Решение от 27 июля 2025 г. по делу № А31-9769/2024

АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156000, <...>

http://kostroma.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А31-9769/2024


г. Кострома                                                                                 «28» июля 2025 года


Резолютивная часть решения объявлена 18 июня 2025 года

Полный текст решения изготовлен 28 июля 2025 года


       Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Кармановской Анны Вениаминовны, при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания Протасовой В.А.,

 рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, г. Кострома, ИНН <***>, ОГРН <***>,

 к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», г. Москва, в лице АСП ООО «Капитал МС» - Филиал в Костромской области, г. Кострома, ОГРН <***>, ИНН <***>,

 о взыскании 1215035,69 руб., из них: 1172372,96 руб. штрафные санкции по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015, 38784,30 руб. нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, 3878,43 руб. штраф за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования,

 при участии представителей:

от истца – ФИО1, представитель по доверенности от 27.01.2025 № 243;

от ответчика – ФИО2, представитель по доверенности от 03.02.2025 № 36-25, принял участие в судебном заседании с использованием системы веб-конференции;

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – истец, Фонд, ТФОМС КО) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице АСП ООО «Капитал МС» - Филиал в Костромской области (далее – ответчик, общество, СМО, ООО «Капитал МС») о взыскании 1215035,69 руб., из них: 1172372,96 руб. штрафные санкции по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015, 38784,30 руб. нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, 3878,43 руб. штраф за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования.

Ответчик исковые требования не признал, представил письменный отзыв, в котором также просил снизить размер финансовых санкций в связи с их явной несоразмерностью последствиям нарушения.

Суд, исследовав материалы дела, установил следующие обстоятельства.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Законом № 326-ФЗ, и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу частей 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В период спорных правоотношений применялась форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

01.11.2015 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (Фонд) в соответствии с Законом № 326-ФЗ заключил со Страховой медицинской организацией ООО «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Кострома-Медицина» (СМО) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 03ф/2015 (далее – договор), согласно которому Фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В связи с внесением изменений в Единый государственный реестр юридических лиц записи о государственной регистрации изменения наименования страховой медицинской организации 02.11.2018 между ТФОМС Костромской области и ООО «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование» заключено дополнительное соглашение к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 03ф/2015.

16.06.2023 Филиал ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Костромской области изменил свое наименование на Административное структурное подразделение ООО «Капитал МС» - Филиал в Костромской области. Указанные изменения в наименовании филиала зарегистрированы в установленном законом порядке, что подтверждается записью из Единого государственного реестра юридических лиц.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктом 5.1. договора установлено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Согласно пунктам 7 и 9 договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи помимо уменьшения платежей на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств,  применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору, а страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пени по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Приказом ФФОМС от 26.03.2021 № 255н утвержден Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (далее – Порядок № 255н).

В соответствии с подпунктом 4 пункта 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.11 договора, с Порядком № 255н, на основании приказа ТФОМС Костромской области от 31.08.2021 № 726 (с учетом изменений, внесенных приказом от 30.09.2021 № 817) проведена плановая комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств ОМС Костромской области в Костромском филиале ООО «Капитал Медицинское Страхование» (проверяемый период с 01.01.2019 по 31.12.2020).

Результаты проверки оформлены Актом плановой комплексной проверки от 14.10.2021, в котором указаны выявленные нарушения договорных обязательств.

Не согласившись с результатами проверки, СМО предоставила в адрес Фонда возражения от 21.10.2021 № 2256.

По результатам рассмотрения разногласий ТФОМС частично согласился с доводами страховой медицинской организации (письмо от 28.10.2021 № 4135).

Окончательным результатом проверки, проведенной Фондом в отношении СМО, выявлены следующие нарушения, являющиеся основанием для применения штрафных санкций, предусмотренных Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 № 03ф/2015 (далее – Перечень санкций):

- нарушение сроков предоставления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (пункт 2.2 Перечня санкций);

- внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения (пункт 2.3 Перечня санкций);

- несоответствие официального сайта страховой медицинской организации требованиям правил ОМС (пункт 4 Перечня санкций);

- предоставление недостоверной отчетности по форме № ЗПЗ (таблицы 5, 6, 8, 11) за 2019 год и за 2020 год (пункт 7 Перечня санкций);

- непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда застрахованным лицам (регрессных исков) (пункт 10 Перечня санкций);

- несвоевременное направление в ТФОМС средств на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (пункт 19 Перечня санкций).

Кроме того, Фондом выявлено нецелевое расходование СМО средств обязательного медицинского страхования.

