Решение от 11 октября 2024 г. по делу № А05-1592/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ


11 октября 2024 года

Дело № А05-1592/2024
г. Архангельск
10 октября 2024 года



Резолютивная часть решения объявлена 09 октября 2024 года

Полный текст решения изготовлен 11 октября 2024 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Тарасовой А.С.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Шваревой И.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного автономного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская клиническая офтальмологическая больница" (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 163002, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Обводный канал, дом 9)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 163000, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39, корп.1)

о признании недействительным решения № 186 от 02.11.2023,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН: <***>; 107045, <...>, помещение 3.01; <...>),

при участии в судебном заседании представителей сторон:

от заявителя – ФИО1 (доверенность от 22.04.2024), ФИО2.(доверенность от 12.02.2024),

от ответчика – ФИО3 (доверенность от 21.02.2022),

от третьего лица – ФИО4 (доверенность от 01.04.2024),

установил:

государственное автономное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельская клиническая офтальмологическая больница" (далее – заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, Фонд) о признании недействительным решения № 186 от 02.11.2023 о признании обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в сумме 21 431 руб. 09 коп. и наложении штрафа в сумме 780 руб. 82 коп.

Представители заявителя в судебном заседании заявленные требования поддержали по доводам, изложенным в заявлении. Представитель ответчика в судебном заседании с заявленными требованиями не согласился по доводам отзыва. Представитель третьего лица в судебном заседании поддержал доводы представленного в материалы дела письменного мнения.

Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд установил следующие фактические обстоятельства.

01.01.2019 между заявителем и акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - третье лицо, Страховая компания) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ОМС-29-19/2 (далее - договор, том 1, л.д. 8-14).

Согласно пункту 1 договора заявитель принял на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктами 9, 10 договора предусмотрено, что он вступает в силу со дня подписания сторонами и действует с 01.01.2019 по 31.12.2019, при этом действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Согласно пунктам 2.1, 2.2, 2.3 договора Страховая компания вправе: получать от Учреждения сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации; при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Страховую компанию и (или) уплаты Учреждением штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ); предъявлять претензии и (или) иски к Учреждению в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Закона № 326-ФЗ и применять санкции в соответствии со статьёй 41 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктами 3.1, 3.2 договора Учреждение вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать заключение Страховой компании при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

На основании пунктов 4.1, 4.3 договора Страховая компания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Учреждения на основании предъявленных Учреждением счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно; проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Учреждение в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 5.2 договора Учреждение обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Таким образом, по условиям договора оплата медицинской помощи производится по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и установленным тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4.1 Договора), при этом пунктом 4.3 договора предусмотрена обязанность Страховой компании проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской.

В связи с поступлением жалобы застрахованного лица на ненадлежащее оказание медицинской помощи вх. № ОГ-16290/2023 от 21.04.2023 (том 1, л.д. 71), страховой компанией проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи в отношении одного случая оказания Учреждением медицинской помощи в период с 02.11.2020 по 06.11.2020 пациенту с полисом обязательного медицинского страхования № **0137 по профилю "Офтольмология" в условиях дневного стационара.

Как указано в жалобе вх. № ОГ-16290/2023 от 21.04.2023, в период с 02.11.2020 по 06.11.2020 пациент находился в стационаре, выписан с рекомендацией наблюдения окулистом по месту жительства. 09.11.2020 пациент обратился в ГБУЗ АО АГКП № 1 с головной болью в левой стороне, откуда был направлен в травму. Выписаны капли, указано на необходимость явиться 13.11.2020. При обращении в указанную дату по результатам измерения глазного давления установлено его повышение, в связи с чем вызванный лечащий врач, выполнявший ранее операцию, назначил дополнительные капли в левый глаз. 26.11.2020 пациент явился на прием в ГБУЗ АО АГКП № 1, врачом указано на необходимость консультации хирурга, который 27.11.2020 назначил анализы для повторной операции. 09.12.2020 проведена микроинвазивная витрэктомия со швартэктомией эндотампонадой воздухом с эндолазеркоагуляцией. Пациент в жалобе указывает, что лечение продолжается, последняя консультация состоялась 10.02.2023, имеется ухудшение, назначена следующая явка через 6-8 месяцев.

Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформлены заключением по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 30.05.2023 № 004844 (том 1, л.д. 101), а также составлено экспертное заключение к заключению № 004844 от 30.05.2023 (том 1, л.д. 100).

Как следует из материалов дела, в результате экспертизы выявлен случай ненадлежащего качества медицинской помощи, содержащий дефект оказания медицинской помощи по коду дефекта 3.2.2 приложения № 27 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов от 27.12.2022 (далее - Тарифное соглашение на 2023 год, том 1, л.д. 134-140) при оказании медицинской помощи пациенту с полисом № **0137 в виде невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, приведшего к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Так, в ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи эксперт Страховой компании уставил код дефекта 3.2.2 с указанием на возникновение осложнения в ходе операции: повреждение задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела, что отражено в пункте 3 экспертного заключения к заключению № 004844 от 30.05.2023.

Пунктом 3.2.2 приложения № 27 (том 1, л.д. 122-126) к Тарифному соглашению за данное нарушение условий Договора предусмотрено уменьшение оплаты медицинской помощи на 40 % от размера тарифа, действующего на дату оказания медицинской помощи, и штраф в размере 30 % подушевого норматива финансирования медицинской помощи, установленного Тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 95 таблицы приложения № 20 (том 1, л.д. 117-121) к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 года и на плановый период 2021 и 2022 годов (том 1, л.д. 127-133) спорный случай оказания медицинской помощи подлежит оплате по тарифу 53 577 руб. 72 коп. (КСГ ДС ds21.006. Операции на органе зрения (уровень 5).

Как следует из пункта 1.1 таблицы в разделе 2 приложения № 11 (том 1, л.д. 115) к Тарифному соглашению на 2023 год в условиях дневного стационара размер подушевого финансирования для местностей, приравненных к районам Крайнего Севера, на дату проведения рассматриваемого контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи составлял 2602руб.72коп.

Ввиду изложенного, сумма уменьшения оплаты медицинской помощи в отношении случая оказания медицинской помощи пациенту с полисом № **0137 составила 21 431 руб. 09 коп. (53 577,72 х 40 %), размер штрафа, примененный Страховой компанией - 954руб.89коп. Вместе с тем, сумма обоснованного примененного штрафа составляет 780руб.82коп. (2602,72 х 30 %).

Письмом исходящий № И-4206/Р-29/23 от 23.06.2023 (том 1, л.д. 85) протокол разногласий Учреждения от 06.06.2023 № 349, вх. от 13.06.2023 № В-3398-23/Р-29/КИ (том 1, л.д. 82) отклонен Страховой компанией.

Не согласившись с названными результатами контрольно-экспертного мероприятия, Учреждение направило в Фонд при сопроводительном письме № 429 от 17.07.2023 (том 1, л.д. 89-90) претензию (том 1, л.д. 90, оборотная сторона) в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ.

