Решение от 4 декабря 2019 г. по делу № А73-16637/2019

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-16637/2019
г. Хабаровск
04 декабря 2019 года
Резолютивная часть судебного акта объявлена 27.11.2019.

Арбитражный суд в составе судьи Е.Е. Яцышиной,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев дело по иску общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 115432, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 680011, <...>) о взыскании 518 536 руб. 60 коп.,

при участии в судебном заседании:

от истца - ФИО2 по доверенности № 091/19 от 01.01.2019,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование обратилось в арбитражный суд Хабаровского края к обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» с иском о взыскании штрафа в сумме 518 536 руб.

В судебном заседании представитель истца настаивал на удовлетворении иска. Ответчиком представлен отзыв, в котором изложены возражения по иску.

Исследовав материалы дела, доводы отзыва, заслушав представителя истца, суд установил следующее.

01.01.2015 между страховой медицинской организацией - ОАО «РОСНО-МС» (в дальнейшем переименовано в ООО «ВТБ Медицинское страхование) и медицинской организацией - ООО «Виролаб» заключён договор №142115 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с договором медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.1 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную организацией, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 6 договора предусмотрена ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Истцом в рамках исполнения договорных обязательств проведена медико-экономическая экспертиза, в ходе которой установлены нарушения в деятельности ответчика в виде несоответствия данных медицинской документации данным счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь, а именно:

-дата медицинской услуги не соответствует дате в реестре счетов,

-отсутствуют записи с первичной медицинской документации о проведении лабораторных исследований, предъявленных на оплату,

- отсутствуют направления на лабораторные исследования..

По результатам экспертизы оформлены акты медико-экономической экспертизы №№16,18,24,26,32,34,54,62,64,65,72,73,75,76,82,83,89,93,97,98,99,100,105,117,120,121,126,127,129,130,134,143,147,150,152,154,158 (38 случаев н за период январь-апрель 2016 года).

Изложенное послужило основанием начисления штрафа в размере 100% размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования согласно п. 4.6 приложения №28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2016 год от 29.12.2015 .

Размер подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования составлял 16 645 руб. 70 коп. (п.8 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2016 год, утв. Постановлением Правительства Хабаровского края от 24.12.2015 №467-пр).

Предписание №5130-МС от 01.11.2017 об оплате штрафа ответчиком не было исполнено, что послужило основанием направления досудебной претензии №4488 от 31.10.2018, неисполнение которой явилось основанием обращения в суд.

Согласно пункту 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона об ОМС).

В данном случае истцом была проведена медико-экономическая экспертиза, в ходе которой в силу пункта 4 статьи 40 Закона об ОМС подлежат установлению соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Результаты проведенной страховой компанией медико-экономической экспертизы оформлены актами, в которых отражены 38 дефектов, с указанием в качестве оснований для отказа в оплате медицинской помощи пункта 4.6 приложения N 8 Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230).

Несоответствия выразились в отсутствии информации об оказанных услугах в медицинской документации: направлении на оказание медицинской услуги, в том числе направление без названия медицинской организации выдавшего его, направление не содержит Ф.И.О., подписи врача, печати медицинской организации, направление выдано ООО «Виролаб», направление выдано на иное исследование, чем то, которое указано в реестре счетов, отсутствие записей в журнале регистрации.

Согласно пункту 4.6 приложения N 8 к Порядку N 230 (в редакции, действовавшей на момент проведения проверки), основанием для применения финансовых санкций являлось несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Согласно официальным разъяснениям Федерального ФОМС в письмах от 25.05.2016 № 3539/30/2169 и от 31.10.2016 № 10091/30-5/4667 в части применения ответственности по пункту 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку, утвержденного приказом Федерального ФОМС № 230 - данный пункт Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Судом учитываются изложенные разъяснения, поскольку существенными признаками, характеризующими акты, содержащие разъяснения законодательства и обладающие нормативными свойствами, являются: издание их органами государственной власти, органами местного самоуправления, иными органами, уполномоченными организациями или должностными лицами, наличие в них результатов толкования норм права, которые используются в качестве общеобязательных в правоприменительной деятельности в отношении неопределенного круга лиц (пункт 3 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.12.2018 N 50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами").

ООО «Виролаб» является медицинской организацией, осуществляющей услуги лабораторной диагностики и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС.

Представленные в материалы дела документы, а именно протоколы лабораторных исследований содержат сведения о наименовании исследования, дате исследования, результате исследования, Ф.И.О., числе и месяце, годе рождения пациента и подтверждают фактический объем оказания услуг застрахованным.

Указанные протоколы, представленные в материалы дела ответчиком, признаются судом надлежащими доказательствами факта оказания медицинских услуг и не оспорены истцом. Доказательств, подтверждающих, что фактически медицинская помощь не оказана или документы недостоверны, в материалы дела не представлено, истцом факт оказания медицинской помощи не оспаривался.

Кроме этого, приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), в разделе VIII которого установлен Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающий обязанность медицинской организации ежемесячно формировать и направлять в страховую медицинскую организацию, в том числе счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов, содержащий установленные пунктом 126 названных правил сведения.

С учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального ФОМС № 230 (пункт 127 Правил ОМС).

В соответствии с пунктом 6 Порядка, утвержденного приказом Федерального ФОМС № 230, контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования проводится при медико-экономическом контроле (подпункт 1 пункта 9 Порядка № 230).

На основании пункта 128 Правил ОМС, в редакции действующий в спорный период, при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

В данном случае дефекты обнаружены по результатам медико-экономической экспертизы.

В соответствии с пунктом 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Доказательств того, что вышеназванные дефекты не могли быть выявлены по результатам медико-экономического контроля, в материалы дела не представлено. В данном случае страховая организация оплатила счета, выставленные медицинской организацией за оказанные услуги.

Таким образом, если бы на этом этапе медико-экономического контроля, учитывая то, что только на этом этапе должно производиться выявление рассматриваемого нарушения - некорректное заполнение реестров счетов на оплату, медицинской организации было бы предоставлено предусмотренное законодательно право в установленный срок устранить выявленное нарушение (доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов), не имелось бы оснований требовать возврата оплаты за услуги.

Наличие обстоятельств обращения застрахованных не в соответствии с картой маршрутизации из иных медицинских учреждений, а так же без направлений не могло служить основанием для отказа застрахованным лицам в оказании медицинской помощи по ОМС.

В силу статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, из чего следует, что действующее законодательство, на которое ссылается заявитель, не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо другого документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию. Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Указанная позиция подтверждена определением Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 № 305-ЭС17-15050 в котором приведена позиция о том, что действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

На основании изложенного, суд приходит к выводу об отсутствии законных оснований для начисления штрафа, что является основанием отказа в удовлетворении иска.

Расходы по госпошлине на основании ст. 110 АПК РФ возлагаются на истца, при этом судом учитывается перечисление государственной пошлины в доход федерального бюджета в полном объеме при обращении в суд.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Хабаровского края

Р Е Ш И Л:

Отказать в иске.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.



Судья Е.Е. Яцышина