Общий размер штрафных санкций, выставленных в адрес страховой медицинской организации, составил 1176251,39 руб., из них: штрафы за нарушение договорных обязательств в сумме 1172372,96 руб.; штраф за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 3878,43 руб., а также нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 38784,30 руб.

Фондом в адрес страховой медицинской организации 17.11.2021 направлено требование № 50 об уплате штрафа по акту комплексной проверки от 14.10.2021 в размере 1172372,96 руб., а также требование № 51 об уплате нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования и штрафа за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в общей сумме 42662,73 руб. (получены СМО 22.11.2021).

Поскольку финансовые санкции и средства ОМС в сроки, установленные в требованиях, СМО не были оплачены, Фонд обратился в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании со страховой медицинской организации 1215035,69 руб., из них: 1172372,96 руб. штрафные санкции по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015, 38784,30 руб. нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, 3878,43 руб. штраф за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования.

Ответчик исковые требования не признал, представил письменный отзыв, в котором также просил снизить размер финансовых санкций в связи с их явной несоразмерностью последствиям нарушения.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал исковые требования в полном объеме.

Представитель ответчика исковые требования не признал по доводам, отраженным в письменном отзыве. Кроме того, ходатайствовал о снижении размера финансовых санкций в связи с их явной несоразмерностью последствиям нарушения.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению частично.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий в силу статьи 310 ГК РФ не допускаются.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ правила главы 39 ГК РФ применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

При этом положения главы 39 ГК РФ необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -  Закон № 326-ФЗ).

Пунктом 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ установлено, что одним из основных принципов обязательного медицинского страхования является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В период спорных правоотношений применялась форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.11 договора Фонд осуществляет контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

Пунктами 7, 9 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования установлена ответственность страховой медицинской организации. При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Приложению № 3 к договору, а страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пени по условиям договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требования территориальным фондом.

В соответствии с пунктом 7 части 2 статьи 38 Закона 326-ФЗ, пунктом 2.5 договора, страховая медицинская организация обязана осуществлять сбор, обработку данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечивать их сохранность и конфиденциальность, осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования.

Ведение персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования в спорный период осуществлялось в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011      № 29н (далее - Порядок ведения персонифицированного учета, Порядок № 29н), а также приказом Федерального фонда от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

Пунктом 36 Порядка № 29н определено, что после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ сведения, указанные в пункте 4 Порядка № 29н, в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинские организации и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту 14 пункта 4 Порядка № 29н результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи относится к персонифицированному учету сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение таких сведений. 

В силу части 2 статьи 48 Закона № 326-ФЗ данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд в объеме и сроки, которые установлены договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, но не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным.

Приказом ФФОМС от 25.03.2019 № 50 «Об установлении формы и порядка ведения отчетности № ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» (далее – Приказ от 25.03.2019 № 50) установлены формы предоставления сведений о результатах медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС и о результатах экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС (таблицы 6 и 8 соответственно).

В письме ФФОМС от 20.04.2012 № 2776/30-2/и «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям» разъяснено, что случаем нарушения представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, следует считать непредставление в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, неполное представление или представление с нарушением сроков, предусмотренных части 2 статьи 48 Федерального закона, данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и оплаченной страховой медицинской организацией за отчетный период.

Таким образом, СМО обязана предоставлять результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в виде информационных файлов в ТФОМС ежемесячно не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным.


Согласно подпункту 2.2 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств (приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования) за нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, к страховой медицинской организации применяются штрафные санкции в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения.

Из материалов дела следует и установлено судом, что Фондом проведена сверка сведений экспертных мероприятий по актам МЭЭ и ЭКМП в отношении: 2019 год - 10604 случая (МЭЭ - 5629 и ЭКМП - 4975), 2020 год - 7850 случаев (МЭЭ - 3276 и ЭКМП - 4574) отраженных в форме отчетности № ЗПЗ (таблицы 6, 8), утвержденной приказом от 25.03.2019 № 50, с представленными СМО реестра актов экспертиз и данными персонифицированного учета сведений оказанной медицинской помощи за 2019-2020 годы.

По результатам сверки сведений персонифицированного учета о результатах проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлено, что СМО на момент проверки не представлены сведения персонифицированного учета о результатах проведенных экспертиз по 795 случаям (актам экспертиз).

При рассмотрении возражений на акт проверки, по состоянию на 26.10.2021, Фондом повторно проведена сверка сведений персонифицированного учета о результатах проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По результатам повторной проверки установлено, что из оспариваемых СМО 795 случаям (актам экспертиз): 457 случаев представлены в установленном порядке в сведения персонифицированного учета, 279 случаев представлены с нарушением в части заполнения номера акта, даты проведения экспертизы и/или иных сведений, по 59 случаям сведения по экспертным мероприятиям ответчиком не представлены.