По результатам рассмотрения претензии Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в Учреждении, по результатам которой составлено Заключение № 161 от 28.08.2023 (том 1, л.д. 72-73), составлено экспертное заключение (протокол) от 22.08.2023 (том 1, л.д. 98-99) и принято решение № 116 от 29.08.2023 (том 1, л.д. 95) о необоснованном уменьшении оплаты медицинской помощи, определенном филиалом СМО, в сумме 21 431 руб. 09 коп., необоснованным и не подлежащим оплате штрафа, определенного филиалом СМО, в размере 954 руб. 89 коп., применении к филиалу СМО штрафа в сумме 954 руб. 89 коп. за нарушение договорных обязательств.

Согласно экспертному заключению (протоколу) от 22.08.2023 экспертом качества медицинской помощи на основании анализа медицинской документации № 1673 установлено, что 03.11.2020 проводилась факоэмульсификация с эластичной ИОЛ, в ходе операции возникло осложнение: повреждение задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела, приняты соответствующие меры по устранению осложнения, что отражено в пунктах 3, 7 раздела I заключения, в связи с чем в разделе II заключения эксперт качества медицинской помощи пришел к выводу о своевременном устранения в ходе операции данного осложнения.

В заключении Фонда № 161 от 28.08.2023 отражено, что лечение проведено в полном объеме в соответствии с Клиническими рекомендациями "Катаракта старческая", утв. Минздравом России, 2020; в ходе операции возникло осложнение в виде повреждения задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела, интраоперационно произведена коррекция вышеуказанных осложнений; в раннем послеоперационном периоде уровень внутриглазного давления левого глаза соответствует норме (п. 2.4 Клинических рекомендаций "Глаукома первичная открытоугольная", утв. Минздравом России, 2020); достоверно свидетельствующих о том, что повышение внутриглазного давления явилось следствием осложнений в ходе операции, данных не выявлено.

В пункте 1 заключении № 161 от 28.08.2023 имеется указание на медицинскую карту стационарного больного № 1673.

Заключение № 161 от 28.08.2023, экспертное заключение и решение № 116 от 29.08.2023 направлены Страховой компании при сопроводительном письме от 29.08.2023 № 2640/01-15 (том 1, л.д. 79) и получены третьим лицом 15.09.2023 согласно реестру № 677 передачи корреспонденции от 13.09.2023, копия которого представлена ответчиком в материалы дела (том 2, л.д. 91).

Страховая компания при сопроводительном письме от 29.09.2023 № И-6585/Р-29/23, вх. № 1662 от 29.09.2023 (том 1, л.д. 86) направила в Фонд заключение № 161 от 28.08.2023, подписанное с протоколом разногласий (том 1, л.д. 86, оборотная сторона - л.д. 87).

Как следует из протокола разногласий, возражения заключаются в следующем: в ходе операции факоэмульсификация OS с эластичной ИОЛ, проведенной 03.11.2020, было допущено осложнение - повреждение задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела, что в дальнейшем повлияло на проведение операции и не дало возможность поместить ИОЛ в хрусталиковую капсулу, создав условия повышенной подвижности ИОЛ, повышенной выработки внутриглазной жидкости и повышения внутриглазного давления в левом глазу. Развитие вторичной глаукомы привело к значительной потере зрительной функции у пациента.

Страховая компания также обращает внимание, что в протоколе разногласий к СМО от 13.06.2023 В-3398-23/Р-29/КИ Учреждение не оспаривает код дефекта 3.2.2, а только применение санкций с учетом срока давности оказания медицинской помощи.

Кроме того, третье лицо в протоколе разногласий ссылается на то, что штраф фактически не был удержан и не поступал, в связи с чем применение штрафных санкций к Страховой компании неправомерно, а также сообщило, что в связи с технической ошибкой в расчете штрафа письмом от 28.08.2023 исх. № И-5776/Р-29/23 Учреждению направлены на замену заключения и штрафы для переподписания. Сумма штрафных санкций была изменена с 954,89 руб. на 780,82 руб.

С учетом изложенного, третье лицо просило Фонд пересмотреть результаты реэкспертизы № 161 от 28.08.2023 и Решения от 29.08.2023 №116 в части отмены финансовых санкций к Учреждению, так как интраоперационные осложнения привели к возникновению нового заболевания, что соответствует коду дефекта 3.2.2.

Заключение № 161 от 28.08.2023, экспертное заключение и решение № 116 от 29.08.2023 направлены законному представителю Учреждения при сопроводительном письме от 26.10.2023 № 06/КБ/1496 (том 1, л.д. 75). В письме от 26.10.2023 № 06/КБ/1496 Учреждение проинформировано, что заключение от 28.08.2023 № 161 подписано Страховой компанией с разногласиями, результаты рассмотрения которых будут направлены заявителю дополнительно.

Рассмотрев материалы повторной экспертизы качества медицинской помощи с учетом доводов Страховой компании, изложенных протоколе разногласий, Комиссия Фонда пришла к выводу, что ввиду нарушения целостности капсулы хрусталика, возник риск повышенной подвижности ИОЛ с затруднением оттока из-за гиперпигментации трабекулярного переплета, преимущественно в нижнем сегменте, а также постоянным «раздражением» цилиарпого тела дислоцированным комплексом «ИОЛ - капсульный мешок», что в последующем привело к развитию вторичной глаукомы. На основании вышеизложенного, интраоперационные осложнения возможно расценить как ненадлежащее выполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, создавшее риск возникновения нового заболевания, и применить код нарушения 3.2.2.

Указанные выводы отражены в протоколе рассмотрений разногласий на заключение от 28.08.2023 № 161 (том 1, л.д. 92-93), в котором также отражено, что указанное заключение согласовано с экспертом качества медицинской помощи Фонда, проводившим реэкспертизу.

Учитывая изложенное, в заключение реэкспертизы решено внести изменения в разделы II, III, в том числе отразить применение кода дефекта 3.2.2 с описанием: интраоперационные осложнения привели к возникновению нового заболевания; сумму уменьшения оплаты в размере 21 431,09руб. и сумму штрафа в размере 780,82руб.

В разделе II также необходимо отразить, что при проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи выявлено, что в ходе операции возникли осложнения: повреждение задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела. Таким образом, установление филиалом СМО кода нарушения 3.2.2 признано обоснованным. Сумма обоснованного уменьшения оплаты 21 431,09 руб. Сумма обоснованно примененного штрафа - 780,82 руб.

В раздел III включены выводы о том, что экспертное заключение Фонда совпало с экспертным заключением страховой компании, а также выводы об основанном уменьшении оплаты на 21 431,09 руб. и обоснованном применении штрафа в размере 780,82 руб.

На основании протокола рассмотрения разногласий на заключение от 28.08.2023 №161 принято решение от 02.11.2023 № 186 (том 1, л.д. 94) о внесении изменений в резолютивную часть решения Фонда от 29.08.2023 №116, а именно, признать обоснованным уменьшение оплаты в сумме 21 431 руб. 09 коп. и штраф в сумме 780руб.82коп., исключен раздел о применении штрафа к Страховой компании.

