Решение от 20 марта 2024 г. по делу № А02-2710/2023

Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс)

http://my.arbitr.ru/ http://altai.arbitr.ru/


ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А02-2710/2023
20 марта 2024 года
город Горно-Алтайск


Резолютивная часть объявлена 13.03.2024 года. Полный текст решения изготовлен 20.03.2024 года.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Кириченко Е.Ф., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в судебном заседании после перерыва материалы дела по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Барнаульский центр репродуктивной медицины» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Папанинцев, д. 165, г. Барнаул, край Алтайский) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай),

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН7813171100),

о взыскании 96144 рублей 40 копеек.

В судебном заседании после перерыва участвуют:

от истца – ФИО2 представитель по доверенности от 01.08.2021 сроком на три года, диплом - в режиме онлайн,

от ответчика – ФИО3 представитель по доверенности от 10.01.2024г. сроком до 28.12.2024г., диплом,

от третьего лица – не явились, уведомлены.

Суд установил:

исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «Барнаульский центр репродуктивной медицины» (далее – ООО «Барнаульский центр репродуктивной медицины», истец) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – ТФОМС Республики Алтай, Фонд, ответчик), при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», поступило в Арбитражный суд Республики Алтай по подсудности из Арбитражного суда Алтайского края о взыскании задолженности по оплате оказанных за период с 13.10.2021 по 25.10.2021 года в сумме 96144 рублей 40 копеек.

В обоснование заявленных требований истец в иске указал, что 20.01.2021 между ТФОМС Республики Алтай, ООО «Капитал Медицинское Страхование» и ООО «Барнаульский центр репродуктивной медицины» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №42, согласно пункту 1 которого истец обязался оказать медицинскую помощь страхованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая организация обязалась оплатить оказанную застрахованному лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором, а также обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а Фонд обязался оплатить данную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Пациент ФИО4 обратилась в ООО «Барнаульский центр репродуктивной медицины» с направлением Минздрава Республики Алтай для проведения процедуры в рамках базовой программы ОМС от 14.05.2021 № 30 (далее - направление), предъявив страховой полис с печатью Филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование».

Пациенту оказаны медицинские услуги в соответствии с выданным направлением и включены в реестр счетов па оплату медицинской помощи за октябрь 2021 года для последующего направления в Фонд.

При прохождении автоматизированной проверки документов, направляемых в электронном виде в Фонд через портал WEB TFOMS, было обнаружено, что страховой полис, указанный в направлении и приложенный к нему, является недействующим и соответственно направление реестра на оплату с включенными в него недействительными данными невозможно.

Было принято решение об исключении данного случая оказания медицин помощи из направляемого в ТФОМС в электронном виде реестра счетов па оплату за октябрь 2021 года.

В целях досудебного урегулирования спора в адрес Фонда 02.12.2021 и 03.12.2021 были направлены письма №0306/8, №0318/8 с просьбой принять и оплатить случай оказания медицинской помощи.

Письмом от 07.12.2021 исх. № 07-08/598 Фонд уведомил истца, что в случае предъявления случая оказания медицинской помощи ФИО4 к оплате он будет снят с оплаты по результатам медико-экономического контроля.

Иск обоснован ссылками на ненадлежащее исполнение договорных обязательств и ссылками на статью 20 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее – Закон №326-ФЗ).

Определением от 27.12.2023 исковое заявление было принято к производству.

ТФОМС по Республики Алтай в отзыве на иск №03-29/1158 от 16.10.2023, указало на несогласие с заявленными требованиями по следующим основаниям.

Взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями осуществляется, в том числе, в соответствии с вышеназванными нормативно-правовыми актами, а также Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

По смыслу главы IX и главы X Правил ОМС, а также Приказа Минздрава России №1417н в случае, если медицинская организация участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта РФ, то счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную лицу, застрахованному на территории данного субъекта РФ, подлежат оплате страховой медицинской организацией, выдавшей полис обязательного медицинского страхования.

Пунктом 161 Правил ОМС (в ред. на момент возникновения спорных правоотношений) предусмотрено осуществление так называемых межтерриториальных расчетов, при которых территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В 2021 году истец участвовал в реализации территориальной программы ОМС в Республике Алтай, с ним был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №42 от 20.01.2021. Соответственно истец может предъявить счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованному Республики Алтай, страховую медицинскую организацию (в 2021 году - Филиал ООО «Капитал» Медицинское Страхование» в Республике Алтай).

Счета и реестры счетов в ТФОМС РА не могли быть предъявлены и в рамках межтерриториальных расчетов, поскольку ТФОМС РА не являлся территориальным фондом по месту оказания медицинской полощи.