Таким образом, с учетом рассмотрения возражений на акт проверки, страховой медицинской организации вменено 59 нарушений, по которым сумма штрафных санкций составила 177000 руб. (59 случаев * 3000 руб. за каждый случай нарушения).

В соответствии с частью 1 статьи 46 Закона № 326-ФЗ для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации.

В день подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 46 Закона № 326-ФЗ).

Пунктами 2.4, 2.6 договора предусмотрено, что страховая компания обязана вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н, а также представлять в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах для включения в региональный сегмент застрахованных лиц сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Федерального закона.

В пункте 3 Порядка № 29н установлено, что персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, и включает в себя сбор, обработку, передачу и хранение перечисленных в названном пункте сведений о застрахованных лицах, в том числе страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования; номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом; дата регистрации в качестве застрахованного лица; статус застрахованного лица (работающий, неработающий).

При внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц, страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений.

В целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. 

Обмен информацией между Фондом и СМО осуществляется по защищенным электронным каналам связи.

При внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений.

Информационное взаимодействие между Фондом и СМО при ведении регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в спорный период производилось в соответствии с приложением Г приказа ФФОМС от 07.04.2011 № 79.

В соответствии с таблицей Г.1 «Структура файла с изменениями от СМО в ТФОМС» приказа ФФОМС от 07.04.2011 № 79 при ведении регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц при обращении застрахованного лица СМО предоставляет информацию о документе, подтверждающем факт страхования по ОМС, в том числе сведения о дате выдачи документа, подтверждающего факт страхования по ОМС.

Содержание элемента «тег DBEG» должна быть указана «Дата выдачи документа, подтверждающего факт страхования по ОМС».

Как следует из материалов дела, в ходе выборочной проверки заявлений о выдаче дубликата полиса или переоформления полиса, заявлений о выборе (смене) страховой медицинской организации Фондом выявлено 11 случаев передачи филиалом СМО в территориальный фонд недостоверной информации, а именно, в переданных сообщениях о выдаче временного свидетельства указана дата начала действия (тег DBEG), которая отличается от даты написания заявления.

В соответствии с пунктом 2.3 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования за нарушение договорных обязательств за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 3000 рублей за каждый случай нарушения.

Таким образом, сумма штрафных санкций составила 33000 руб. (11 случаев нарушения * 3000 руб.).

Страховая медицинская организация обязана осуществлять информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, осуществления деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц (статья 38 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 9 статьи 14 Закона № 326, пунктом 182 Правил ОМС № 158н и пунктом 223 Правил ОМС № 108н страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц.

Из материалов дела следует, что Фондом проведена проверка официального сайта филиала ООО «Капитал МС» в г. Костроме, размещенного по адресу в сети Интернет https://kapmed.ru/ на соответствие требованиям к размещению СМО информации, установленным главой XIV Правил обязательного медицинского страхования (далее – Требования).

По результатам проверки официального сайта филиала СМО установлены следующие нарушения:

В нарушение подпункта 6 пункта 223 главы XIV Требований на официальном сайте СМО отсутствует информация о следующих медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы ОМС на территории Костромской области: ООО «Костромская офтальмологическая клиника», Частное учреждение здравоохранения и развития медицинских технологий «Центры диализа «Авиценна», ООО «Независимая лаборатория ИНВИТРО», ООО «Научно- методический центр клинической лабораторной диагностики Ситилаб», ООО «Диализный центр Нефрос-Воронеж», ООО «АльфаМед», ООО «Центры диализа «Авиценна», обособленное подразделение «Центр ядерной медицины г. Ярославля», акционерное общество «Клиника К+31», ООО «МРТ-Центр», ООО «М-ЛАЙН», ООО «ЦЕНТР ЭКО», ООО «Клиника Современной Медицины».

Кроме этого на сайте размещена не актуальная информация о Ф.И.О. руководителей медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федераций: ОГБУЗ ФИО3, ОГБУЗ «Вохомская МБ», ОГБУЗ ГБ г. Костромы, ОГБУЗ КОСП, ОГБУЗ «Костромской областной госпиталь для ветеранов войн», ОГБУЗ Макарьевская РБ, ОГБУЗ ФИО4, ОГБУЗ ФИО5, ОГБУЗ ФИО6, ОГБУЗ ФИО7, ОГБУЗ «ССМП и МК», ОГБУЗ ФИО8, ОГБУЗ ФИО9, ООО «МРТ - Эксперт Кострома», ФКУЗ «МСЧ МВД России по Костромской области», ЧУ «ФИО10.