Не согласившись с указанным решением, заявитель обратился в арбитражный суд с требованием о признании его недействительным, поскольку оспариваемым решением Фонд фактически отменил решение от 29.08.2023 № 116 без проведения дополнительной экспертизы качества медицинской помощи, положив в основу протокол разногласий Страховой компании, в котором содержится предположение, а не вывод эксперта. Заявитель ссылается на отсутствие причинно-следственной связи между проведенными медицинскими манипуляциями и возникшим осложнением, которое могло привести к новому заболеванию. Учреждение обращает внимание на зафиксированные при первичном осмотре в 2017 году изменения (псевдоэксфолиации), представляющие собой связанное со старением системное заболевание, проявляющееся преимущественно в глазах и характеризующиеся накоплением микроскопических гранулированных белковых волокон, похожих на амилоид, которое может блокировать нормальный отток глазной жидкости, называемой водянистой влагой, вызвать повышение давления, приводящее к глаукоме; а также на отсутствие изменений положения ИОЛ при осмотре 26.01.2024. Также заявитель ссылается на отсутствие в заключении Страховой компании и эксперта качества указания на то, какие клинические рекомендации нарушены.

В дополнительных пояснениях от 01.04.2024 заявитель ссылается на нарушение Фондом срока направления в адрес Учреждения заключения № 161 от 28.08.2023 и решения № 116 от 29.08.2023

Ответчик в представленном в материалы дела отзыве с заявленными требованиями не согласился, указывает на то, что Учреждение в разногласиях, направленных в Страховую компанию, а также в претензии, направленной в Фонд, указывает только на истечение срока исковой давности, а по существу выявленного нарушения согласилось с третьим лицом. Ответчик обращает внимание, что с учетом положений пунктов 53, 83 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н), возможно внесение изменений в решение Фонда с учетом позиции страховой медицинской организации, поскольку окончательное решение может быть принято по результатам рассмотрения замечаний как со стороны страховой медицинской организации, так и медицинской организации. Ответчик отмечает, что первичная экспертиза качества медицинской помощи была проведена внепланово на основании полученной жалобы - обращения пациента. Ответчик указывает на возникновение вторичной глаукомы в результате неоказания пациенту надлежащей медицинской помощи (осложнение в ходе операции не устранено, результат в форме улучшения функции зрения не достигнут, после выписки при обращении в медицинскую организации не оказана надлежащая помощь, непроведение послеоперационной диагностики), а также на то, что при надлежаще выполненной факоэмульсификации (далее также ФЭ) повреждение капсул хрусталика не наблюдается.

В дополнении к отзыву от 04.04.2024 № 83/07-07 ответчик указал, что направление Фондом в адрес Учреждения письмом от 26.10.2023 № 06/КБ/1496 заключения о результатах проведения реэкспертизы от 28.08.2023 № 161, решения от 29.08.2023 № 116 и медицинских карт с нарушением срока, вызванного объективными причинами, не может повлечь признание решения от 02.11.2023 недействительным. Решение от 02.11.2023 № 186 принято Фондом в пределах полномочий и в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

В дополнительных пояснениях к заявлению, представленных в материалы дела в судебном заседании 08.07.2024, Учреждение указывает на принятие Фондом двух противоречивых решений по одному заключению эксперта Страховой компании. Заявитель полагает факт ненадлежащего оказания медицинской помощи, то есть оказания медицинской помощи пациенту с полисом обязательного медицинского страхования № **0137 с нарушением федеральных стандартов, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций не доказанным. Наличие в выводах эксперта фразы "возможно", по мнению заявителя, свидетельствует об отсутствии однозначного вывода о наличии взаимосвязи состояния пациента в послеоперационном периоде и осложнениях во время операции.

Учреждение в дополнительных пояснениях от 24.07.2024 № 380 указывает на негативные последствия, которые влечет наличие у пациента псевдоэксфалиаций, в том числе такие, как увеличение риска развития глаукомы, высокий риск разрыва капсулы хрусталика, увеличение риска потери стекловидного тела в хирургии катаракты, а также повышение уровня внутриглазного давления, увеличение скорости прогрессирования заболевания. Заявитель указывает, что произошедший в ходе операции разрыв задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного теля является следствием псевдоэксфолиативного синдрома (далее также ПЭС), при этом устранение осложнения проведено сразу в ходе операции. Заявитель обращает внимание на достижения результата улучшения остроты зрения после операции, указывает на проведение послеоперационной диагностики в полном объеме, а также правильное положение ИОЛ у пациента, соблюдение порядков оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи. Отмеченная резкая отрицательная динамика при осмотре пациента 19.04.2022, по мнению заявителя, может быть связана с нерегулярным применением гипотензивной терапии; при этом наличие интрооперационного осложнения не привело к ухудшению состояния здоровья.

В дополнительных пояснениях от 31.07.2024 заявитель указывает на нарушение Фондом пунктов 53, 83 Порядка № 231н, выразившиеся во внесении изменений в решение от 29.08.2023 № 116 за пределами установленного срока; обращает внимание на то, что внесение изменений в уже принятое Фондом решение Порядком № 231н не предусмотрено. В дополнительных пояснениях от 05.09.2024 заявителем проведен анализ пояснений специалиста ФИО5, давшего консультацию в судебном заседании 31.07.2024, на основании которого Учреждение приходит к выводу о неправомерном установлении кода дефекта 3.2.2.

В письменных пояснениях от 05.09.2024 № 245/07-07 ответчик указывает, что дата принятия решения 29.08.2023 обусловлена необходимостью оформления результатов реэкспертизы в течение 30 рабочих дней с момента получения претензии, а также обращает внимание на необходимость направления в адрес страховой медицинской организации и медицинской организации и заключения по результатам повторной ЭКМП, и решения, в силу пункта 83 Порядка № 231н, на рассмотрение протокола разногласий Страховой компании к заключению повторного контроля в установленный пунктом 55 Порядка № 231н срок. Ответчик указывает, что комиссией экспертов оценены доводы Страховой компании, изложенные в протоколе разногласий к заключению реэксперитзы от 28.08.2023 № 161, по итогам подписан протокол рассмотрения разногласий к заключению, в соответствии с пунктом 83 Порядка № 231н в решение Фонда от 29.08.2023 внесены изменения 02.11.2023 с учетом наличия письменной мотивированной позиции Страховой компании. Ответчик обращает внимание на то, что Учреждение проинформировано в письме от 26.10.2023 о подписании заключения повторного контроля Страховой компанией с протоколом разногласий, о результатах рассмотрения которого будет сообщено дополнительно, на соблюдение сроков по направления оспариваемого решения. Фонд ссылается на отсутствие обращений от Учреждения в адрес третьего лица и ответчика с запросом о предоставлении сведений об используемых нормативных документов согласно пункту 100 Порядка № 231н. Ответчик обращает внимание на отсутствие сведений о том, учитывалось ли наличие ПЭС при определении тактики оперативного вмешательства, необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту в условиях реальной клинической практики; указывает на обоснованность выводов экспертов, проводивших ЭКМП, о риске возникновения нового заболевания.

