Решение от 29 августа 2019 г. по делу № А55-723/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443045, г.Самара, ул. Авроры,148, тел. (846) 226-56-17

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

29 августа 2019 года

Дело №

А55-723/2019

Арбитражный суд Самарской области

в составе

судьи Агеенко С.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании 16-22 августа 2019 года (в соответствии со ст. 163 АПК РФ объявлялся перерыв) дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области, г. Самара

от 15 января 2019 года

к Обществу с ограниченной ответственностью Медицинская компания «Гепатолог», г. Саранск

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Мордовия, г. Саранск

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительного предмета спора – ФИО2, г. Саранск

о взыскании 243 762 рубля

при участии в заседании

от истца – представитель ФИО3 по доверенности от 09.01.2019 года, представитель ФИО4 по доверенности от 15.05.2019 года, представитель ФИО5 по доверенности от 15.08.2019 года

от ответчиков:

от ООО Медицинская компания «Гепатолог» - директор ФИО6 по паспорту, выписке, представитель ФИО7 по доверенности от 12.03.2019 года

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Мордовия – представитель ФИО8 по доверенности от 28.03.2019 года

от третьего лица – не явился, извещен

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – заявитель) обратился в Арбитражный суд Самарской области с заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью Медицинская компания «Гепатолог» (далее – Общество) о взыскании денежных средств в сумме 243 762 рубля.

Определением суда от 22.06.2019 года к участию в деле в качестве соответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Мордовия.

Заявитель в ходе судебного заседания заявленные требования поддержал в полном объеме.

Общество в пояснениях, данных в судебном заседании, и в отзыве (т. 1 л.д. 55-58) заявленные требования считает необоснованными.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Мордовия в пояснениях, данных в судебном заседании, и в отзыве (т. 3 л.д. 12-35) полагает, что требования, предъявленные к Территориальному фонд обязательного медицинского страхования Республики Мордовия, являются необоснованными.

Третье лицо в судебное заседание не явился. В соответствии со ст. 156 АПК РФ дело рассмотрено без участия указанного лица, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания.

Исследовав материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, оценив их доводы, суд полагает, что денежные средства в сумме 243 762 рубля подлежат взысканию с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Мордовия, а в иске к ООО Медицинская компания «Гепатолог» следует отказать.

Как следует из материалов дела, в период с 26.07.2017 года по 20.08.2017 года в ООО Медицинская компания «Гепатолог» в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования проходил лечение гражданин ФИО2, застрахованный на территории Республики Мордовия (полис ОМС № 1354220847000134).

В соответствии с п. 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам, полис которым выдан за пределами Самарской области, от 01.01.2013 года заявитель оплатил медицинскую помощь, оказанную третьему лицу в ООО Медицинская компания «Гепатолог» по заболеванию «Хронический вирусный гепатит С», в том числе, и в спорной сумме (т. 1 л.д. 8-12).

По итогам проведенного лечения и оказания медицинской помощи заявитель выставил в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Мордовия счета на оплату медицинской помощи, оказанной третьему лицу.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Мордовия отказал в оплате вышеуказанных счетов, поскольку у ООО Медицинская компания «Гепатолог» отсутствовала лицензия на осуществление медицинской помощи по инфекционным заболеваниям (т. 1 л.д. 13-15).

Данный довод Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Мордовия суд считает необоснованным.

В соответствии со ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно п. 1 ст. 3 Закона об обязательном медицинском страховании обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу положений п. 1 ст. 16 Закона об обязательном медицинском страховании застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 8 Закон об обязательном медицинском страховании территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323) доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Положениями статьи 16 Федерального закона № 323 определены полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, а именно, разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, которая устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно и другие основания (критерии) возможности ее финансирования (оплаты), включая оказание медицинской помощи осуществляемой за пределами территории субъекта РФ.

Согласно подп. 4 части 1 ст. 37 Федерального закона № 323 медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с стандартом специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2012 г. № 685н, при диагностике и лечении названного заболевания предусмотрено непосредственное участие врача-гастроэнтеролога (раздел 1, при диагностике заболевания, состояния, код медицинской услуги В01.004.001; раздел 2, при медицинских услугах лечения, состояния и контроля за лечением), код медицинской услуги В01.004.002).

Гепатиты — воспалительные заболевания печени, в том числе, вирусной этиологии. Данные заболевания лежат в сфере интересов специалистов сразу нескольких медицинских специальностей: гастроэнтерологов, инфекционистов, терапевтов, токсикологов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов, онкологов и других. Факт принадлежности вирусного гепатита к нескольким медицинским специальностям закреплен в Информационном письме Министерства здравоохранения РФ № 17-06-2890ТЯ от 14.04.2014 г. «О совершенствовании оказания медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами» (пункт 7). Там же (п.6) рекомендовано организовать лечение больных хроническими вирусными гепатитами на базе дневных стационаров медицинских организаций.