В нарушение подпункта 8 пункта 223 главы XIV Требований на официальном сайте СМО не отражена информация о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, в том числе прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача, организации работы медицинской организации, этики и деонтологии, качества медицинской помощи, лекарственного обеспечения, в части взимания с застрахованных лиц платы за медицинскую помощь, включенную в программу обязательного медицинского страхования, отказ в оказании медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования.

Вышеуказанная информация о выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи по обращениям застрахованных лиц за 2021 год была размещена только после окончания проверки.

В нарушение подпункта 11 пункта 223 главы XIV Требований на официальном сайте СМО отсутствует информация о выявленных нарушениях в медицинских организациях при оказании медицинской помощи, в том числе прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача, организации работы медицинской организации, этики и деонтологии, качества медицинской помощи, лекарственного обеспечения, в части взимания с застрахованных лиц платы за медицинскую помощь, включенную в программу обязательного медицинского страхования, отказ в оказании медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования.

В нарушение подпункта 14 пункта 223 главы XIV Требований, на официальном сайте СМО отсутствует информация о медицинских организациях, в которых граждане могут пройти профилактические медицинские осмотры, включая диспансеризацию. 

Кроме того, на сайте СМО размещена некорректная информация о пяти медицинских организациях, осуществляющих диспансеризацию на территории Костромской области, при этом отсутствует информация о 26 медицинских организаций осуществляющих профилактические медицинские осмотры, указанные в Постановлении Администрации Костромской области от 29.12.2020 № 648-а (ред. от 12.07.2021) «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов».

В соответствии с пунктом 4 Перечня санкций за несоответствие требованиям правил обязательного медицинского страхования в части отсутствия на сайте перечня медицинских организаций, в которых можно пройти профилактические медицинские осмотры, включая диспансеризацию, СМО начислен штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере 12967,0 руб. за каждое нарушение.

Таким образом, общая сумма штрафных санкций за нарушение договорных обязательств в части несоответствия официального сайта СМО требованиям правил обязательного медицинского страхования составила 51868 руб. (4 случая * 12 967,0 руб.).

В соответствии с пунктом 2.20 типового договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации ежемесячно до двадцатого числа месяца, следующего за отчетным, предоставлять территориальному фонду отчетность об использовании средств ОМС, оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, установленным ФФОМС в соответствии со статьей 33 Закона № 326-ФЗ.

Пунктом 2 Порядка ведения отчетности № ЗПЗ, утвержденного Приказом ФФОМС от 25.03.2019 № 50 установлено, что отчетность составляется и представляется нарастающим итогом по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, в электронном виде и на бумажном носителе.

Согласно Порядку ведения отчетности № ЗПЗ в Таблице 5 «Результаты медико-экономического контроля» указываются количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

В Таблице 11 «Кадры и их квалификационная характеристика» подлежит отражению число специалистов, участвующих в деятельности по обеспечению прав застрахованных лиц, работающих в качестве штатных сотрудников и привлекаемых на договорной основе в территориальные фонды и страховые медицинские организации.

Порядком контроля, утвержденным Приказом ФФОМС от 26.03.2021 № 255н установлено, что территориальными органами проводится проверка деятельности страховой медицинской организации, включающая в том числе:

- достоверность и своевременность представления отчетов о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 15 Порядка контроля);

- достоверность и своевременность представления в территориальный фонд отчетов о деятельности страховой медицинской организации и отчетов о поступлении и расходовании средств обязательного медицинского страхования (пункт 14 Порядка контроля).

Проверка достоверности вышеуказанных сведений производится на основании представленных страховыми медицинскими организациями к проверке документов, проверенных данных и фактов, результатов проведенных проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки и отражается территориальным фондом в акте проверки.

Как следует из материалов дела, Фондом проведена сверка сведений экспертных мероприятий по актам медико-экономического контроля (МЭЭ) и экспертизам качества медицинской помощи (ЭКМП) в отношении случаев оказания медицинской помощи за период 2019 - 2020 годы (2019 год – 10604 случая (МЭЭ – 5629 и ЭКМП – 4975), 2020 год – 7850 случаев (МЭЭ – 3276 и ЭКМП – 4574)), отраженных в форме отчетности № ЗПЗ (таблицы 5, 6, 8, 11), утвержденной приказом ФФОМС от 25.03.2019 № 50, с представленными СМО реестрами актов экспертиз и данными персонифицированного учета сведений оказанной медицинской помощи за 2019 - 2020 годы.

