Решение от 13 июля 2023 г. по делу № А73-4349/2023

104/2023-136885(1)



Арбитражный суд Хабаровского края г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-4349/2023
г. Хабаровск
13 июля 2023 года
Резолютивная часть судебного акта объявлена 03.07.2023 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по иску акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, помещ. 3.01) в лице Хабаровского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (680000, <...>)

к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница № 7 министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 681013, Хабаровский край, г. Комсомольск-на- Амуре, ул. Димитрова, д. 4)

о взыскании 963 683,84 руб.,

при участии:

от истца – ФИО2 по доверенности от 01.04.2023 № Д-377/2023 (диплом)

Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница № 7 министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании штрафа в размере 963 683,84 руб.

Определением от 03.04.2023 исковое заявление принято к производству, возбуждено дело № А73-4349/2023.

Истец поддержал исковые требования по основаниям, изложенным в иске и дополнительных пояснениях.

Ответчик в судебное заседание не явился, уведомлен надлежащим образом, отзыв не представил.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие ответчика.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителя истца, суд

УСТАНОВИЛ:

20.11.2018 между АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (страховая медицинская организация, СМО) и КГБУЗ «Городская больница № 7» министерства здравоохранения Хабаровского края (медицинская организация, МО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44.


В соответствии с пунктом 1 данного договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3 договора).

Пунктом 5.4 договоров предусмотрена обязанность организации представлять СМО сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

Согласно пункту 6 договора, за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пунктом 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326- ФЗ) установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона.

Страховой медицинской организацией в КГБУЗ «Городская больница № 7» министерства здравоохранения Хабаровского края была проведена медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) и экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), по результатам которых были оформлены акты: ЭКМП № 270053/4-000041/3 от 16.04.2020, МЭЭ № 270053/2-000006 от 27.02.2020, 270053/2-000011 от 26.03.2020, 270053/5-000007 от 26.03.2020, 270053/2-000007 от 27.02.2020, 270053/2-000010 от 27.02.2020, 270053/2000002 от 28.01.2020, 270053/2-000003 от 28.01.2020, 270053/2-000016 от 15.05.2020.

В соответствии с актами экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы выявлены дефекты: непредставление первичной медицинской


документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (код дефекта 4.1); включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код дефекта 4.6.2).

За нарушения, предусмотренные пунктами 4.1, 4.6.2 приложения № 8 к Приказу ФФОМС № 36, приложения № 30 к тарифному соглашению на 2019 год, приложения № 31 тарифного оглашения на 2020 год установлен штраф в размере подушевого норматива финансирования медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Размер штрафа зависит от условий оказания медицинской помощи (стационар, дневной стационар, амбулаторная помощь, скорая медицинская помощь). Спорные случаи относятся к амбулаторной помощи.

Размер подушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи на 2019 год составил 1 237 руб., на 2020 год – 1 618,60 руб.

Общий размер штрафа составил 963 683,84 руб., из которых: по коду 4.1 – 540 случаев на сумму 889 241,04 руб., по коду 4.6.2 – 50 случаев на сумму 74 442,80 руб.

В адрес ответчика направлены решения от 22.07.2020 №№ 2074, 2076, 2077, от 13.08.2020 №№ 2154, 2155 об оплате штрафов за дефекты (нарушения), допущенные при оказании медицинской помощи.

19.10.2020 ответчику направлена претензия от 08.10.2020 № 8935 об уплате штрафов, оставленная ответчиком без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием истцу для обращения с настоящим иском в суд.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

На основании пункта 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 ст.40 Закона об ОМС).


Согласно части 8 статьи 39 Закона об ОМС, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

В силу части 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС.

Пунктом 85 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019г. № 36 (далее –– приказ № 36) предусмотрено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к медицинским организациям:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения

позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости

оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не

подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчёта установлены Приложениями № 30, № 31 к Соглашениям о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края на 2019, 2020 годы (далее - Тарифное соглашение).

Результаты экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Законом об ОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).


Спорные случаи относятся к амбулаторной помощи, поэтому размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, рассчитывается по формуле:

С = РП x Кшт, где: шт ПП базовый

РП - подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем

ПП базовый

видам и условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, установленный Тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края от 30.12.2019 в пункте 3.3.4 на 2020 год установлен подушевой (базовый) норматив финансирования амбулаторно-поликлинической помощи (АПП) в размере 1618,60 руб.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в тарифных соглашениях в виде перечней «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» и по кодам 4.1, 4.6.2 составляют 1,0.

Ответственность медицинской организации за допущенные нарушения также предусмотрена договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п. 2.2).

Основанием для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности явились выявленные нарушения, которым в Приложении N 8 к Приказу ФФОМС № 36 присвоены следующие коды:

- 4.1 – непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;

- 4.6.2 - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.

При этом коды дефектов 4.1 и 4.6.2 предусмотрены в разделе 4 приложений 8 к Порядку № 36, который объединяет в себе дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.

Вместе с тем, применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Выявленные истцом нарушения связаны с ошибками, касающимися ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.

В актах содержатся основные существенные сведения о полисе ОМС, о номере медицинской карты, диагнозе, сроке лечения, о количестве посещений.


Суду не представлены доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о том, что медицинские услуги по спорным случаям не были им оказаны.

Доказательств того, что по всем спорным случаям пациентам больницей вообще не оказывалась какая-либо медицинская помощь и услуги в любом случае не подлежали оплате (в том числе в меньшей стоимости), страховая компания в материалы дела не представила.

Выявленные истцом ошибки при оформлении ответчиком медицинских карт (дефекты с кодом 4.1, 4.6.2), являются устранимыми, соответственно, могут быть им исправлены.

В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

В рассматриваемом случае, из актов ЭЭМ и ЭКМП следует, что к медицинской организации применены санкции в виде неоплаты.

Характер нарушений, отраженных в названных выше актах указывает на отсутствие оснований для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности, предусмотренной в частности частью 8 статьи 39 Закона об ОМС.

При изложенной совокупности обстоятельств, оснований достаточных для привлечения ответчика к ответственности в виде штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, у суда не имеется.

На основании изложенного, иск удовлетворению не подлежит. Расходы по госпошлине распределяются по правилам статьи 110 АПК РФ. Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья О.П. Медведева

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 23.11.2022 21:10:00

Кому выдана Медведева Ольга Павловна