Постановление от 18 апреля 2023 г. по делу № А73-7901/2022

214/2023-1019(1)



АРБИТРАЖНЫЙ СУД ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-49/2023
18 апреля 2023 года
г. Хабаровск
Резолютивная часть постановления объявлена 11 апреля 2023 года. Полный текст постановления изготовлен 18 апреля 2023 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи С.Н. Новиковой судей С.И. Гребенщикова, В.А. Гребенщиковой при участии:

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: ФИО1, доверенность от 01.04.2023 № Д-377/2023.

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница» имени А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от 22.08.2022, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 22.11.2022

по делу № А73-7901/2022 Арбитражного суда Хабаровского края

по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница» имени А.В. Шульмана министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 681032, <...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, пом. 3.01)

о признании незаконными отказа на протокол разногласий и результатов экспертизы качества медицинской помощи, об отмене штрафных санкций

УСТАНОВИЛ:

краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница» имени А.В. Шульмана министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - КГБУЗ «Городская больница» имени А.В. Шульмана, больница, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - АО «СК «СОГАЗ-Мед», страховая компания, общество) о признании незаконными: отказа, изложенного в ответе на протокол разногласий по заключениям экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) от 28.03.2022 № 2960 в части применения выставленных экспертом кодов дефектов/нарушений 3.13. и 3.8, вместо кода дефекта/нарушения 3.2.1; результатов внеплановой ЭКМП проведенной страховой компанией в отношении больницы; об отмене штрафных санкций, примененных к учреждению по результатам внеплановой ЭКМП, проведенной страховой компанией.

Решением от 22.08.2022, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 22.11.2022, в удовлетворении иска отказано.

В кассационной жалобе КГБУЗ «Городская больница» имени А.В. Шульмана просит отменить состоявшиеся по делу судебные акты как необоснованные. Заявитель настаивает на завышении финансовых санкций ввиду неправомерного применения к выявленным нарушениям кодов дефектов 3.13, 3.8, вместо кода 3.2.1. Назначение лекарственных препаратов сверх стандарта мотивировано наличием медицинских показаний с учетом индивидуальных особенностей пациента (например, индивидуальной непереносимостью особенностей течения заболевания), установленных решениями врачебной комиссии в форме протоколов.

АО «СК «СОГАЗ-Мед» представлен отзыв на кассационную жалобу, в котором отклонены все вышеприведенные доводы, указано на законность и обоснованность принятых по делу судебных актов.

В судебном заседании представитель АО «СК «СОГАЗ-Мед» возражал против отмены обжалуемых судебных актов по мотивам, изложенным в отзыве на жалобу.

КГБУЗ «Городская больница» извещено надлежащим образом

о времени и месте судебного разбирательства и ходатайствовало о рассмотрении дела в отсутствие его представителя.

Проверив законность принятых по делу судебных актов в пределах доводов кассационной жалобы, с учетом поступившего отзыва и пояснений представителя ответчика, Арбитражный суд Дальневосточного округа считает, что предусмотренные статьей 288 АПК РФ основания для их отмены или изменения отсутствуют.


Как следует из материалов дела и установлено судами, между Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования (фонд), АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация)

и КГБУЗ «Городская больница» имени А.В. Шульмана (организация) заключен договор от 25.01.2021 № 43/08-21 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

согласно которому организация обязуется с даты вступления в силу договора и до 31 декабря текущего года оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь (пункт 1 договора); оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (пункт 1.2 договора).

Пунктом 7.3 договора установлено, что медицинская страховая организация обязуется проводить медико-экономическую экспертизу

и экспертизу качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному лицу и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи.

Организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам ЭКМП путем направления претензии в фонд в течение 15 рабочих дней со дня получения заключения; заключение фонда по результатам ЭКМП по базовой программе, решение фонда по результатам повторной ЭКМП обжалуются в судебном порядке (пункты 5.3, 5.4 договора).