По результатам сверки установлены несоответствия отчетных данных формы № ЗПЗ за 2019 и 2020 годы о количестве проведенных СМО экспертиз (таблицы 6, 8) с представленными в ходе проверки сведениями (реестром актов) об экспертных мероприятиях за соответствующий год.

Также установлено несоответствие  сведений о лицах, привлекаемых по договорам гражданско-правового характера в 2019 и 2020 годах, а именно о количестве экспертов, имеющих квалификационные категории и ученые степени кандидата медицинских наук и доктора медицинских наук (таблица 11).

Помимо этого Фондом выявлено несоответствие сведений представленных в формах отчетности № ЗПЗ «Результаты медико-экономического контроля» за 2019 - 2020 годы сведениям персонифицированного учета о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, представленным СМО в Фонд (таблица № 5).

Фондом сопоставлены данные по проведенным тематическим экспертизам (предоставление медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения, в том числе с летальным исходом при оказании медицинской помощи).

В ходе проверки установлено несоответствие сведений, представленных ответчиком в отчетности по отраженным случаям за 2019 – 2020 годы, как в сторону занижения, так и увеличения данных.

Согласно части 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, за невыполнение условий договора в части представления территориальному фонду достоверной отчетности по форме № ЗПЗ за 2019 год и 2020 год, по результатам проверки (таблицы 5, 6, 8,11) страховая медицинская организации несет ответственность перед территориальным фондом с применением штрафных санкций в соответствии с пунктом 7 приложения № 3 к договору.

В связи с чем, Фонд применил к ответчику  штрафные санкции в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения в общей сумме 25561,7 руб. (12596,9 руб. +12964,8 руб.).

Приказом Росстата от 25.01.2017 № 36 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере обязательного медицинского страхования» утверждены требования к оформлению Отчета по форме № 10 (ОМС) «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями».

В соответствии с представленными СМО данными по форме № 10 «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями» за январь-декабрь 2019 года сумма «штрафов, санкций, возмещения ущерба» по строке 08 составила 2077,2 тыс. руб.

Согласно выпискам банка за период январь-декабрь 2019 года на расчетный счет ООО «Капитал МС» поступило штрафов от медицинских организаций на сумму 2117564,22 руб., в том числе ошибочно перечисленный штраф от ОГБУЗ ОБ КО № 2 в размере 34892,40 руб.

Таким образом, ТФОМС установлено, что сумма перечисленных штрафов, согласно выпискам банка, не соответствует  сумме штрафов, отраженной в отчетности.

Ответчик при заполнении формы № 10 по строке 08 не учел штраф, перечисленный ОГБУЗ «Солигаличская районная больница» по платежному поручению от 25.10.2019 № 2122 в сумме 5470,23 руб.

В связи с чем, Фонд пришел к выводу, что к ответчику должны быть применены санкции (пункт 7 Приложения № 3 к договору), а именно штраф в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения в сумме 12596,90 руб.

Также Фондом установлено, что за январь-декабрь 2020 года СМО занижена сумма полученных штрафов, санкций, возмещенного ущерба.

Согласно выписке банка по лицевому счету № <***> в ПАО Сбербанк на счет Филиала СМО 12.05.2020 по платежному поручению № 246940 от ФИО11 поступило 7220,45 руб. с назначением платежа «ФИО11, расходы, затраченные на лечение ФИО12.».

Таким образом, неотражение в строке 08.03 «взысканные с юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц» денежных средств в размере 7220,45 руб., явилось основанием для назначения обществу  штрафных санкций в размере 12964,80 руб.

Итого, за предоставление недостоверной отчетности ответчик привлечен к ответственности в общей сумме 51123,40 руб. (12596,9 руб. + 12964,8 руб. + 12 596,90 руб. + 12964,80 руб.).

В соответствии со статьей 31 Закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Таким образом, при наличии информации об оказании медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица, страховая медицинская организация обязана предпринять меры по возмещению расходов на оказание такой медицинской помощи в досудебном, либо судебном порядке.

Из материалов дела следует, что УМВД России по г. Костромы в адрес Филиала ООО «Капитал Медицинское Страхования» по адресу: <...>, направлен запрос, из которого усматривается, что по факту умышленного причинения легкого вреда здоровью гражданину П. возбуждено уголовное дело (получен 11.09.2020).