В соответствии с Правилами организации деятельности гастроэнтерологического отделения, утвержденными Приказом Министерством здравоохранения РФ от 12.11.2012 N 906н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гастроэнтерология», гастроэнтерологическое отделение осуществляет оказание медицинской помощи по профилю «гастроэнтерология». В данном нормативном акте указан общий термин направления профильности медицинских услуг «гастроэнтерология», без расшифровки конкретных заболеваний.

В соответствии с пунктом 5 Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 69н от 31.01.2012г., специализированная помощь больным инфекционными заболеваниями оказывается в медицинских организациях или их структурных подразделениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь.

Правомерность и соответствие лицензии оказанной ответчиком пациенту медицинской помощи также подтверждается:

- актами медико-экономической экспертизы страхового случая № № 237, 238 от 29.06.2018г., утвержденными истцом (т. 1 л.д. 63,64);

- Актом экспертизы качества медицинской помощи № 52 от 22.03.2018г., утвержденного истцом (т. 1 л.д. 65);

- Сертификатами и удостоверениями повышения квалификации врача ФИО9 - лечащего врача пациента, по специальностям: гастроэнтерология, инфекционные болезни (т. 1 л.д. 66-67);

- Медицинскими картами пациента за №№ 25В,55Випо последнему курсу лечения № 238 В (с указанием положительного итога по результатам пройденного курса лечения) (т. 2 л.д. 48-74).

Судом установлено, что в результате лечения у больного достигнут клинический, биохимический и устойчивый вирусологический ответ, что означает полное излечение пациента от вирусного гепатита С.

Указанные обстоятельства подтверждены третьим лицом в ходе судебного разбирательства.

Согласно доводам Общества с ограниченной ответственностью Медицинская компания «Гепатолог» лечение осуществлялось в соответствии с утвержденным Минздравом РФ методическим пособием «Диагностика и лечение диффузных заболеваний печени», согласно которому больные острыми вирусными гепатитами должны наблюдаться и лечиться в стационарах инфекционного профиля, хроническими вирусными гепатитами - в гепатологических центрах, созданных на базе общетерапевтических, гастроэнтерологических и инфекционных стационарах (т. 1 л.д. 68-69).

Порядок госпитализации пациентов с заболеваниями смежного профиля (сепсис, бронхиальная астма и других) в системе обязательно медицинского страхования (ОМС) разъясняется в Письме от 21.11.2017 года Минздрава РФ № 11-7/10/2-8080 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 13572/26-2/и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», согласно которому все клинико-статистические группы (КСГ) распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях.

При этом профиль дневного стационара, где должна оказываться помощь больным с хроническими вирусными гепатитами, ни в одном из документов Министерства здравоохранения не регламентируется, в том числе и в информационном письме Минздрава РФ от 14.04.2014 года «О совершенствовании оказания медицинской помощи больным с хроническими вирусными гепатитами» и в клинических рекомендациям «Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых», утвержденных Минздравом РФ.

Согласно шифру специальности гастроэнтерология (14.21.28), утверженному Высшей аттестационной комиссией (ВАК) при Министерстве образования и науки Российской Федерации, определено, что гастроэнтерология - область медицинской науки, занимающаяся изучением заболеваний органов пищеварительной системы и включает в себя изучение этиологических факторов - вирусных, микробных, простейших, паразитарных, лекарственных, токсических, психических - заболеваний органов пищеварения; заболеваний печени и билиарной системы.

Хронический вирусный гепатит - это воспалительное заболевание печени - органа, относящегося к пищеварительной системе, диагностикой и лечением заболеваний которого занимаются, в первую очередь, специалисты гастроэнтерологи. При этом первопричиной болезни могут быть как инфекционные, так и неинфекционные агенты.

Таким образом, Общество с ограниченной ответственностью Медицинская компания «Гепатолог» имеет право оказывать медицинские услуги пациентам с вирусными гепатитами в гастроэнтерологическом отделении своего стационара, с привлечением врача инфекциониста и оказывал медицинские услуги в соответствии с выданной лицензией № ЛО-63-01-003836 от 04.06.2016г.