По данным единого регистра застрахованных лиц (ФЕРЗЛ) пациентка ФИО4 в период оказания медицинской помощи (октябрь 2021 года) являлась застрахованной на территории г. Санкт-Петербурга, то есть ей был выдан полис страховой медицинской организацией указанной территории, в которую и должны были быть предъявлена соответствующие счета и реестры счетов для оплаты.

Таким образом, к оплате медицинской помощи, оказанной и территории Алтайского края, лицу, застрахованному на территории г. Санкт-Петербурга, ни ТФОМС РА, ни Филиал ООО «Капитал Медицинское Страхование», расположенный на территории Республики Алтай, не имел отношения, в связи с чем не могут являться ответчиками по настоящем спору.

В отзыве на иск, поступившем в суд 05.02.2024 ответчик указал, что ТФОМС Республики Алтай является ненадлежащим ответчиком по делу.

Третье лицо в письменном отзыве на иск, поступившем в суд 31.01.2024, указало на отсутствие оснований для удовлетворения иска в полном объеме по следующим основаниям.

В 2021 году взаимоотношения между ООО «Барнаульский центр репродуктивной медицины», ООО «Капитал Медицинское Страхование» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Алтай, осуществлялись на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021 №42, заключенного на условиях типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12 2020 года №1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

На страховую медицинскую организацию не возложена обязанность проведения медико-экономического контроля, что установлено в пункте 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ, в пункте 151 Правил ОМС.

Основанием для ООО «Капитал Медицинское Страхование» по условиям договора оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь являются полученные от Фонда и не отклоненные Фондом на этапе МЭК реестры счетов медицинской организации, на оплату медицинской помощи.

На период оказания медицинской помощи в ООО «Барнаульский центр репродуктивной медицины», начиная с 13.10.2021 по 25.10.2021, ФИО4, являлась застрахованным лицом страховой медицинской организации АО «Городская страховая медицинская компания» (АО ГСМК) г. Санкт-Петербург.

08.11.2021, пациент, подала заявление о перестраховании ее в страховой медицинской организации - ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице АСП ООО «Капитал Медицинское Страхование» - Филиал ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Республике Алтай и с указанной даты, является застрахованным лицом страховой медицинской организации - ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице АСП ООО «Капитал Медицинское Страхование» - Филиал ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Республике Алтай, о чем свидетельствует запись в PC ЕРЗ.

Из вышеизложенного, следует, что на момент оказания медицинской помощи истцом начиная с 13.10.2021 по 25.10.2021, ФИО4, являлась застрахованным лицом страховой медицинской организации АО «Городская страховая медицинская компания» (АО ГСМК) г. Санкт-Петербург.

ООО «Барнаульский центр репродуктивной медицины», предъявляя иск к Территориальному фонду, счета за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь, не прикладывает сведений о медицинском направлении лечащего врача и прикреплении указанного застрахованного лица к соответствующей медицинской организации, как по месту страхования, в Санкт-Петербурге, так и по месту страхования в Республике Алтай.

Между тем, указанный факт имеет существенное значение, поскольку впоследствии ТФОМС Республики Алтай, получает денежные средства ОМС от ТФОМС Санкт-Петербурга, в соответствии с процедурой межтерриториальных расчетов.

Учитывая, что обязанность по идентификации застрахованных лиц при оказании ею медицинской помощи с использованием единого государственного реестра застрахованных лиц возложена на медицинскую организацию, неисполнение истцом указанной обязанности послужило основанием для отказа от оплаты оказанной медицинской помощи со стороны Территориального фонда.

Подробно возражения третьего лица указаны в дополнительном отзыве на иск, поступившем в суд 12.03.2024.

Представитель третьего лица в настоящее судебное заседание не явился, надлежащим образом страхования компания была уведомлен о времени и месте его проведения.

Суд, выслушав представителей сторон, определил провести судебное заседание в отсутствие третьего лица на основании статей 123, 156 Арбитражного процессуального кодека Российской Федерации.

Представитель истца в настоящем судебном заседании поддержал исковые требования в полном объеме по основаниям, изложенным в иске и письменных пояснениях.

Представитель ответчика просил суд в удовлетворении иска отказать по доводам, указанным в отзыве и дополнении к нему.

Рассмотрев и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации материалы дела, выслушав представителей сторон, суд считает, что исковые требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В силу статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

На основании указанной нормы гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему; из решений собраний в случаях, предусмотренных законом; из актов государственных органов и органов местного самоуправления, которые предусмотрены законом в качестве основания возникновения гражданских прав и обязанностей; из судебного решения, установившего гражданские права и обязанности; вследствие причинения вреда другому лицу; вследствие неосновательного обогащения; вследствие иных действий граждан и юридических лиц; вследствие событий, с которыми закон или иной правовой акт связывает наступление гражданско-правовых последствий.