Запрос от УМВД России по г. Костроме содержит информацию о возбуждении уголовного дела по признакам состава преступления, предусмотренного статьей 115 Уголовного Кодекса Российской Федерации, и об оказании потерпевшему медицинской помощи.

По мнению Фонда, филиал в рамках соблюдения процедуры, предусмотренной статьей 31 Закона № 326-ФЗ, обязан был провести экспертные мероприятия, а также направить в соответствующий суд иск по возмещению расходов с лица, виновного в причинении вреда здоровью застрахованного лица.

При указанных обстоятельствах, в ходе выборочной проверки, согласно пункту 10 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, Фонд предъявил  СМО штрафные санкции в размере 631 руб. (100% регрессного иска).

В соответствии с пунктом 2.7.1. договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация обязуется направлять в территориальный фонд средства, поступившие в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в размере 25 процентов в течение трех рабочих дней после поступления указанных средств на расчетный счет страховой медицинской организации для формирования нормированного страхового запаса в соответствии со статьей 26 Закона № 326-ФЗ (средства на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования).

В ходе проверки Фондом установлено, что на расчетный счет филиала СМО № <***>, открытый в Костромском отделении № 8640 (ПАО) Сбербанк г. Кострома, 29.10.2019 поступил штраф от ОГБУЗ «Солигаличская районная больница» по платежному поручению от 25.10.2019 № 2122 в сумме 5470,23 руб.

По мнению Фонда, ответчик обязан был перечислить 25% от поступившей суммы в течение 3 (трех) дней в адрес территориального фонда, однако ООО «Капитал МС» данное требование не исполнило.

Помимо этого, Фондом установлено несвоевременное направление в ТФОМС денежных средств для формирования страхового запаса в период с ноября 2019 года по февраль 2020 года.

При этом сумма финансирования СМО на ведение дела за указанный период составила 8587505,58 руб.

Согласно пункту 19 Приложения № 3 к договору за несвоевременное направление в территориальный фонд средств на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования к страховой медицинской организации применяется штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Таким образом, Фонд начислил СМО штраф в размере 858750,56 руб.

В соответствии с Законом № 326-ФЗ, Приказом Минздрава России от 25.03.2016 № 187н, договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.11.2015 года № 03ф/2015 и дополнительными соглашениями от 25.07.2016 № 3, от 09.01.2017 № 7 и от 02.11.2018 № 13 собственные средства филиала СМО в проверяемом периоде формировались из:

- средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, полученные по нормативу в размере 1,0 % от суммы средств, поступивших в СМО по дифференцированным подушевым нормативам, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона;

- средств, необоснованно предъявленных к оплате МО, выявленных в результате ЭКМП, в размере 15 % в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной МО, или в день возврата МО указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений СМО по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренной статьей 42 Федерального закона;

- средств, необоснованно предъявленных к оплате МО, выявленных в результате МЭЭ, в размере 15 % в день удержания данной суммы из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной МО, или в день возврата МО указанной суммы при условии соблюдения процедуры обжалования заключений СМО по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (статья 42 Федерального закона);

- средств, поступивших в результате уплаты МО штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в размере 25 % в день поступления указанных средств на расчетный счет Филиала СМО;

- средств, поступивших от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей 31 Закона, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, после получения претензии ООО «МЦ «МИРТ»», на основании приказа директора ТФОМС Костромской области от 21.05.2019 № 485 ТФОМС проведена реэкспертиза актов тематических ЭКМП №№ 159/0-1 и 159/0-2 от 25.04.2019.

Согласно акту повторной экспертизы от 14.06.2019 № 181 при реэкспертизе 1 случая, признанного СМО неудовлетворительным, экспертное заключение специалистов ТФОМС Костромской области не совпало с экспертным заключением СМО: код дефекта 4.6.1. не подтверждён.

В акте реекспертизы от 14.06.2019 № 180 установлено, что код дефекта 4.6.1., выявленный по результатам проведенной экспертизы № 159/0-1, не подтверждён, выводы специалистов ТФОМС Костромской области не совпали с экспертным заключением СМО.

При таких обстоятельствах, по указанным двум случаям к страховой медицинской организации применены финансовые санкции по пункту 11.5 приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств в общей сумме 258562 руб. Филиалу надлежало восстановить необоснованно удержанную сумму. Акты и решения Фонда получены СМО 19.06.2019.

В ходе проведения плановой комплексной проверки Фондом установлено нецелевое использование в 2019 году средств ОМС, выразившееся в необоснованно перечисленных Филиалом денежных средств ОМС на ведение дела в размере 38784,30 руб., что составляет 15% от суммы средств, необоснованно удержанных с ООО «МЦ «Мирт» по актам ЭКМП от 25.04.2019 №№ 159/0-1 и 159/0-2 в размере 258562 руб.