Ответчик также указывает на необходимость соблюдения правил заполнения медицинской документации, и, кроме того, Обращает внимание на нарушение частоты и сроков проведения послеоперационных осмотров, иные нарушения стандартов оказания медицинской помощи (лечение и наблюдение в дневном стационаре вместо круглосуточного, продолжительность лечения 4 дня при нормативе 6, отсутствие осмотра врача и ухода среднего медперсонала в первый день после операции). Ответчик указывает на нарушение подпункта "л" пункта 2.2 раздела II Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н (проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения), клинических рекомендаций "Старческая катаракта" 2020 года. Фонд обращает внимание на проведение 09.12.2020 операции по направлению в результате осмотра от 26.11.2020 для устранения остатков хрусталиковых масс в стекловидном теле левого глаза. Ответчик по результатам консультации специалиста ФИО5 в судебном заседании 31.07.2024 отмечает, что в рамках урегулирования разногласий Страховой компании была дополнительно исследована медицинская документация пациента, код нарушения 3.2.2, выявленный первоначально Страховой компанией, подтвержден.

Заявитель в дополнительных пояснениях от 12.09.2024 № 484 указывает на ошибочность доводов Фонда о том, что оказание медицинской помощи пациентам с катарактой предусмотрено исключительно в стационарных условиях с круглосуточным наблюдением и лечением, а также о необходимой продолжительности лечения, поскольку норматив шесть дней является усредненным показателем, а длительность лечения определяется лечащим врачом исходя из состояния конкретного пациента. Заявитель указывает, что пациент не был осмотрен в первые сутки после операции, поскольку 04.11.2020 - праздничный день, а также на отсутствие необходимости корректировать лечение на момент выписки из дневного стационара. Заявитель обращает внимание, что утверждение Фонда о том, что интраоперационное осложнение не было устранено, противоречит данным медицинской карты № 1673, а специалист ФИО5 не подтвердил, что развитие глаукомы связано с выполнением пациенту операции 03.11.2020. Заявитель также указывает, что Клинические рекомендации "Катаракта старческая" на момент проведения операции в ноябре 2020 года носили рекомендательный характер, подлежат применению с 01.01.2022.

В дополнении к отзыву от 23.09.2024 № 253/07-07 ответчик указывает на нарушение Учреждением Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н, Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденного Приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 902н, и Стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи), утвержденного приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.05.2007 № 349 (действовавшего в спорный период). Кроме того, ответчик обращает внимание, что дополнительная госпитализация в декабре 2020 года подтвердила необходимость удаления хрусталиковых масс из стекловидного тела, то есть интраоперационные осложнения, допущенные 03.11.2022, не были устранены в период первичной госпитализации и вплоть до проведения дополнительной операции. Фонд указывает, что действовавшая в 2020 году территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области, утвержденная постановлением Правительства Архангельской области от 24.12.2019 № 777-пп, предусматривала определение показаний и объема диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента лечащим врачом с учетом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи. В связи с этим ответчик указывает на обоснованность применения клинических рекомендаций 2020 года при оказании медицинской помощи в 2020 году.

Ответчик обращает внимание, что отсутствие ежедневного наблюдения и лечения (04.11.2020), необоснованное сокращение продолжительности лечения в послеоперационном периоде (в нарушение стандарта медицинской помощи), отсутствие лечения допущенного в ходе операции осложнения, выписка пациента без назначения конкретных дат явки на приемы врача по месту жительства указывает на невыполнение со стороны лечащего врача обязанности по организации своевременного квалифицированного обследования и лечения пациента.

Заявитель в возражениях от 02.10.2024 на № 253/07-07 от 23.09.2024 ссылается на отсутствие противопоказаний для проведения операции факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, отсутствие показаний для лечения в условиях круглосуточного стационара. Учреждение полагает, что вывод Фонда о применении кода дефекта 3.2.2 сделан на основании возникновения интраоперационного осложнения, которое было устранено во время проведения операции. Заявитель полагает, что выводы Фонда о выявленных нарушениях не основаны на данных экспертиз качества медицинской помощи Страховой компании и Фонда.

Третье лицо в представленном в материалы дела письменном мнении пояснило, что код дефекта 3.2.2 был выставлен в связи с возникновением в ходе оперативного лечения осложнением в виде повреждения задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела.

Суд, оценив доводы лиц, участвующих в деле, исследовав представленные в их обоснование доказательства, пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ, который, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющих собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Как установлено пунктом 4 указанной статьи, под страховым случаем понимается совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н утвержден порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения.

К целям указанного контроля отнесены, в том числе, обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы; защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях; проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования; проверка соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на указанный период (далее - комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования), установленных договором в рамках базовой программы, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (подпункты 1, 2, 4, 5 пункта 6 Порядка № 231н).

Частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктами 27, 28 Порядка № 231н установлено, что экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Закона № 323-ФЗ приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (далее - приказ № 203н).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункт 29 Порядка № 231н).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

При этом, как следует из положений части 1 статьи 41 указанного закона, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это решение или заключение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 45 Порядка № 231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пункту 29 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда, территориального фонда или страховой медицинской организации.

Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

В соответствии с пунктом 31 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме: 1) плановой экспертизы качества медицинской помощи; 2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в виде целевой и тематической экспертизы качества медицинской помощи.

Внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в том числе в случае получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации (пункт 35 Порядка № 231н).

Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 Порядка № 231н).

По итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 43 Порядка № 231н).

Согласно пункту 98 Порядка № 231н экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

На основании пункта 99 Порядка № 231н основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 82 Правил № 231н в соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

На основании пункта 83 Правил № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В связи с поступлением претензии от Учреждения была проведена реэкспертиза одного случая с выявленными Страховой компанией нарушениями, выводы Фонда по которой в части выявленного кода дефекта 3.2.2 не совпали с заключением третьего лица.

Вместе с тем, по результатам рассмотрения протокола разногласий Страховой компании в соответствии с пунктами 53, 83 Порядка № 231н Фонд пришел к выводу об обоснованности заключения третьего лица.

Так, Страховой компанией составлено заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Учреждением, от 30.05.2023 № 004844, срок оказания медицинской помощи с 02.11.2020 по 06.11.2020, установлен код дефекта 3.2.2 за выявленное нарушение - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

При этом в экспертном заключении к заключению № 004844 от 30.05.2023 указано, что в ходе операции возникли осложнения: повреждение задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела (код дефекта 3.2.2), что отражено в пункте 3 раздела I заключения; а также в разделе "Выводы".

Таким образом, эксперт качества медицинской помощи пришел к выводу о ненадлежащем выполнении пациенту лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, которые подлежали выполнению в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

В связи с тем, что в ходе операции возникли осложнения (повреждение задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела), выявлен код дефекта 3.2.2.

При проведении реэкспертизы Фондом установлено, что возникшие осложнения были устранены, интраоперационно произведена их коррекция.

Вместе с тем, при рассмотрении протокола разногласий Страховой компании на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 28.08.2023 № 161 установлено, что ввиду нарушения целостности капсулы хрусталика возник риск повышенной подвижности ИОЛ с затруднением оттока из-за гиперпигментации трабекулярного переплета, преимущественно в нижнем сегменте, а также постоянным "раздражением" цилиарного тела дислоцированным комплексом "ИОЛ - капсульный мешок", что в последующем привело к развитию вторичной глаукомы.

