Решение от 16 сентября 2019 г. по делу № А70-6264/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Хохрякова д.77, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-6264/2019
г. Тюмень
16 сентября 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 09 сентября 2019 года.

Полный текст решения изготовлен 16 сентября 2019 года.

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Бадрызловой М.М., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению

ГБУЗ ТО «ОКБ № 2»

к Государственному учреждению - Тюменское региональное отделение Фонда социального страхования РФ Филиал № 1

о взыскании 179 200 руб.,

при участии представителей:

заявителя – ФИО2 по доверенности от 10.06.2019 №320,

ответчика – ФИО3 по доверенности от 18.12.2018 №77,

установил:

ГБУЗ ТО «ОКБ №2» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Государственному учреждению – Тюменское региональное отделение Фонда социального страхования РФ Филиал №1 (далее – ответчик) о взыскании 179 200 руб. задолженности по договору №008 от 07.02.2017 на лечение застрахованного лица ФИО4.

Определением от 15.04.2019 заявление принято к производству в порядке упрощенного производства.

На основании определения от 10.06.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Представитель заявителя в судебном заседании требования поддержал по основаниям, изложенным в заявлении.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения требований заявителя по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к нему.

Как следует из материалов дела, ГБУЗ ТО «ОКБ №2» является организацией, осуществляющей медицинскую деятельность на основании Лицензии от 13.12.2018 №ЛО-72-01-002944.

Между Истцом и Ответчиком заключен Договор №008 от 07.02.2017 (далее -Договор №008), предметом которого является оплата расходов на лечение застрахованного лица ФИО4 (далее - застрахованный) непосредственно после произошедшего с ним 16.07.2106 тяжелого несчастного случая на производстве (в ООО «ДРСУ «Мостострой 11»).

Застрахованный наблюдался в ГБУЗ ТО «ОКБ №2» с 16.07.2016 (с момента, когда произошел несчастный случай). За период лечения между Истцом и Ответчиком в связи с лечением застрахованного помимо Договора №008, заключались также Договоры №060 от 18.08.2016 (стационарное лечение застрахованного), №098 от 23.11.2016 (стационарное лечение), №063 от 25.08.2016 (амбулаторное лечение). Оплата по договорам №№060, 098, 063 произведена Ответчиком в полном объеме.

В январе 2017 года с учетом состояния застрахованного принято решение о направлении в бюро МСЭ с целью определения группы инвалидности.

26.01.2017 застрахованный доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение и был в экстренном порядке госпитализирован с заболеванием, являвшимся следствием травмы, полученной на производстве 16.07.2016, в связи с чем, и был заключен Договор №008, что подтверждается заключением врачебной комиссии от 26.01.2017.

Сторонами по Договору №008 согласован оплачиваемый период - с 26.01.2017 до выбытия из стационара.

После выписки застрахованного из стационара Истцом получена информация об определении застрахованному 2 группы инвалидности с 20.01.2017.

В адрес Ответчика направлены документы на оплату (счет, счет-фактура в соответствии с п. 3.3 Договора №008). Сумма по Договору №008 составила 179 200 рублей 00 копеек.

Однако Ответчик обязанности по оплате расходов не исполнил. Письмом от 06.04.2017 сообщил, что предъявленный счет от 27.02.2017 №174 является необоснованным.

В ответ на указанное письмо было направлено возражение с указанием обоснованности предъявления требования об оплате спорной суммы в 179 200 рублей 00 копеек в связи с тем, что заболевание, в связи с которым производилось лечение застрахованного, являлось следствием несчастного случая, произошедшего на производстве.

Ответчик предпринимал неоднократно попытки урегулировать ситуацию в досудебном порядке.

Однако до настоящего времени оплата по Договору №008 не произведена. Просьба по письму от 30.07.2017 №02516/2018 о сверке взаимных расчетов и подписании актов сверки со стороны Ответчика не удовлетворена.

Таким образом, неоплата по договору №008 послужила основанием для обращения заявителя с настоящим заявлением в арбитражный суд.

Истец настаивает на наличии обязанности ответчика уплатить сумму расходов на лечение застрахованного по договору №008, учреждение считает, что представителям Ответчика было известно о проведении освидетельствования застрахованного, обязанность по предоставлению информации о том, что застрахованному присвоена группа инвалидности, не исполнена. Истцом обязанности по договору исполнялись на весь период нахождения застрахованного на лечении в стационаре.