Согласно пункту 8 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется правилами ОМС.

Согласно статье 37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

ООО «Барнаульский центр репродуктивной медицины» осуществляет медицинскую деятельность.

Судом установлено, что в 2021 году взаимоотношения между ООО «Барнаульский центр репродуктивной медицины», ООО «Капитал Медицинское Страхование» и ТФОМС Республики Алтай, осуществлялись на основании договора №42 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.01.2021, заключенного на условиях типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрировано в Минюсте РФ 13.01.2021 года регистрационный № 62056).

В соответствии с пунктами 1, 1.1, 1. 2 договора истец обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года включительно:

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором;

- оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.2).

Согласно пункту 8.8 договора, обязанность в формировании и предоставлении в страховую медицинскую организацию заявок на авансирование медицинской помощи по территориальной программе, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования - является обязанностью медицинской организации.

По условиям пунктов 7, 7.1 договора, ООО «Капитал Медицинское Страхование» обязано оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией, застрахованному в ООО «Капитал Медицинское Страхование» лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи Закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в Территориальный фонд, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пункт 143 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ.

Оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из среднемесячного количества прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (застрахованных лиц на территории обслуживания скорой медицинской помощи) и подушевого норматива финансирования медицинской организации.

При оплате медицинской помощи за законченный случай, медицинскую услугу, вызов оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, сформированного с указанием каждого случая, медицинской услуги, вызова и тарифа на оплату указанной медицинской помощи.

Медицинская организация в силу пункта 144 Правил ОМС в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет в страховую медицинскую организацию ежемесячно, не позднее второго рабочего дня месяца, заявку на авансирование медицинской помощи; в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

Согласно пункту 151 Правил ОМС, с учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем: направляет в медицинские организации заключения по результатам медико-экономического контроля по лицам, застрахованным в страховой медицинской организации, в страховую медицинскую организацию - принятые к оплате счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, в пункте 151 Правил ОМС на страховую медицинскую организацию не возложена обязанность проведения медико-экономического контроля.

В соответствии с пунктом 6.4 договора, Фонд обязан направлять в ООО «Капитал Медицинское Страхование», не отклоненные по результатам МЭК реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного им МЭК по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе.

В соответствии с условиями пункта 3.4 договора, Территориальный Фонд, вправе, при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам проведения МЭК реестров-счетов медицинской организации об оплате оказанной медицинской помощи, отклонять от оплаты, предъявленные последним счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, а так же требовать от ООО «Капитал Медицинское Страхование» неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи по территориальной программе.

Из материалов дела, следует, что пациент ФИО4 обратилась в ООО «Барнаульский центр репродуктивной медицины» с направлением Минздрава Республики Алтай в рамках базовой программы ОМС от 14.05.2021 № 30 (направление), предъявив страховой полис с печатью Филиала ООО «Капитал Медицинское Страхование».

Истцом пациенту оказаны медицинские услуги в соответствии с выданным направлением и включены в реестр счетов па оплату медицинской помощи за октябрь 2021 года для последующего направления в Фонд.

При прохождении автоматизированной проверки документов, направляемых в электронном виде в Фонд через портал WEB TFOMS, было обнаружено, что страховой полис, указанный в направлении и приложенный к нему, является недействующим и соответственно направление реестра на оплату с включенными в него недействительными данными невозможно.

Истцом было принято решение об исключении данного случая оказания медицин помощи из направляемого в ТФОМС в электронном виде реестра счетов па оплату за октябрь 2021 года.

Как следует из ФЕРЗЛ (Федерального единого регистра застрахованных лиц), ФИО4 подала заявление о перестраховании ее в АО «Городская страховая медицинская компания» (АО ГСМК) г. Санкт-Петербург и с 19.03.2020 года была зарегистрирована застрахованным лицом указанной страховой медицинской организации.

Согласно пункту 20 Правил ОМС, на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации и предъявления документов, указанных в пунктах 14, 15, 17 и 19 настоящих Правил, страховая медицинская организация осуществляет учет застрахованного лица по обязательному медицинскому страхованию и выдачу в соответствии с главой IV настоящих Правил полиса либо временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (далее - временное свидетельство).

АО «Городская страховая медицинская компания» (АО ГСМК) г. Санкт- Петербург, выдала ФИО4 временное свидетельство, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.

В силу пункта 48 Правил ОМС временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более сорока пяти рабочих дней с даты его выдачи.