На основании вышеизложенного, интраоперационные осложнения возможно расценить как ненадлежащее выполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, создавшее риск возникновения нового заболевания, и применить код нарушения 3.2.2.

В протоколе рассмотрения разногласий на заключение (том 1, л.д. 92-93) отражено, что заключение по протоколу разногласий филиала СМО согласовано с экспертом качества медицинской помощи Фонда, проводившим реэкспертизу.

Таким образом, в ходе рассмотрения разногласий Страховой компании на заключение от 28.08.2023 № 161 Фонд также пришел к выводу, который был согласован с экспертом качества, проводившим реэкспертизу, о ненадлежащем выполнении необходимых пациенту лечебных мероприятий и оперативных вмешательств в связи с провреждением задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела. Помимо этого, было установлено, что данные осложнения создали риск возникновения нового заболевания.

С учетом изложенного, Фонд пришел к выводу об обоснованном выставлении кода дефекта 3.2.2, в связи с чем в решение от 29.08.2023 № 116 внесены изменения решением от 02.11.2023 № 186: признаны обоснованными уменьшение оплаты в сумме 21 431 руб. 09 коп. и штраф в сумме 780 руб. 82 коп.

Суд отклоняет доводы заявителя о нарушении процедуры принятия оспариваемого решения от 02.11.2023 № 186.

Учреждение реализовало свое право на обжалование акта контроля Страховой компании, направив в Фонд претензию от 17.07.2023 с сопроводительным письмом от 17.07.2023 № 429.

Согласно положениям абзаца первого пункта 83 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона №326-Ф3 оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Поскольку претензия Учреждения от 17.07.2023 поступила в Фонд 18.07.2023 (вх. № 1280 от 18.07.2023 - том 1, л.д. 89-90), она должна была быть рассмотрена, а решение по результатам ее рассмотрения оформлено в срок до 29.08.2023.

В пункте 50 Порядка № 231н указано, что территориальный фонд не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения: 1) основание проведения реэкспертизы; 2) тему реэкспертизы; 3) сроки проведения реэкспертизы; 4) проверяемый в рамках реэкспертизы период; 5) перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

Во исполнение данной обязанности Фонд направил уведомления в Страховую компанию от 09.08.2023 № 2366/01-15 (том 1, л.д. 97), в Учреждение от 09.08.2023 № 2361/01-16 (том 1, л.д. 96) с запросом предоставления не позднее 14.08.2023 медицинской документации и материалов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи по оспариваемому случаю.

Согласно пункту 51 Порядка № 231н в течение пяти рабочих дней после уведомления, территориальному фонду представляются: медицинской организацией - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности.

Как пояснил ответчик и не оспаривается заявителем, медицинская документация поступила в Фонд 15.08.2023. При этом Фонд указывает, что требование о предоставлении результатов внутреннего контроля безопасности и качества медицинской деятельности заявителем не исполнено, акты внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи не предоставлены.

На основании приказа от 09.08.2023 № 476-0 (том 1, л.д. 91) проведена повторная ЭКМП в период с 15.08.2023 по 28.08.2023, результаты отражены в заключении от 28.08.2023 № 161, на основании части 4 статьи 42 Закона № 326-Ф3 повторная ЭКМП оформлена в форме решения от 29.08.2023 № 116.

Таким образом, установленный пунктом 83 Порядка №231н срок для проведения повторной ЭКМП и оформления по ее результатам решения Фондом соблюден.

Порядком № 231н в абзаце втором пункта 83 предусмотрено, что по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение. Вместе с тем, с учетом срока, установленного абзацем первым данного пункта, претензия Учреждения должна была быть рассмотрена, а решение принято до 29.08.2023.

В связи с этим ответчик указывает, что решение по результатам рассмотрения претензии Учреждения вынесено до истечения срока для подписания Страховой компанией заключения о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи с возможностью представления протокола разногласий при несогласии с таким заключением; дата принятия решения 29.08.2023 обусловлена необходимостью оформления результатов реэкспертизы в течение 30 рабочих дней с момента получения претензии (18.07.2023).

При этом пункт 83 Порядка № 231н предусматривает направления в адрес страховой медицинской организации и медицинской организации как заключения по результатам повторной ЭКМП, так и решения.

Одновременно с изложенным, пунктом 53 Порядка №231н предусмотрено, что территориальный фонд направляет результаты проведения реэкспертизы, оформленные заключением о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи, с приложением, являющимся неотъемлемой частью заключения, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее двадцати рабочих дней после окончания проверки.

В то же время, абзацем вторым пункта 83 Порядка № 231н предусмотрено, что решение по результатам реэкспертизы должно быть принято территориальным фондом с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направлено в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

При этом в соответствии с абзацем 3 пункта 53 Порядка № 231н страховая медицинская организация и медицинская организация рассматривают указанные в настоящем пункте заключения в течение десяти рабочих дней с даты их получения от территориального фонда.

В силу пункта 54 Порядка № 231н страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанное заключение с протоколом разногласий не позднее десяти рабочих дней с даты получения заключения.

Письмом от 29.09.2023 № 6585/Р-29/23 Страховая компания направила в адрес Фонда подписанные со своей стороны заключение повторного контроля с протоколом разногласий. Данное письмо с приложениями получено Фондом 29.09.2023, вх. № 1662 (том 1, л.д. 86-87).

Принимая во внимание дату получения Страховой компанией заключения (направлено при сопроводительном письме от 29.08.2023 № 2640/01-15 - том 1, л.д. 79, получено 15.09.2023 согласно реестру № 677 передачи корреспонденции от 13.09.2023 - том 2, л.д. 91), разногласия направлены третьим лицом с соблюдением установленного пункта 54 Порядка № 231н срока (вх. № Фонда 1662 от 29.09.2023 - том 1, л.д. 86).

Суд также отмечает, что принятие Фондом решения по истечении установленного абзацем 1 пункта 83 Порядка № 231н срока, но до истечения установленного абзацем 3 пункта 53, пунктом 54 Порядка № 231н срока для рассмотрения заключения по результатам реэкспертизы и для представления на него протокола разногласий, не могут служить основанием для отказа в реализации страховой медицинской организации или медицинской организации права направить в территориальный фонд свои разногласия на указанное заключение.

Поступление таких разногласий в установленный срок влечет, в свою очередь, обязанность Фонда по их рассмотрению.

Так, в соответствии с пунктом 55 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает заключение с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.

Таким образом, положения взаимосвязанных пунктов 54, 55, 83 Порядка № 231н ориентированы на вынесение территориальным фондом итогового решения именно по результатам рассмотрения акта реэкспертизы и протоколов разногласий на результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.

Принимая во внимание поступление от третьего лица в адрес ответчика в предусмотренные Порядком № 231н сроки подписанного с протоколом разногласий заключения, окончательное решение Фондом по результатам реэкспертизы должно было быть принято по результатам рассмотрения заключения повторного контроля и протокола разногласий Страховой компании.

Суд отмечает, что в пункте 55 Порядка № 231н не раскрыты ни форма, ни порядок привлечения Фондом заинтересованных лиц к рассмотрению акта с протоколом разногласий, в связи с чем суд полагает, что такое привлечение может выражаться, в том числе, в уведомлении таких лиц о поступлении протокола разногласий и последующем его рассмотрении с извещении страховой медицинской организации и медицинской организации о результатах такого рассмотрения.