В действительности в лицензии ответчика (ЛО-63-01-003836 от 04.08.2016г.) в спорный период было предусмотрено право осуществления ответчиком медицинской деятельности при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по гастроэнтерологии. В соответствии с подп. 4 части 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2012 г. № 685н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С" (раздел 1, при диагностике заболевания, состояния, код мед.услуги ВО 1.004.001; раздел 2, при мед.услугах лечения, состояния и контроля за лечением, код мед.услуги ВО 1.004.002) при диагностике и лечении названного заболевания предусмотрено непосредственное участие врача-гастроэнтеролога.

В действующем законодательстве и принятых в его исполнение локальных нормативных актах отсутствует фиксация императивного права на осуществление лечения названного заболевания исключительно специалистами (врачами), специализирующимися на оказании медицинской помощи только по профилю инфекционных заболеваний. Более того, в соответствии с вышеназванными актами это право предоставлено также и специалистам (врачам) в области гастроэнтерологии, что соответствовало видам специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по гастроэнтерологии, право на которые было предусмотрено в имеющейся у ответчика лицензии в оспариваемый период.

Указанные обстоятельства подтверждаются Приказом Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 20.11.2017 года № 1226 «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи пациентам с хроническим вирусным гепатитом В в Республике Мордовия», Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 17.08.2012 года № 1138 «О совершенствовании оказания медицинской помощи взрослому населению Чувашской Республики при заболеваниях гастроэнтерологического профиля», Приказом Министерства здравоохранения Московской области от 27.11.2013 года № 1474 «Об организации медицинской помощи взрослым больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Московской области», Приказом Министерства здравоохранения Свердлоской области от 23.05.2014 года № 693-п «Об организации Свердловского областного гепатологического центра на базе ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1» (т. 2 л.д. 75-97).

Кроме того, судом к участию в деле в качестве специалиста привлечен главный внештатный гастроэнтеролог Министерства здравоохранения Самарской области ФИО10, которая в ходе судебного разбирательства пояснила суду, что в силу действующих нормативно-правовых документов лечение вирусного гепатита С может осуществляться как в инфекционных отделениях, так и в гастроэнтерологических отделениях медицинских учреждений.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) был утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 г. № 230.

Порядком определены цели контроля, включающие в себя обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами (пункт 5).

Согласно пункту 6 Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится в отношении всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;

б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательномумедицинскому страхованию;

в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчетаих стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 9).

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (пункт 10).

По случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней -при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова -при повторном вызове экономическая экспертиза.

Частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктом 11 Порядка определено, что медико-экономическая экспертиза проводится в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

По итогам целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (пункт 19).

Во исполнение вышеизложенных нормативных документов, ТФОМС Самарской области были проведены медико-экономический контроль и медико-экономическая экспертиза всех случаев оказания медицинской помощи, представленных к оплате ООО «Гепатолог», по результатам которых нарушений не выявлено, что подтверждается Актом медико-экономического контроля № 32890-7001 от 11.09.2017 и Актом медико-экономической экспертизы № 21 от 11.10.2017 (т. 3 л.д. 132-133).

Следует отметить, что медицинская помощь пациенту из Республики Мордовия была оказана ООО «Гепатолог» в условиях дневного стационара по профилю «гастроэнтерология», что соответствует действующей на момент оказания медицинской помощи лицензии медицинской организации, выданной Министерством здравоохранения Самарской области 04.08.2016 № ЛО-63-01-003836.

В силу части 1 статьи 37 Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в редакции, действующей на момент оказания медицинской помощи, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядком оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31.01.2012 № 69н, определено, что специализированная помощь больным инфекционными заболеваниями оказывается в медицинских организациях или их структурных подразделениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в том числе в инфекционных отделениях многопрофильных больниц и инфекционных больницах.

На основании вышеизложенного, оказание медицинской помощи пациентам с диагнозом В 18.2 «Хронический вирусный гепатит С» в условиях дневного стационара гастроэнтерологического профиля не противоречит требованиям Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях.

В настоящее время Министерством здравоохранения РФ разработано и утверждено несколько стандартов медицинской помощи пациентам с хроническим вирусным гепатитом С:

- Приказ от 23.11.2004 г. № 260 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С»,

- Приказ от 07.11.2012 № 685н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С».

Первым из указанных стандартов предусмотрено оказание медицинской помощи пациентам в амбулаторно-поликлинических условиях в стадии обострения, вторым - стационарно, в неотложной форме, то есть при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента (часть 4 статьи 32 Федерального закона № 323-ФЗ). Описание модели пациента, указанного в стандартах, не соответствует состоянию пациента Республики Мордовия, заболевание которого находилось в фазе репликации, без осложнений основного заболевания.