По поручению АО «СК «СОГАЗ-Мед» 04.03.2022 экспертом проведена внеплановая тематическая ЭКМП (стационар) в отношении

КГБУЗ «Городская больница» имени А.В. Шульмана; результаты проверки оформлены заключениями ЭКМП от 04.03.2022: №№ 270052/3-7/1, 270052/37/2, 270052/3-7/3, 270052/3-7/4, 270052/3-7/5, 270052/3-7/6, 270052/3-7/7, 270052/3-7/8, 270052/3-7/9, 270052/3-7/10, 270052/3-7/11, 270052/3-7/12, 270052/3-7/13, 270052/3-7/14, 270052/3-7/15, 270052/3-7/16, 270052/3-7/17, 270052/3-7/18, 270052/3-7/19, 270052/3-7/20, 270052/3-7/21, 270052/3-7/22, 270052/3-7/23, 270052/3-7/24, 270052/3-7/25, 270052/3-7/26.


Экспертом выявлены нарушения по коду 3.13 - необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожими фармакологическими действиями, нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациентов; по коду 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица; по коду 3.8 (один случай) – госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть оказана в установленном объеме амбулатории, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки.

Экспертом в ходе проведения экспертизы сделаны выводы о том, что организацией не выполнены дифференциально-диагностические исследования на возбудителей других вирусных и бактериальных респираторных инфекций с применением МАНК или культурального исследования; после получения отрицательного результата тестирования на антиген вируса методом ИХА не выполнено ПЦР исследование на РНК вируса; показания для назначения антибактериальной терапии отсутствовали; противовирусная терапия не назначена, назначен препарат «Тилаксин», не включенный в перечень препаратов для лечения новой коронавирусной инфекции

Заключениями ЭКМП на учреждение наложены санкции в виде неполной оплаты страховых случаев и штрафа.

Не согласившись с результатами проведенной проверки, КГБУЗ «Городская больница» имени А.В. Шульмана направило АО «СК «СОГАЗ-Мед» протокол разногласий по заключениям ЭКМП

от 21.03.2022 № 1-15/161, указав на назначение препарата «Тилаксин» сверх стандарта по решению врачебной комиссии, в связи с чем требовало заменить выставленные экспертом коды 3.13 и 3.8 на код 3.2.1 с целью уменьшения размера финансовых санкций.

В ответе на протокол от 28.03.2022 № 2960 страховая медицинская организация указала на безосновательность приведенных возражений, применение финансовых санкций в соответствии с оспариваемыми


документами; предложила воспользоваться механизмом защиты своих прав в виде обжалования заключений ЭКМП в порядке, предусмотренном Приказом министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок № 231н). К указанному письму приложен ответ эксперта на заявленные медицинской организацией возражения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения КГБУЗ «Городская больница» имени А.В. Шульмана в арбитражный суд

с иском о признании незаконными отказа страховой медицинской организации, изложенный в ответе на протокол разногласий, в части применения кодов 3.13 и 3.8 вместо кода 3.2.1; результатов ЭКМП; об отмене штрафных санкций, наложенных на учреждение по результатам внеплановой ЭКМП.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

На основании части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля установлен, в частности Приказом министерства здравоохранения Российской Федерации

от 19.03.2021 № 231н.

Согласно пунктам 82 – 85 Порядка № 231н в соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать


заключение страховой медицинской организации по результатам контроля

в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

К претензии прилагаются: 1) обоснование претензии; 2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии).

В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к заключению, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений (пункт 82).

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (пункт 83).

Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам


первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период (пункт 84).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 85).

Таким образом, заключения страховых медицинских организаций обжалуются в фонд, который принимает соответствующее решение.

Суды установили, что при проведении ЭКМП выявлены нарушения по кодам дефектов 3.13 (необоснованное назначение лекарственных препаратов), 3.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств), 3.8 (необоснованная госпитализация).

Между тем, не согласившись с результатами ЭКМП в части применения кодов 3.13 и 3.8, КГБУЗ «Городская больница» по итогам рассмотрения страховой медицинской организацией протокола разногласий не обжаловало их в установленном порядке путем направления претензии в территориальный фонд. Доказательств обратного в материалы дела не представлено.