Письмом от 26.10.2023 № 06/КБ/1496 (том 1, л.д. 75) Фонд уведомил Учреждение о подписании Страховой компанией заключения от 28.08.2023 № 161 с протоколом разногласий, а также проинформировал, что результаты рассмотрения разногласий будут направлены дополнительно. Протокол рассмотрения разногласий Страховой компании на заключение от 28.08.2023 № 161 и решение с внесенными изменениями от 02.11.2023 № 186 направлены заявителю при сопроводительном письме от 22.11.2023 № 3822/01-16 (том 1, л.д. 76) и третьему лицу при сопроводительном письме от 07.11.2023 № 3516/01-15 (том 1, л.д. 78).

Предусмотренное пунктом 55 Порядка № 231н требование о привлечении страховой медицинской организации и медицинской организации к рассмотрению акта реэкспертизы с протоколом разногласий носит процедурный характер и его невыполнение само по себе не может служить основанием для признания недействительным вынесенного решения по смыслу статьи 198 АПК РФ.

Порядок № 231н не предусматривает проведение коллегиального заседания с обеспечением возможности участия страховой медицинской организации и медицинской организации как при рассмотрении претензии медицинской организации, так и при рассмотрении разногласий на заключение по результатам реэкспертизы. Право данных лиц на доведение своей позиции до Комиссии Фонда реализуется посредством направления претензии медицинской организацией (пункт 82 Порядка № 231н), представления страховой медицинской организацией и медицинской организацией медицинской документации по уведомлению территориального фонда (пункты 50, 51 Порядка № 231н), ознакомление с результатам реэкспертизы (пункт 53 Порядка № 231н) с возможностью направления протокола разногласий (пункт 54 Порядка № 231н). В данном случае заявителем не представлено доказательств того, что его права на получение информации о результатах рассмотрения претензии Учреждения и в доведении своей позиции были ограничены или иным образом ущемлены. Кроме того, Учреждение реализовало право на защиту своих прав и законных интересов путем обращения с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Судом из материалов дела не выявлено нарушений процедуры проведения реэкспертизы, в том числе рассмотрения протокола разногласий СМО, которые являлись бы безусловным основанием для отмены оспариваемого решения.

Доводы заявителя о нарушении Фондом установленного пунктом 53 Порядка № 231н срока направления решения от 29.08.2023 и заключения о результатах проведения реэкспертизы от 28.08.2023 № 161 судом не принимаются, поскольку данные обстоятельства о необоснованности изложенных в протоколе рассмотрения разногласий выводов и о незаконности принятого по результатам рассмотрения разногласий страховой медицинской организации решения от 02.11.2023 № 186 не свидетельствуют.

На основании изложенного, суд приходит к выводу, что оспариваемое решение принято в рамках компетенции Фонда, существенных нарушений процедуры вынесения решения не установлено.

Комиссией Фонда оценены доводы Страховой компании, изложенные в протоколе разногласий к заключению реэкспертизы от 28.08.2023 № 161, по итогам подписан протокол рассмотрения разногласий к заключению, в соответствии с пунктом 83 Порядка №231н в решение Фонда от 29.08.2023 внесены изменения 02.11.2023 с учетом наличия письменной мотивированной позиции страховой медицинской организации.

Ссылки заявителя на то, что дополнительная экспертиза не проводилась, отклоняются, поскольку Порядком № 231н не предусмотрено обязательное проведение дополнительной либо повторной реэкспертизы качества медицинской помощи при рассмотрении разногласий на заключение ЭКПМ территориального фонда.

При этом из буквального содержания протокола рассмотрения разногласий (том 1, л.д. 92-93) следует, что данное заключение по протоколу разногласий филиала СМО согласовано с экспертом качества медицинской помощи Фонда, проводившим реэкспертизу.

Проводивший экспертизу качества медицинской помощи эксперт ФИО5, привлеченный к участию в деле в качестве специалиста в целях получения разъяснений по существу разрешаемого судом спора, в судебном заседании 31.07.2024 (аудиозапись судебного заседания от 31.07.2024, 02:30 - 38:06) подтвердил, что выводы, изложенные в заключении по протоколу разногласий Страховой компании, согласованы с ним Комиссией Фонда, рассматривающей данные разногласия.

ФИО5 указал, что в рамках изучения разногласий СМО дополнительно исследована медицинская документация пациента, код нарушения 3.2.2, выявленный первоначально Страховой компанией, подтвержден.

Ссылки заявителя на то, что в связи с проведением реэксперитзы направлялась вся медицинская документация, заключение от 28.08.2023 № 161 и протокол рассмотрения разногласий СМО сделаны на основании исследования одних и тех же медицинских карт пациента, при этом содержат разные выводы, судом не принимаются. Данные доводы сделаны без учета того, что предметом рассмотрения разногласий, помимо ранее предоставленных Учреждением медицинских карт пациента, также являлись доводы Страховой компании, указанные в протоколе разногласий к заключению реэкспертизы № 161 от 28.08.2023 (том 1, л.д. 86-87).

Кроме того, данные обстоятельства не опровергают утверждение ФИО5 о том, что с учетом поступивших разногласий им проведено дополнительное изучение медицинской документации, представленной Учреждением, по результатам которого эксперт пришел к выводу об обоснованности изложенных в протоколе разногласий выводов СМО.

Так, ФИО5 пояснил суду, что вывод об отсутствии дефектов оказания медицинской помощи, отраженный в экспертном заключении (протокол) от 22.08.2023 (том 1, л.д. 98-99) сделан на основании записей медицинской карты стационарного больного, в которой отражено возникшее в ходе операции осложнение - повреждение задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела, и зафиксировано, что данное осложнение устранено в ходе операции.

Изложенное соотносится с данными, указанными в медицинской карте стационарного больного № 1673 (том 2, л.д. 96-108), в том числе протоколе операций от 03.11.2020 (том 2, л.д. 100, оборотная сторона).

Данные выводы нашли отражение в заключении от 28.08.2023 № 161 (том 1, л.д. 72-73), где указано, что согласно данным первичной медицинской документации в ходе операции возникли осложнения: повреждение задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела. Вместе с тем, интраоперационно была произведена коррекция вышеуказанных осложнений.

Одновременно с изложенным, ФИО5 сообщил, что данный вывод сделан без учета информации, отраженной в медицинской карте больного по результатам последующего стационарного лечения, согласно сведениям которой потребовалось повторное проведение операции для устранения осложнения, возникшего при проведении операции 03.11.2023. Как отражено на аудиозаписи судебного заседания от 31.07.2024, 07:30 - 08:22, ФИО5 указывает, что пациенту примерно через месяц проведена повторная операция, в диагнозе вынесена "вторичная глаукома", Учреждением самостоятельно указан диагноз и проведена операция по устранению этого осложнения повторно, эксперт констатировал факт, изложенный в медицинской документации по проведению второй операции.