Комиссией ТФОМС сделан вывод, что 38784,30 руб. (258562,00 руб. * 15%), начисленные в общей сумме средств на ведение дела и перечисленные СМО на счет по учету средств на ведение дела, должны быть восстановлены на счет ОМС в проверяемом периоде для формирования целевых средств для расчетов с медицинской организацией.

Вместе с тем, СМО указанную сумму не восстановила, что являются нецелевым расходованием средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 12 статьи 38 Закона № 326-ФЗ средства, использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация возмещает за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом.

Согласно части 11 статьи 38 Закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи (целевых средств), страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению.

В связи с чем, Фонд начислил филиалу штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению, в сумме 3878,43 руб.

Таким образом, общий размер штрафных санкций, выставленных в адрес страховой медицинской организации, составил 1176251,39 руб., из них: штрафы за нарушение договорных обязательств в размере 1172372,96 руб.; нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 38784,30 руб.; штраф за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 3878,43 руб.

Ответчик требования Фонда не признал, считает, что Фонд при поступлении от СМО сведений (данные о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи, отчетности по установленным формам) обязан проверять их достоверность и возвращать отправителю для исправления ошибок.

Вместе с тем, суд не может согласиться с данным аргументом ответчика, поскольку обязанность Фонда проводить проверку достоверности информации, направляемой страховой медицинской организацией, в момент ее поступления в ТФОМС нормативно не закреплена.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пункту 8 раздела 3 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями производится фондом в порядке, предусмотренном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.03.2021 № 255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями», согласно пункту 2 которого контроль осуществляется путем проведения проверок, что и было выполнено Фондом.

Помимо этого ответчик полагает, что отсутствие необходимой информации на сайте страховой медицинской организации должно рассматриваться в качестве одного нарушения.

Однако согласно пункту 4 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования) за несоответствие требованиям правил обязательного медицинского страхования предусмотрено применение финансовой санкции         в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования за каждый случай нарушения.

Таким образом, суд пришел к выводу, что каждый из выявленных случаев отсутствия информации на официальном сайте СМО является отдельным поводом для применения финансовой санкции         в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Довод ответчика о том, что поскольку перечисление штрафа ОГБУЗ «Солигаличская районная больница» было осуществлено 29.10.2019, то расчет штрафных санкций за несвоевременное направление в ТФОМС средств на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников необходимо осуществлять за ноябрь 2019 года, то есть когда денежные средства должны были быть направлены в Фонд, отклоняется судом, в силу следующего.

Как следует из материалов дела, датой поступления денежных средств в территориальный фонд с наименованием платежа «Перечисление ср-в в НСЗ на ФОМ по ОДПО в рез-те уплаты штрафов (25%) (2122 от 29.10.2019) по договору 03ф/2015 от 01.11.15» является 28.02.2020.

Договор от 01.11.2015 № 03ф/2015 на момент перечисления денежных средств свое действие не прекратил.

Согласно подпункту 19 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств Приложения № 3 к договору, за несвоевременное направление в территориальный фонд средств на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования установлен штраф, за счет собственных средств Страховой медицинской организации, в размере: 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором установлены данные нарушения.

Таким образом, штрафные санкции за несвоевременное направление в ТФОМС средств на организацию дополнительного профессионального образования медицинских работников начислены Фондом правомерно.

Довод ответчика о необоснованном предъявлении к нему Фондом требований о возмещении нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования в размере 38784,30 руб., а также начисленного штрафа за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в размере 3878,43 руб. является несостоятельным, поскольку опровергается представленными в материалы дела доказательствами.

Так, представленными в дело сводной ведомостью на удержание целевых средств по результатм МЭЭ и ЭКМП при окончательном расчете с МО за отчетный период и платежным поручением от 12.08.2019 № 1624 на общую сумму 227070,86 руб. подтверждается начисление, удержание и перечисление 15% от удержанной у медицинской организации суммы на ведение дела. В то время как указанные денежные средства должны быть восстановлены медицинской организации.

Иные доводы ответчика отклоняются судом, поскольку основаны на ошибочном толковании норм действующего законодательства.

Вместе с тем, суд признает правомерными возражения ответчика по вопросу необоснованного применения Фондом санкций за непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованных лиц (регрессных исков).

