Решение от 18 апреля 2019 г. по делу № А78-10107/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002 г.Чита, ул. Выставочная, 6

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А78-10107/2018
г.Чита
18 апреля 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 11 апреля 2019 года

Решение изготовлено в полном объёме 18 апреля 2019 года


Арбитражный суд Забайкальского края

в составе судьи С.Д. Дамбарова,

при ведении протокола судебного заседания

помощником судьи Александровой Т.В.

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании суммы переплаты за оказанные в декабре 2014 года медицинские услуги в размере 1 635 246 руб. 75 коп., процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 22.05.2015 по 22.06.2018 года в сумме 419 339 руб.49 коп., процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 23.06.2018 года по фактического погашения суммы переплаты,

третьи лица, не заявляющие самостоятельные требования относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>), Федеральное медико-биологическое агентство (ОГРН <***>, ИНН <***>).

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО1, представитель по доверенности от 02.06.2017 № 05-03-65 ,

от ответчика: ФИО2, представитель по доверенности от 06.03.2018 № 3.

Суд установил:


государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – компания, истец) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с иском к федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» (далее – учреждение, ответчик) о взыскании суммы переплаты за оказанные в декабре 2014 года медицинские услуги в размере 1 635 246 руб. 75 коп., процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 22.05.2015 по 22.06.2018 года в сумме 419 339 руб.49 коп., процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 23.06.2018 года по дату фактического возврата суммы переплаты.

В качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, к участию в деле привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края, Федеральное медико-биологическое агентство.

Представитель истца требования поддержал в полном объеме.

Ответчик иск не признал по доводам, изложенным в отзыве на иск. В числе прочих доводов ответчик просил применить исковую давность к заявленным требованиям.

Третьи лица, извещенные надлежащим образом о месте и времени судебного разбирательства, своих представителей в суд не направили.

Третье лицо – Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края в представленных пояснениях поддержало позицию истца по делу, просило удовлетворить иск в полном объеме.

По итогам рассмотрения дела суд установил.

Учреждение находится в ведении Федерального медико-биологического агентства России в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 31.01.2009 № 98-р «Об утверждении перечня федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении ФМБА России». Кроме того, учреждение является участником территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденный постановлением Правительства Забайкальского края № 568 от 24.12.2013 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» и включен в Перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в ее реализации.

В рамках реализации указанной программы 20.01.2014 утверждено Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2014 год, объемы оказания медицинской помощи, дифференцированные подушевые нормативы финансирования для каждой медицинской организации – участника территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что между компанией и учреждением заключен договор № 90/1-01-25/30 от 20.01.2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 4.1 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

На основании раздела 5 договора истец обязан обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

По условиям пункта 5.5 договора медицинская организация обязана в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представить в страховую организацию реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС утверждены Краевой комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Приказом Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края от 24.12.2014 № 251 установлена численность прикрепленных лиц застрахованных лиц к поликлиникам, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь на территории Забайкальского края (т.2, л.д. 59). В соответствии с данным приказом за учреждением закреплена численность застрахованных граждан 10 866 человек (лица, застрахованные в компании).

Согласно приложению № 1 к протоколу заседания Краевой комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 22.12 для учреждения утвержден дифференцированный подушевой норматив финансирования, как для фондодержателя, оказывающего амбулаторную помощь гражданам на декабрь 2014 года (т.3, л.д. 17). В соответствии с данным документом норматив для учреждения установлен в размере 254, 56 руб. на человека.

По итогам проверки представленных учреждением документов за декабрь 2014 года на сумму 2 775 726, 83 руб. компанией подписан акт медико-экономического контроля от 30.12.2014 № 90/1214 (т.1, л.д. 82). В соответствии с данным актом оплате за оказанные услуги в декабре 2014 года медицинские услуги подлежит 1 706 289, 54 руб.

Платежными поручениями от 25.12.2014 № 970, от 29.12.2014 № 268, от 30.12.2014 № 407 компания перечислила учреждению денежные средства в сумме 1 706 289, 54 руб.

Ссылаясь на то, что учреждение фактически оказало услуги в меньшем объеме (229 случаев) на сумму 71 042, 79 руб., компания обратилась в суд с иском о взыскании суммы переплаты в размере 1 635 246, 75 руб., начислив проценты за пользование чужими денежные средствами.

Суд, рассмотрев заявленные требования, дав оценку доводам, изложенным в исковом заявлении, изучив представленные документы и оценив доказательства в совокупности, приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявления иска.

Согласно пункту 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.3 договора, страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 152 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, дифференцированные подушевые нормативы предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста.