Дав оценку экспертным заключениям, суды не установили нарушений при проведении экспертизы качества медицинской помощи, как и при определении кодов нарушений и назначении штрафных санкций.

Суды констатировали, что возможность назначения и применения лекарственных препаратов, не входящих в стандарт медицинской помощи, при наличии соответствующих медицинских показаний по решению врачебной комиссии предусмотрена частью 15 статьи 37, статей 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ).

В территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2021 год, а также на плановый период 2022 и 2023 годов (утв. Постановлением Правительства Хабаровского края от 30.12.2020 № 587-пр), в разделе 3 Приложения № 2 указано, что при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы в случаях типичного течения болезни назначение лекарственных препаратов осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания согласно утвержденным в установленном порядке стандартам медицинской помощи. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных


продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.

Исследовав представленные сторонами доказательства, суды установили отсутствие у пациентов противопоказаний для назначения лекарственных препаратов, включенных в перечень рекомендованных в соответствии с действующей на момент оказания медицинской помощи версией временных Методических рекомендаций Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID 19)». Жизненные показания к назначению препарата, не включенного в рекомендации, и не имеющего в соответствии с инструкцией по применению показания к лечению при клиническом диагнозе новой коронавирусной инфекции (НКИ), во всех рассматриваемых случаях отсутствовали. При этом протоколы врачебной комиссии, содержащие мотивированное заключение о показаниях и преимуществах назначения препарата «Тилаксин» в историях болезни застрахованных лиц на момент проведения экспертизы отсутствовали, в связи с чем суды сочли неправомерным применение вышеназванного препарата в отсутствие мотивированного протокола врачебной комиссии.

В отношении выявленного нарушения по коду 3.8 в заключении

№ 270052/3-7/24 экспертом констатировано отсутствие показаний для госпитализации застрахованного лица (нормотермия, отсутствие дыхательной недостаточности (сатурация 97-99%), клиническое благополучие по соматической патологии).

Кроме того, в ответе на возражения медицинской организации экспертом указано, что жизненные показания к назначению препарата, не включенного в рекомендации и не имеющего в соответствии с инструкцией по применению показания к лечению при клиническом диагнозе НКИ,

во всех рассматриваемых случаях отсутствовали. Протоколы врачебной комиссии, содержащие мотивированное заключение о показаниях

и преимуществах назначения не рекомендованного лекарственного препарата за пределами требований инструкции по его применению в истории болезни пациентов на момент проведения экспертизы не имелись.

Принимая во внимание вышеизложенные обстоятельства, установленные на основании исследования и анализа сформированной по делу доказательственной базы, суды, учитывая отсутствие на момент проведения ЭКМП документального обоснования потребности в назначении лекарственного препарата, не включенного в перечень рекомендуемых,

а также госпитализации застрахованного лица при недостаточности должных показаний, признали несостоятельными возражения относительно примененных кодов дефектов 3.13, 3.8, необходимости их замещения на иной


код, в связи с чем пришли к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных КГБУЗ «Городская больница» им. А.В. Шульмана требований.

Кроме того, судами первой и апелляционной инстанций отмечено, что по оспариваемым заключениям ЭКМП не оформлены решения, претензии по применению штрафных санкций, следовательно, требования учреждения касаются мер ответственности, которые фактически не были применены к истцу.

Доводы, приведенные в кассационной жалобе, являлись предметом исследований в суде первой и апелляционной инстанций, получили надлежащую оценку, поэтому судом округа в силу статьи 286 АПК РФ не принимаются.

Нарушений либо неправильного применения арбитражными судами норм материального и процессуального права, в том числе влекущих безусловную отмену обжалуемых судебных актов, кассационной инстанцией не установлено.

С учетом изложенного оснований для их отмены и удовлетворения кассационной жалобы учреждения не имеется.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 22.08.2022, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 22.11.2022 по делу № А73-7901/2022 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья С.Н. Новикова

Судьи С.И. Гребенщиков

В.А. Гребенщикова