Ответчик полагает, что счет, предъявленный ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» в размере 179 200,00 рублей, является необоснованным, так как на момент госпитализации в стационар (26.01.2017) Вечере В.Д. уже была установлена группа инвалидности (20.01.2017), следовательно, оплате за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, счет не подлежит.

Исследовав материалы дела, оценив в совокупности имеющиеся в деле доказательства, суд считает, что заявленные требования не подлежат удовлетворению частично по следующим основаниям.

Федеральным законом от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее - Закон № 125-ФЗ) предусматривается обязательное социальное страхование работников от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, являющееся одним из видов социального страхования.

Задачами обязательного социального страхования, в силу статьи 1 данного закона, является: обеспечение социальной защиты застрахованных и экономической заинтересованности субъектов страхования в снижении профессионального риска; возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных законом случаях, путем предоставления застрахованному в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплату расходов на медицинскую, социальную профессиональную реабилитацию; обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.

В качестве субъектов обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний признаются: застрахованный, страхователь и страховщик.

Страховщиком по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний выступает Фонд социального страхования Российской Федерации.

Согласно статье 8 Закона № 125-ФЗ обеспечение по страхованию осуществляется в том числе в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случае, на лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

За счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний осуществляется лечение застрахованного лица, на территории Российской федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в соответствии с Положением «Об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006г. № 286.

Оплате подлежат расходы при оказании стационарной медицинской помощи (в том числе высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) при лечении последствий тяжелых несчастных случаев на производстве, амбулаторно-поликлинической помощи, предоставляемой после оказания стационарной помощи либо медицинской реабилитации, как в поликлинике, так и на дому.

Оплата расходов осуществляется на основании заключаемого страховщиком с медицинской организацией договора об оплате лечения застрахованного лица, неотъемлемой частью которого является перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются медицинской организацией застрахованным лицам.

Судом установлено и материалами дела подтверждается, что 16.07.2016 с ФИО4 произошел тяжелый несчастный случай на производстве в период работы в ООО «Дорожно-строительное управление «Мостострой-11».

Страховщиком (Филиалом) были заключены договоры с ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» об оплате расходов стационарного лечения застрахованного лица ФИО4, непосредственно после тяжелого несчастного случая за период с 16.07.2016 по 29.07.2016, амбулаторно-поликлинического лечения застрахованного ФИО4, непосредственно после тяжелого несчастного случая за период с 30.07.2016 по 19.01.2017. Оплата произведена страховщиком по данным договорам в полном объеме.

Вместе с тем, согласно заключению ВК ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» (исх. №-07) от 26.01.2017 ФИО4 поступил в экстренном порядке в травматологическое отделение с диагнозом: Последствия производственной травмы, произошедшей 16.07.2016. Хронический остеомиелит большеберцовой кости левой голени. Свищевая форма. Обострение. На фоне консолидирующегося в условиях чрескостного перелома костей левой голени. Микробная экзема левой голени.

Согласно заключению ВК ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» (исх. №-21) от 26.01.2017, ФИО4 поступил 26.01.2017 в 14:12ч. в экстренном порядке с жалобами на высыпания на коже, гнойное отделяемое из свища голени. Диагноз: «Хронический посттравматический остеомиелит большеберцовой кости левой голени. Свищевая форма. Обострение. На фоне консолидирующегося в условиях чрескостного остеосинтеза перелома костей левой голени. Микробная экзема кожи левой голени, подострое течение. Дерматит кожи волосистой части головы. Хронический бронхит, вне обострения. ДНО».

В связи этим, заявителем ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» было предложено заключить договор на оплату стационарного лечения ФИО4 с 26.01.2017.

07.02.2017 Филиалом заключен договор № 008 с ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» об оплате расходов на лечение застрахованного лица ФИО4, непосредственного после тяжелого несчастного случая на производстве за период с 26.01.2017 по 27.02.2017 (до выбытия из стационара), на основании заключения ВК ОКБ № 2 от 26.01.2017 № 07 и заявления ФИО4 от 30.01.2017.