Судом установлено, что пациенту Республики Мордовия лечащим врачом - инфекционистом ГБУЗ Республики Мордовия «Рузаевская МБ», под наблюдением которого он находился, в соответствии с соответствии с частью 4 статьи 21 и частью 2 статьи 70 Федерального закона № 323-ФЗ, было организовано своевременно квалифицированное лечение в плановой форме в условиях дневного стационара противовирусной терапией в безинтерферо-новом режиме в ООО «Гепатолог», впервые с 2017 года предусмотренной в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденных постановлением Правительства РФ от 19 декабря 2016 г. № 1403. В период нахождения в дневном стационаре пациент получал противовирусную терапию - ВикейраПак по схеме. Обеспечение пациента противовирусным препаратом ВикейраПак, имеющим высокую эффективность, но и высокую стоимость (средняя цена за полный курс в Российской Федерации около 700 тыс. руб.), не было предусмотрено в амбулаторных условиях Республиканской территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Республики Мордовия медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Мордовия от 29 декабря 2016 года № 659.

За оказанную медицинскую помощь пациенту Республики Мордовия ООО «Гепатолог» были предъявлены счета к оплате за каждый курс лечения в пределах полного периода терапии по КСГ 25 «Вирусный гепатит С хронический на стадии цирроза печени, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 1,4», классификационными критериями отнесения случая оказания медицинской помощи к этой КСГ являлись шифр заболевания согласно международной классификации болезней (МКБ-10) и код услуги А25.14.004.003 «Назначение лекарственной терапии с применением прочих противовирусных препаратов при хроническом вирусном гепатите С, генотип вируса 1». Выбор КСГ соответствует методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо МЗ РФ и ФОМС от 22.12.2016 №№ 11-8/10/2-8266/12578/26/и), стоимость вышеуказанной КСГ в размере 121 881 руб. определена в соответствии с Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Самарской области на 2017 год, действующим на момент оказания медицинской помощи (выписка из Приложения № 20 «Коэффициенты относительной затратоемкости, управленческие коэффициенты по клинико-статистическим группам и стоимость законченного случая лечения в условиях дневного стационара» прилагается). В соответствии с письмом МЗ РФ и ФОМС от 22.12.2016 №№ 11-8/10/2-8266/12578/26/и, все клинико-статистические группы (КСГ) распределены по профилям медицинской помощи - при этом часть диагнозов, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть КСГ являются универсальными для применения их в нескольких профилях.

Руководствуясь вышеуказанными разъяснениями, ТФОМС Самарской области не выявил нарушений по соответствию профиля «гастроэнтерология», указанного в счете, профилю «инфекционные болезни», указанного для КСГ 25 в Приложении № 20. В структуре тарифа 95,5% составляют затраты на медикаменты, 2,7% - фонд оплаты труда с начислениями, 1,8% - прочие статьи (питание, мягкий инвентарь, расходы на содержание).

ТФОМС Самарской области организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи пациенту Республики Мордовия по 5 случаям из 6-ти, входящим в полный курс лечения. Согласно результатам экспертизы, нарушений при оказании медицинской помощи не выявлено, что отражено в Акте экспертизы качества медицинской помощи (целевой) № 349 от 15.08.2019 года (т. 3 л.д. 126).

Таким образом, проведенный и организованный ТФОМС Самарской области контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не выявил дефектов и нарушений, являющихся основаниями для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «Гепатолог» пациенту из Республики Мордовия.

Кроме того, из актов экспертизы качества, можно сделать вывод о том, что ООО «Гепатолог» оказало медицинскую помощь надлежащего качества, назначив правильное лечение пациенту из Республики Мордовия, которое привело к 100% излечению.

При указанных обстоятельствах, отказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Мордовия в возмещении спорных затрат Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области является незаконным и необоснованным, с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Мордовия в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области подлежат взысканию денежные средства в сумме 243 762 рубля, а в с иске к Обществу с ограниченной ответственностью Медицинская компания «Гепатолог» следует отказать.

В соответствии со ст. 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, руководствуясь общим принципом отнесения судебных расходов на стороны (ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), расходы по оплате государственной пошлины в размере 7 875 рублей относятся на ответчика.

Руководствуясь ст. ст. 110, 167-170, 216 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Мордовия (ИНН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области (ИНН <***>) денежные средства в сумме 243 762 рубля.

В иске к Обществу с ограниченной ответственностью Медицинская компания «Гепатолог» отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Мордовия (ИНН <***>) в доход федерального бюджета расходы по уплате государственной пошлины в сумме 7 875 рублей.

Решение может быть обжаловано в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

Судья

/
С.В. Агеенко