В пункте 83 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Забайкальского края от 24.12.2013 № 568, указано, что при реализации программы обязательного медицинского страхования применяется следующий способ оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, с учетом включения расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

В силу частей 2 и 3 статьи 30 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее - Закон об ОМС) тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

На территории Забайкальского края принято и действует Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, утвержденное комиссией по разработке территориальной программы ОМС 20.01.2014.

В пункте 3.3 приложения № 1 к Тарифному соглашению (в редакции, действующей с 01.08.2014) указано, что оплата амбулаторной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями - фондодержателями прикрепленным к ней гражданам, производится страховыми медицинскими организациями за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования медицинской организации - фондодержателя с фондодержанием путем ежемесячного перечисления средств в установленном порядке, на основании счета, принятого к оплате страховыми медицинскими организациями с учетом удержания из суммы счета средств, перечисляемых медицинским организациями - исполнителям за оказание медицинской помощи прикрепленным к медицинским организациям - фондодержателям застрахованным гражданам. Дифференцированные подушевые нормативы утверждаются протоколом Краевой комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Забайкальского края и доводятся Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Забайкальского края до сведения страховых медицинских организаций в течение пяти рабочих дней после даты утверждения. Страховые медицинские организации осуществляет финансирование медицинских организаций-фондодержателей в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами и численностью застрахованных граждан, прикрепленных к медицинской организации.

Соответствующая правовая позиция отражена в постановлении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 09.10.2018 по делу № А78-18949/2017.

Протоколом заседания Краевой комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Забайкальского края утверждены дифференцированные подушевые нормативы финансирования для медицинских организаций – фондодержателей на декабрь 2014 года.

Денежные средства перечислены учреждению в рамках установленного порядка в соответствии с условиями договора и положениями Тарифного соглашения, исходя из дифференцированного подушевого норматива финансирования и количества прикрепленных лиц.

В силу статьи 3 Закона об ОМС обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии с разделом VI Государственной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 № 932 при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются различные способы оплаты медицинской помощи, в том числе, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации.

Согласно пункту 2.1 Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края (приложение № 1 к Тарифному соглашению, в редакции от 07.08.2014) медицинские организация – фондодержатели – амбулаторно-поликлинические организации любой формы собственности, участвующие в реализации территориальной программы и имеющие прикрепленных граждан по ОМС, оплата медицинской помощи которых осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу за прикрепленного гражданина, сформированному с учетом фондодержания.

Таким образом, оплата по подушевому нормативу является способом финансирования амбулаторной медицинской организации, который зависит от размера дифференцированного норматива и количества прикрепленных граждан. Учитывая изложенное, суд приходит к выводу о том, что финансирование медицинской организации не может быть менее того размера, который установлен Тарифным соглашением, исходя указанной методики расчета.

Поскольку объем финансирования, рассчитанный в соответствии дифференцированным подушевым нормативом и количеством прикрепленных граждан, носит по существу гарантированный характер для медицинской организации, фактическое оказание ею медицинских услуг в меньшем объеме, чем проведенные плановые расчеты, не может являться основанием для взыскания полученных денежных средств по правилам о неосновательном обогащении.

Не могут быть признаны обоснованными доводы компании о том, что на стороне ответчика возникло неосновательное обогащение, в том числе и в результате оплаты в составе дифференцированного подушевого норматива стационарной медицинской помощи, финансирование которой одновременно производилось и Федеральным медико-биологическим агентством.

В пункте 83 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Забайкальского края от 24.12.2013 № 568 установлено, что при реализации программы ОМС оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, производится за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).

Соответствующие правила конкретизированы в Положении о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края (пункты 3.12 – 3.24)(т.2, л.д. 154), которые предусматривают порядок и способы оплаты стационарной помощи.

Доказательств того, что оплата услуг производилась именно за стационарную помощь в указанном порядке (за законченный случай лечения заболевания), в деле не имеется.

При этом финансирование учреждения со стороны компании осуществлялось иным способом – по дифференцированному подушевому нормативу финансирования, как для фондодержателя, оказывающего амбулаторную помощь гражданам, что прямо следует из приказа Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края от 24.12.2014 № 251 и приложения № 1 к протоколу заседания Краевой комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 22.12.2014.

Компания и Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края при рассмотрении дела не привели правовых норм, позволяющих включать в состав дифференцированного подушевого норматива оплату оказываемой стационарной помощи. Поэтому оснований считать, что при финансировании по дифференцированному подушевому нормативу, учреждению оплачены, в числе прочего, услуги стационарной медицинской помощи, у суда не имеется.

При изложенных обстоятельствах в иске следует отказать.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Расходы по оплате государственной пошлины в сумме по итогам разрешения спора относятся на истца, пошлина в сумме 35, 15 руб. подлежит возврату как излишне оплаченная.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд



РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Возвратить государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН <***>, ИНН <***>) из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 35 руб. 15 коп.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия.



Судья С.Д. Дамбаров