ФИО5 также указал, что появление вторичной глаукомы может быть вызвано разными причинами, в том числе ненадлежащее амбулаторное, послеоперационное лечение, а также наличие псевдоэксфалиативного синдрома; может быть несколько причин, но в спорном случае ФИО5 пришел к выводу о том, что наиболее вероятной причиной вторичной глаукомы является оказание медицинской помощи ненадлежащего качества при проведении первой операции. Данный вывод сделан на основании записей в медицинской документации о том, что диагностирована вторичная глаукома и возникла необходимость устранения возникших осложнений, исходя из сделанных в медицинской карте, протоколе второй операции записей, в том числе с учетом наличия остатков хрусталиковых масс, которые "в идеале должны отсутствовать". Данные осложнения возникли именно при проведении первой операции, а повторная операция проведена с целью их устранения. Протокол по ведению второй операции заключается именно в устранении нарушений, допущенных в ходе первой операции (аудиозапись судебного заседания от 31.07.2024, 11:50 - 17:22).

Изложенное соотносится с данными, указанными в медицинской карте стационарного больного № 4902 (том 2, л.д. 41-70), в том числе протоколе операции от 09.12.2020 (том 2, л.д. 48).

Таким образом, в рамках рассмотрения разногласий СМО и дополнительного исследования медицинской документации пациента, код дефекта 3.2.2, выявленный первоначально Страховой компанией, подтвержден. Фактическое проведение дополнительного исследования медицинской документации экспертом качества, проводившего реэкспертизу, с учетом письменной позиции Страховой компании, изложенной в протоколе разногласий, нашло подтверждение в ходе рассмотрения дела.

На основании пункта 21 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Нарушение по кодам дефекта группы 3.2 заключается в невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (приложение к Порядку № 231н).

Из содержания заключения от 28.08.2023 № 161 следует определение качества оказания медицинской помощи, в том числе, на основе Клинических рекомендаций "Катаракта старческая", утвержденных Минздравом России в 2020 году, согласно которым факоэмульсификация (ФЭ) - метод хирургического лечения катаракты, заключающийся в ультразвуковом дроблении ядра хрусталика внутри капсульного мешка, и его аспирации с последующей имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

В разделе 3.2 Клинических рекомендаций "Катаракта старческая" (2020) указано, что всем пациентам с установленным диагнозом старческая катаракта рекомендовано удаление помутневшего хрусталика с имплантацией ИОЛ как единственный действенный эффективный и радикальный способ лечения катаракты при отсутствии противопоказаний.

Среди многообразия разновидностей хирургических операций наибольшее распространение на современном этапе получила ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ).

Показаниями к хирургическому лечению катаракты являются: снижение остроты зрения; клинически значимая анизометропия, связанная с катарактой; помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза; нарушения офтальмотонуса, связанные с развитием катаракты (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая глаукомы);

Относительными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты являются: уровень остроты зрения с коррекцией на пораженном глазу, соответствующий потребностям пациента; наличие у пациента сопутствующей психосоматической патологии, не гарантирующей безопасного проведения оперативного вмешательства; отсутствие условий для адекватного послеоперационного ухода за пациентом и проведения ему соответствующего послеоперационного лечения.

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты можно считать ситуации, когда хирург не ожидает улучшения зрительных функций в результате проведения операции и при этом отсутствуют другие медицинские показания для удаления катаракты (факогенная патология).

Следует подчеркнуть, что в условиях реальной клинической практики каждый пациент требует индивидуального подхода. И лечащий врач (хирург) должен принимать окончательное решение о правомерности и адекватности выбора хирургического лечения с учетом всех аспектов местного и системного статуса пациента.

Таким образом, применительно к спорному случаю заболевания надлежащем методом лечения являлось проведение пациенту операции - факоэмульсификации, что было определено лечащим врачом пациента. В ходе проведения данной операции произошло осложнение в виде повреждения задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела. Указанные обстоятельства заявителем не оспариваются.

При этом эксперт Фонда при повторном исследовании медицинской документации и разногласий СМО, как и эксперт Страховой компании при проведении ЭКМП, пришли к одному выводы о том, что допущенные осложнения не были устранены в ходе проведения операции 03.11.2023, в дальнейшем пациенту с диагнозом "вторичная глаукома" в условиях стационара проведена операция по протоколу операции от 09.12.2020 в связи с необходимостью повторного устранения данных осложнений.

Изложенное следует из пояснений специалиста ФИО5, а также пояснительной записки врача-офтальмолога от 25.09.2024 (эксперта Страховой компании), в которой указано, что код дефекта 3.2.2 поставлен в связи с проведением оценки с отдаленными результатами; если бы оценивалась только история болезни и ведение больного в ноябре 2020 года, то был бы поставлен код дефекта 3.2.1.

Кроме того, суд находит обоснованными доводы ответчика о нарушении частоты проведения осмотров пациента, установленной Клиническими рекомендациями "Катаракта старческая", 2020, а также выписку из дневного стационара без надлежащего указания на необходимость амбулаторного долечивания.

Так, согласно разделу 5 указанных Клинических рекомендаций при отсутствии осложнений, частота и сроки последующих послеоперационных осмотров зависят от динамики клинического выздоровления. В норме - на 1-е, 7-е и 30-е сутки после операции. Более частые осмотры рекомендуются при атипичном течении послеоперационного периода и развитии осложнений. С целью определения субъективной удовлетворенности пациентов результатами проведенного лечения возможно применение различных оценочных инструментов. При каждом послеоперационном осмотре для оценки состояния глаза рекомендовано выполнять определенный объем процедур.

Вместе с тем, операция выполнена пациенту 03.11.2020, а первый послеоперационный осмотр проведен 05.11.2020, пациент выписан 06.11.2020, что подтверждается записями в медицинской карте (том 2, л.д. 100, оборотная сторона - л.д. 102) и заявителем не оспаривается. Ссылка заявителя на регламент работы дневного стационара не может быть принята, поскольку внутренние организационные вопросы деятельности Учреждения не являются основанием для несоблюдения частоты осмотра пациента. Операция была назначена на предшествующий нерабочему день в плановом порядке, кроме того, заявитель не лишен возможности организации послеоперационного осмотра дежурным врачом либо любым иным обеспечивающим надлежащее качество оказания медицинских услуг образом.

Кроме того, в разделе 5 указанных Клинических рекомендаций содержится раздел "Организация оказания медицинской помощи", которые после проведения операции в условиях круглосуточного или дневного стационара, послеоперационная диагностика, осмотра лечащим врачом, предусматривает выписку на амбулаторное долечивание при удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии необходимости пребывания в стационаре: назначены повторные осмотры, даны выписка и рекомендации, оформление листка нетрудоспособности.

Вместе с тем, пациент выписан из дневного стационара без назначения конкретных дат явки на прием врача по месту жительства.

При этом суд отклоняет доводы заявителя о том, что ссылка Фонда на данные нарушения в ходе рассмотрения дела подменяет собой компетенцию административного органа, на который законом возложена обязанность по выявлению и установлению в действиях признаков нарушения законодательства по правилам соответствующей процедуры.