14.03.2017 Филиалом получен счет от 27.02.2017 № 174 на оплату расходов за стационарное лечение ФИО4

Вопреки доводам истца, суд считает обоснованным отказ ответчика оплатить расходы за стационарное лечение ФИО4 по указанному счету по следующим основаниям.

Согласно пункту 1.2 Договора от 07.02.2017 №008 оплате страховщиком подлежат расходы на лечение застрахованного, осуществляемые до восстановления трудоспособности (закрытия листка нетрудоспособности), установления группы инвалидности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности, в части травм (заболеваний), являющихся последствиями тяжелого несчастного случая.

В силу пункта 2.4.2 Договора от 07.02.2017 №008 «исполнитель» (ГБУЗ ТО «ОКБ № 2») обязан привлекать представителей «страховщика» (Филиал) к работе врачебных комиссий медицинский учреждений при рассмотрении спорных вопросов, связанных с осуществлением оплаты расходов на лечение застрахованных лиц.

28.03.2017 Филиалом проведена выездная проверка обоснованности выставленного счета от 25.02.2017 на оплату амбулаторно-поликлинического лечения ФИО4 за период с 30.12.2016 по 19.01.2017, в результате которой установлено, в том числе, из амбулаторной карты больного, что 20.01.2017 ФИО4 был направлен в бюро № 10 ФКУ «ГБ Медико-социальная экспертиза по Тюменской области» по направлению врачебной комиссии ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» с целью установления группы инвалидности, что отражено в справке от 28.03.2017 № 3 о проведенной проверке по обоснованности предъявленного счета от 25.02.2017.

Как следует из материалов дела, 10.02.2017 ФИО4 прошел освидетельствование, установлена 2 группа инвалидности от 20.01.2017, листок нетрудоспособности закрыт 19.01.2017, лечение окончено.

В нарушение пункта 2.4.2 Договора от 07.02.2017 №008, представитель регионального отделения (Филиала) к работе врачебной комиссии для освидетельствования по установлению группы инвалидности, не привлекался.

При этом ответчик не отрицает, что страховщику известно было о первичном освидетельствовании в учреждении государственной службы медико-социальной экспертизы пострадавшего ФИО4, но только об установлении процента утраты профессиональной трудоспособности, которое назначено на 07.03.2017.

Вместе с тем, на момент выставления счета от 27.02.2017 у истца имелась информация об установлении ФИО4 2 (второй) группы инвалидности с 20.01.2017, закрытии листка нетрудоспособности № 246086478616, в связи с чем, с 20.01.2017 - страховой случай закончен, и открыт первичный лист нетрудоспособности № 254099605237 с 26.01.2017, что есть новый страховой случай.

Как указывалось ранее, 27.02.2017 истцом был выписан счет на оплату стационарного лечения ФИО4 за период с 26.01.217 по 27.02.2017.

В связи с данным обстоятельством, для проверки обоснованности выставленного счета ответчиком были запрошены у страхователя ООО «Дорожно-строительное управление «Мостострой-11» листки нетрудоспособности, согласно которым установлено, что счет на оплату стационарного лечения за период с 26.01.2017 по 27.02.2017 выставлен истцом по новому страховому случаю - последствие несчастного случая на производстве.

Таким образом, Вечере В.Д. были оказаны медицинские услуги за период с 26.01.2017 по 27.02.2017 по лечению заболеваний, не являющихся непосредственными прямыми последствиями произошедшего несчастного случая.

Лечение застрахованного лица ФИО4 непосредственного после тяжелого несчастного случая на производстве начато 16.07.2016 (листок нетрудоспособности № 220161548980) и закончено 19.01.2017 (листок нетрудоспособности № 246086487616).

Таким образом, суд приходит к выводу о необоснованности предъявленного счета от 27.02.2017 № 174 на оплату расходов на стационарное лечение ФИО4 непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве за период с 26.01.2017 по 27.02.2017, так как на момент экстренной госпитализации в стационар (26.01.2017) застрахованному лицу ФИО4 установлена группа инвалидности, что противоречит пункту 1.2 договора от 07.02.2017.

В связи с отказом от удовлетворения заявленных требований расходы на оплату государственной пошлины относятся на истца.

Руководствуясь статьями 102, 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Восьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через арбитражный суд Тюменской области.

Судья

Бадрызлова М.М.