в ГУЗ КОД, в том числе направления, выданные ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России на консультацию № 057/у-04 от 27.05.2016 № 820 и на госпитализацию № 057/у-04 от 07.09.2016 № 1255, восстановлены с помощью МИС МО.

Указанные восстановленные электронные направления от 27.05.2016 № 820 и № 057/у-04 от 07.09.2016 № 1255 третье лицо представило в материалы дела (т. 8 л.д. 81, 82, 95-97).

Истец оспорил выдачу названных направлений, указав, что направления по форме 057/у-04 являются бланками строгой отчетности, при их отсутствии доводы ответчика и третьего лица о выдаче направлений и, соответственно, наличии оснований для удержания стоимости услуг, оказанных пациентке, не обоснованы.

В судебном заседании 18.01.2022 в качестве свидетеля допрошен лечащий врач-онколог ГУЗ «КОД» пациентки – ФИО4.

В отношении даты (26.05.2017) в медицинской карте №2961 (т. 8 л.д. 68) с датой поступления от 26.04.2017 и этой же даты в медицинской карте №3075 (т. 8 л.д.70) с датой поступления пациента 11.05.2017 свидетель пояснил, что в карте №2961 дата следующего наблюдения на 26.05.2017 указана ошибочно, верной должна быть дата 11.05.2017, поскольку предусмотрен двухнедельный цикл обследования по схеме лечения. Дата 26.05.2017 могла быть следствием копирования даты 26.04.2017.

Представитель в ходе рассмотрения дела истца снял с рассмотрения вопрос о назначении ранее заявленной судебной экспертизы в отношении медицинских карт.

Также третьим лицом представлено письмо истца от 28.11.2016 №1-01-19/1936 (т.8 л.д. 77-80), согласно которому истец передает сведения о данных за 2016 год в адрес ГУЗ «КОД» об учете больных и списке больных, взятых на учет с впервые установленным диагнозом за 4 квартал 2016 года, в том числе с содержанием в списке спорного пациента (строка 15). При этом в графе «Медицинская организация, установившая диагноз» указанно ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА и ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Согласно пунктам 9-11 Приказа от 15.11.2012 № 915н первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) по территориально-участковому принципу. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера. При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Указанные документы в совокупности свидетельствуют о том, что пациентка была прикреплена к ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА с постановленным диагнозом, для оказания медицинской помощи по которому требуется специализированная медицинская помощь медицинской организации-исполнителя.

О неоднократном обращении пациентки и, соответственно, о нуждаемости в диспансерном наблюдении в медицинской организации-исполнителе, также свидетельствует представленный журнал госпитализации (т. 8 л.д. 146).

Учитывая в совокупности фактическое оказание медицинской помощи пациентке в мае и июне 2017 года; содержание в представленных медицинских картах ГУЗ «КОД» указаний на направление от ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России; пояснений третьего лица относительно порядка поступления пациентов в онкологический диспансер, в частности, что основанием для начала лечения пациента всегда является направление, а не самообращение; восстановление медицинских карт и направлений от 27.05.2016 № 820 и от 07.09.2016 № 1255 в системе МИС МО, срок их действия в порядке пункта 2.22 Тарифного соглашения на 2017 год для граждан, имеющих хронические заболевания и нуждающиеся в диспансерном наблюдении краевых медицинских организаций, суд признает обоснованной позицию ответчика об удержании из объема финансирования по ДПН стоимости медицинских услуг, оказанных ГУЗ «КОД» пациентке ФИО3 в мае и июне 2017 года.

В соответствии с пунктом 1.3.17 Тарифного соглашения на 2017 год система взаиморасчетов - это способ подушевого финансирования обслуживающей МО, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность обслуживающей МО и дополнительные средства (фонды), за счет которых производятся взаиморасчеты за внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным к обслуживающей МО гражданам в МО-исполнителях по тарифам для взаиморасчетов, действующим в сфере ОМС.

Согласно пункту 1.3.18 Тарифного соглашения на 2017 год дифференцированный подушевой норматив финансирования обслуживающей МО - ежемесячный объем финансирования конкретной обслуживающей МО на 1 прикрепленного гражданина, застрахованного по ОМС.

Таким образом, объем ежемесячного финансирования обслуживающей МО прямо пропорционален количеству прикреплённых граждан и на каждого прикреплённого гражданина обслуживающая МО ежемесячно получает финансирование по ДПН.

О том, что спорный пациент, не является гражданином, прикрепленным к обслуживающей медицинской организации (ФГБУЗ МСЧ №107 ФМБА России), истец не оспорил. Иными доказательствами указанное не оспорено.

Соответственно, принимая во внимание вышеизложенные положения, истец ежемесячно получал объём финансирования на лечение прикрепленного пациента.

При этом объём финансирования истца согласно пункту 1.3.17 Тарифного соглашения на 2017 год включал в себя средства на оплату его собственной деятельности и внешних услуг (услуг оказываемых другими медицинскими организациями - МО - исполнителями).