В силу подпункта 2 пункта 100 Порядка № 231н предоставление сведений об используемых нормативных документах, в том числе порядках оказания медицинской помощи, клинических рекомендациях, стандартах медицинской помощи, осуществляется по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи. Учреждение к Фонду с такими требованиями не обращалось.

В ходе рассмотрения протокола разногласий СМО на заключение реэкспертизы Комиссия Фонда установила нарушение в виде кода дефекта 3.2.2, выразившееся в том, что в ходе операции возникли осложнения: повреждение задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела.

При этом, как указано ранее, код дефекта 3.2.2 предусматривает, что такое нарушение должно было привести к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создать риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создать риск возникновения нового заболевания.

Нарушения Клинических рекомендаций, на которые указано Фондом в ходе рассмотрения дела, обосновывает позицию ответчика относительно обстоятельств, которые увеличивают риск наступления вышеназванных последствий по причине допущенного в ходе операции осложнения, отраженного в протоколе рассмотрения разногласий СМО на заключение реэкспертизы. В подтверждение данных нарушений Фонд не ссылается на новые доказательства, которые не являлись предметом реэкспертизы; а указанные нарушения представляют собой совокупность обстоятельств в рамках одного кода дефекта 3.2.2, то есть новыми нарушениями не являются.

Судом отклоняются доводы Учреждения о том, что с учетом действующей на дату проведения операции 03.11.2020 редакции Закона № 323-ФЗ Клинические рекомендации "Катаракта старческая" 2020 не были обязательны к применению.

Как установлено материалами дела, в 2020 году действовал договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № ОМС-29-19/2 (с пролонгацией на 2020 год на тех же условиях в силу пункта 10 данного договора), заключенный между Учреждением и Страховой компанией. Предметом договора являлись обязательства сторон по оказанию и соответственно оплате необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Частью 9 статьи 35 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства России от 07.12.2019 № 1610 утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (далее – Федеральная программа).

В разделе VIII Федеральной программы установлено, что при формировании территориальной программы учитываются: порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации; особенности половозрастного состава населения субъекта Российской Федерации; уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики; климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций; сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения; положения региональной программы модернизации первичного звена здравоохранения.

Согласно части 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

В 2020 году действовала территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области, утвержденная постановлением Правительства Архангельской области от 24.12.2019 № 777-пп (далее – Территориальная программа).

Пунктом 6 Территориальной программы установлены условия оказания специализированной медицинской помощи, в частности: для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Показания и объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом с учетом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.

Кроме того, согласно части 2 статьи 721 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ), с учетом положений статьи 783 ГК РФ, исполнитель может принять на себя по договору обязанность оказать услугу, отвечающую требованиям к качеству, более высоким по сравнению с установленными обязательными для сторон требованиями.

При этом стандарты и клинические рекомендации (протоколы лечения) выступают критериями оценки качества и надлежащего объема выполняемых медицинских мероприятий, а также процедуры их назначения. Невыполнение объемов, предусмотренных стандартами или клиническими рекомендациями (протоколами лечения), процедур, влечет признание медицинской помощи некачественной.

Иной подход может сформировать практику ущемления прав застрахованных лиц, поскольку медицинские организации по своему усмотрению могли бы не выполнять объемы предусмотренной медицинской помощи.

Доводы ответчика об иных допущенных нарушениях порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи отклоняются судом как неподтвержденные. Эксперты качества Фонда и Страховой компании таких нарушений, как сокращение продолжительности лечения в послеоперационном периоде, проведение лечения не в условиях круглосуточного стационара, неправильное определение тактики лечения, отсутствие коррекции лечения при наличии к тому показаний и др., на которые указывает Фонд в отзыве от 29.03.2024 № 79/07-07 и дополнении к отзыву от 05.09.2024 № 245/07-07, в ходе экспертизы не выявили. Подтверждения факта наличия таких нарушений требует дополнительное исследование медицинской документации, в том числе с применением специальных познаний. Вместе с тем, о назначении судебной экспертизы Фондом не заявлено.

Суд находит необоснованной позицию заявителя о том, что возникшее в ходе операции осложнение в виде повреждения задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела образует нарушение по коду дефекта 3.2.1 (ненадлежащее выполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица).

Данные доводы заявитель основывает на том, что в протоколе рассмотрения разногласий СМО на заключение реэкспертизы указано возникновение риска нового заболевания. Заявитель полагает, что эксперт указывает на возможность возникновения интраоперационных осложнений, которые могли привести к возникновению нового заболевания, но не указывает на наличие прямой причинно-следственной связи между проведенными медицинскими манипуляциями и возникшим осложнением, которое могло привести к новому заболеванию.

Суд отмечает, что сам факт того, что в ходе операции 03.11.2020 возникли интраоперационные осложнения (повреждение задней капсулы хрусталика с выпадением стекловидного тела) подтвержден материалами дела и не оспаривается заявителем. При этом из буквального содержания кода дефекта 3.2.2 следует, что к нему относятся не только нарушения, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, но и нарушения, повлекшие возникновение риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

Таким образом, для квалификации нарушений по коду дефекта 3.2.2 установление прямой причинно-следственной связи между возникшим в ходе операции осложнением и прогрессированием имеющегося заболевания, возникновением нового заболевания не требуется, достаточно возникновения риска их прогрессирования (возникновения).

Таким образом, код дефекта 3.2.2 выявлен обоснованно.

При этом суд учитывает, что выводы о допущенных нарушениях сделаны врачами - экспертами качества медицинской помощи, обладающими необходимыми квалификацией, знаниями и опытом согласно Закону № 326-ФЗ, и не являющимся сотрудником Фонда и Страховой компании.

Данные выводы Учреждением доказательствами, отвечающими требованиям достаточности, допустимости и достоверности, не опровергнуты, о проведении судебной экспертизы в ходе рассмотрения дела не заявлено. При том, что право на заявление соответствующего ходатайство, а также последствия отказа от реализации данного права, были разъяснены заявителю, что отражено в протоколе предварительного судебного заседания от 08.07.2024.

Пунктом 3.2.2 приложения № 27 к Тарифному соглашению за данное нарушение условий Договора предусмотрено уменьшение оплаты медицинской помощи на 40 % от размера тарифа, действующего на дату оказания медицинской помощи. Спорный случай оказания медицинской помощи предъявлен к оплате по тарифу в размере 53 577,72 руб., сумма уменьшения оплаты медицинской помощи составила 21 431,09 руб. (53 577,72 х 40 %).

Также пунктом 3.2.2 приложения № 27 к Тарифному соглашению за данное нарушение условий Договора предусмотрено применение штрафа в размере 30 % подушевого норматива, установленного разделом 2 приложения 11 к Тарифному соглашению (РП х 0,3 = 2602,72 х 0,3 = 780,80 руб.).

Спор по размеру уменьшения оплаты и размеру штрафа отсутствует.

На основании изложенного, заявленные требования не подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины по настоящему делу подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении заявления о признании недействительным проверенного на соответствие нормам Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 02.11.2023 № 186 о признании обоснованным уменьшения оплаты в сумме 21 431 руб. 09 коп., признания обоснованным штрафа в сумме 780 руб. 82 коп.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.



Судья


А.С. Тарасова