Учитывая установленный для временного свидетельства срок действия, 21.05.2020 в ФЕРЗЛ была внесена запись о прекращении действия временного свидетельства ФИО4, однако указанная запись не свидетельствует о прекращении действия полиса обязательного медицинского страхования ФИО4

Судом установлено, что на период оказания медицинской помощи в ООО «Барнаульский центр репродуктивной медицины», начиная с 13.10.2021 по 25.10.2021, ФИО4 являлась застрахованным лицом страховой медицинской организации АО «Городская страховая медицинская компания» (АО ГСМК) г. Санкт-Петербург.

08.11.2021, ФИО4, подала заявление о перестраховании ее в Страховой медицинской организации - ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице АСП ООО «Капитал Медицинское Страхование» - Филиал ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Республике Алтай и с указанной даты, является застрахованным лицом Страховой медицинской организации - ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице АСП ООО «Капитал Медицинское Страхование» - Филиал ООО «Капитал МС» в Республике Алтай, о чем свидетельствует запись в PC ЕРЗ.

Из вышеизложенного, следует, что на момент оказания медицинской помощи в ООО «Барнаульский центр репродуктивной медицины», начиная с 13.10.2021 по 25.10.2021 ФИО4, являлась застрахованным лицом страховой медицинской организации АО «Городская страховая медицинская компания» (АО ГСМК) г. Санкт-Петербург.

Иных доказательств медицинская организация в материалы дела не представила.

В соответствии с положениями Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и на основании Порядка №1342н утвержденному Приказом Минздрава России от 21.12.2012 №1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами субъекта Российской Федерации, в котором гражданин проживает и застрахован, он должен быть прикреплен к выдавшей ему направление на лечение медицинской организации, находящейся в том субъекте Российской Федерации, где предполагается получение указанной медицинской помощи, либо получить направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях стационара от лечащего врача из медицинской организации, к которой он прикреплен, в субъекте, в котором он проживает и застрахован.

Из материалов дела следует, что ООО «Барнаульский центр репродуктивной медицины», предъявляя иск к Территориальному фонду, счета за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь, не прикладывает сведений о медицинском направлении лечащего врача и прикреплении указанного застрахованного лица к соответствующей медицинской организации, как по месту страхования, в Санкт-Петербурге, так и по месту страхования в Республике Алтай.

Между тем, указанный факт имеет существенное значение, поскольку впоследствии ТФОМС Республики Алтай, получает денежные средства ОМС от ТФОМС Санкт-Петербурга, в соответствии с процедурой межтерриториальных расчетов.

Пунктами 8.20, 8.23 договора предусмотрена обязанность медицинской организации обеспечить идентификацию застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи с использованием единого государственного реестра застрахованных лиц или регионального сегмента единого государственного реестра застрахованных лиц. Медицинская организация обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи с Фондом и Страховой медицинской организацией в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом согласно пункту 8 части 8 статьи 33 Закона №326-ФЗ.

Учитывая, что обязанность в идентификацию застрахованных лиц при оказании ею медицинской помощи с использованием единого государственного реестра застрахованных лиц, возложена на медицинскую организацию, именно неисполнение ООО «Барнаульский центр репродуктивной медицины» указанной обязанности послужило основанием для отказа от оплаты оказанной медицинской помощи со стороны Территориального фонда.

В соответствии с пунктом 166 Правил ОМС, медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

При этом счет должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации (или иного должностного лица, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) (или иного должностного лица, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) и печатью медицинской организации, а сам Реестр счета за оказанную медицинскую помощь должен содержать сведения, указанные в настоящем пункте.

Доказательств исполнения указанного правила медицинская организация в материалы дела не предоставила.

Неисполнение медицинской организации обязанностей, указанных в пункте 166 Правил ОМС повлекло невозможность исполнения Территориальным фондом своих обязанностей в части проведения медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи пациенту начиная с 13.10.2021 по 25.10.2021 в порядке пункта 167 Правил ОМС, в этой связи оплата случая оказания медицинской помощи ФИО4 не может быть возложена на ТФОМС Республики Алтай.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны пропорционально удовлетворенным требованиям.

Отказ в удовлетворении иска исключает возмещение судебных расходов.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Барнаульский центр репродуктивной медицины» (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Папанинцев, д. 165, г. Барнаул, край Алтайский) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН <***>, ИНН <***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск, Республика Алтай) оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи жалобы через Арбитражный суд Республики Алтай.

Решение может быть обжаловано в порядке кассационного производства в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Разъяснить лицам, участвующим в деле, что настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа, подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Информация о движении дела может быть получена путем использования информационного ресурса «Картотека арбитражных дел» https://kad.arbitr.ru/ в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».


Судья Е.Ф. Кириченко