Как указывалось ранее, согласно пункту 2.12 Тарифного соглашения на 2017 год из рассчитанного по ДПН объёма финансирования подлежит вычитанию стоимость внешних услуг, оказанных другими МО пациентам, прикреплённым к обслуживающей МО.

МО - исполнителям оплата услуг, оказанных неприкреплённым гражданам (внешних услуг), осуществляется по тарифу за единицу услуги, что следует из пункта 2.14 Тарифного соглашения на 2017 год. Оплате подлежат только фактически оказанные конкретные услуги. При этом оплата внешних услуг осуществляется страховой медицинской организацией из средств, удержанных из объёма финансирования обслуживающей медицинской организации, рассчитанного по ДПН (пункт 1.3.17 Тарифного соглашения на 2017 год).

Таким образом, ответчиком правомерно удержаны суммы за оказание услуг медицинской организацией исполнителем в общем размере 576867,04 руб.

Довод ответчика об истечении срока исковой давности по требованию истца о взыскании задолженности в размере 576867,04 руб. подлежит отклонению.

В соответствии со статьей 199 ГК РФ истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске.

Как указал Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 03.11.2006 №445-О, действующее гражданское законодательство под исковой давностью понимает срок для защиты права по иску лица, право которого нарушено (статья 195 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Институт исковой давности в гражданском праве имеет целью упорядочить гражданский оборот, создать определенность и устойчивость правовых связей, дисциплинировать их участников, способствовать соблюдению хозяйственных договоров, обеспечить своевременную защиту прав и интересов субъектов гражданских правоотношений, поскольку отсутствие разумных временных ограничений для принудительной защиты нарушенных гражданских прав приводило бы к ущемлению охраняемых законом прав и интересов ответчиков и третьих лиц, которые не всегда могли бы заранее учесть необходимость собирания и сохранения значимых для рассмотрения дела сведений и фактов. Применение судом по заявлению стороны в споре исковой давности защищает участников гражданского оборота от необоснованных притязаний и одновременно побуждает их своевременно заботиться об осуществлении и защите своих прав.

Согласно статьям 196 и 197 ГК РФ, установлен общий и специальные сроки исковой давности. Срок исковой давности в рассматриваемом споре является общим и составляет три года.

В соответствии с пунктом 1 статьи 200 ГК РФ, если законом не установлено иное, течение срока исковой давности начинается со дня, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права и о том, кто является надлежащим ответчиком по иску о защите этого права.

Истцом требование о взыскании задолженности в размере 576867,04 руб. заявлено 24.03.2021.

Как указывает ответчик, реестры внешних услуг направлены истцу в 2017 году. Вместе с тем, представленные ответчиком доказательства почтовых отправлений реестров внешних услуг (т. 9 л.д.19, 23-26) не могут свидетельствовать о пересылке именно реестров внешних услуг, поскольку не содержат перечня пересылаемых документов, сопроводительных писем к отправлениям. Истцом их содержание не подтверждено. Вес отправлений, ориентировочно подпадающий под вес стандартного пакета документов, исходящих от ответчика в адрес истца, не подтверждает содержание. Доказательств однозначно, свидетельствующих о направлениях данных документов черед интерфейс системы VipNet, не представлено, скриншоты (т. 9 л.д. 27-28) таковыми не являются.

Поскольку ответчиком документально не опровергнуто представление истцу сведений по внешним услугам, явившихся основанием для оспаривания удержаний в отношении 576867,04 руб. по спорной пациентке, ранее настоящего судебного разбирательства, начавшегося в 2020 году, срок исковой давности по данному требованию не истек.

На основании статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

С учетом изложенных обстоятельств и материалов дела суд приходит к выводу о том, что в соответствии с утвержденным размером ДПН истец получил от ответчика денежные средства в расчетных периодах январь-июнь 2017 года за исключением денежных средств, подлежащих удержанию по результатам проведенных экспертиз и стоимости внешних услуг, оказанных сторонними медицинскими организациями застрахованным лицам, прикрепленным к организации истца. В материалы дела представлены соответствующие расчеты ответчика за спорный период, подтверждающие отсутствие задолженности ответчика перед истцом, в удовлетворении требований истца надлежит отказать.

Иные обстоятельства дела и доводы заявителя были судом исследованы и оценены в порядке статей 168, 71 ПК РФ и, по мнению суда, не являются существенными для принятия решения по делу, исходя из предмета заявленных требований.

Судебные расходы на уплату государственной пошлины в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на сторону, не в пользу которой принят судебный акт.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Истец при обращении в суд оплатил государственную пошлину в сумме 150309,93 руб. (т.1 л.д. 12).

При уточненной цене иска размер государственной пошлины составляет 68127 рубля.

Излишне уплаченная государственная пошлина подлежит возврату истцу на основании статьи 333.40 Налогового кодекса РФ.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В иске отказать.

Возвратить Федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН <***>, ИНН <***>) излишне оплаченную по платежному поручению №310280 от 06.02.2020 государственную пошлину в размере 82182,93 руб.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия через Арбитражный суд Забайкальского края.



Судья А.А. Курбатова