В пункте 24 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации  27.11.2024, разъяснено, что оснований для привлечения страховой медицинской организации к ответственности за непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессных исков) в виде уменьшения финансирования на размер выплаченной суммы не имеется при отсутствии доказательств того, что страховая медицинская организация располагала информацией, достаточной для подачи в суд заявлений о возмещении ущерба.

В соответствии с пунктом 2.2 Методических рекомендаций для принятия решения о предъявлении претензии или регрессного иска страховыми медицинскими организациями используются сведения о фактах причинения вреда здоровью лиц, застрахованных соответствующей страховой медицинской организацией, лицах, причинивших такой вред, и лицах, ответственных за его возмещение, полученные от правоохранительных органов или иных источников.

Из материалов дела следует, что 11.09.2020 ответчику стало известно о возбуждении уголовного  дела по признакам состава преступления, предусмотренного статьей 115 УК РФ, а также о факте вызова скорой медицинской помощи для оказания медицинской помощи пострадавшему застрахованному лицу.

Для возложения на предполагаемого ответчика обязанности по возмещению вреда здоровью застрахованного лица, причиненного преступлением, необходимо доказать один из элементов состава преступления - его вину, чего нельзя сделать при отсутствии обвинительного приговора или прекращении производства по уголовному делу, в том числе и по нереабилитирующим основаниям.

Однако, на момент проведения проверки ТФОМС, приговор в отношении виновного лица вынесен не был.

Таким образом, обращение в суд с соответствующим иском не представлялось возможным.

 При указанных обстоятельствах, в удовлетворении исковых требований в части взыскания с ООО «Капитал МС» штрафных санкций за непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда застрахованным лицам (регрессных исков) в размере 631 руб. следует отказать.

Вместе с тем, требования Фонда о взыскании с ответчика штрафных санкций по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в размере 1171741,96 руб. (1172372,96 руб. – 631 руб.), 38784,30 руб. нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, 3878,43 руб. штрафа за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования являются правомерными.

ООО «Капитал МС» заявлено ходатайство о применении положений статьи 333 ГК РФ и снижении размера штрафных санкций в связи с их явной несоразмерностью последствиям нарушения.

Рассмотрев данное ходатайство, суд считает его подлежащим удовлетворению, в силу следующего.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в Постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, а также в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

В соответствии со статьей 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Рассмотрев ходатайство страховой медицинской организации о снижении размера штрафных санкций суд, с учетом обстоятельств дела, оценив соразмерность штрафа последствиям нарушения обязательств, в целях сохранения баланса интересов сторон, пришел к выводу о возможности снижения суммы штрафных санкций в 10 раз с 1171741,96 руб. до 117174,20 руб., а также штрафных санкций за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в 10 раз с 3878,43 руб. до 387,84 руб.

Доказательств несоответствия определенной судом суммы штрафных санкций характеру и тяжести допущенных страховой медицинской организацией нарушений в материалы дела истцом не представлено.

При указанных обстоятельствах, требования Фонда подлежат удовлетворению частично.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

В силу подпункта 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации истец освобожден от уплаты государственной пошлины и не уплачивал ее при обращении в суд, в связи с чем, государственная пошлина в размере 61432 рубля подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

иск удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», адрес: г. Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Якиманка, наб. Кадашёвская, д. 30, в лице административного структурного подразделения ООО «Капитал МС» - Филиал в Костромской области, адрес филиала: <...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 27.06.2002 Регистрационной палатой Администрации Санкт-Петербурга, ОГРН <***>, ИНН <***>, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, адрес: <...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 09.02.1993 Администрацией Костромской области, ОГРН <***>, ИНН <***>, 117174,20 руб. штрафных санкций по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, 38784,30 руб. нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, 387,84 руб. штрафа за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, всего 156346,34 руб.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», адрес: г. Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Якиманка, наб. Кадашёвская, д. 30, в лице административного структурного подразделения ООО «Капитал МС» - Филиал в Костромской области, адрес филиала: <...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 27.06.2002 Регистрационной палатой Администрации Санкт-Петербурга, ОГРН <***>, ИНН <***>, в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 61432 рубля.

Ответчику предлагается добровольно уплатить в доход федерального бюджета государственную пошлину в десятидневный срок со дня вступления в законную силу решения суда в порядке, установленном в статье 333.18 Налогового кодекса Российской Федерации и представить доказательства ее уплаты в арбитражный суд.

Исполнительный лист на взыскание государственной пошлины выдать по истечении 10 дней со дня вступления в законную силу решения суда в случае непредставления ответчиком сведений о ее добровольной уплате.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в течение месячного срока со дня его принятия или в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что решение было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Жалобы подаются через Арбитражный суд Костромской области. 


Судья                                                 А.В. Кармановская