Решение от 11 февраля 2020 г. по делу № А45-37355/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

г. Новосибирск Дело № А45-37355/2019

Резолютивная часть решения объявлена 04 февраля 2020 года

Решение в полном объеме изготовлено 11 февраля 2020 года

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Нахимович Е.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области "Государственная Новосибирская областная клиническая больница", г Новосибирск о признании решения от 05.08.19 № 330-пр недействительным, заинтересованное лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области, третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»

при участии представителей:

от заявителя: ФИО2, доверенность №168-Д от 11.12.2019,

от заинтересованного лица: ФИО3, доверенность № 1-07 от 09.01.2020,

от третьего лица - ФИО4, доверенность №153/20 от 21.12.2019,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области "Государственная Новосибирская областная клиническая больница" (далее – заявитель) обратился в арбитражный суд с заявлением о признании решения от 05.08.19 № 330-пр недействительным, заинтересованное лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

К участию в деле привлечено Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне заинтересованного лица.

Заявленные требования мотивированы тем, что решение ТФОМС НСО от 05.08.2019 года № ЗЗО-пр не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, по мнению заявителя, Фонд ошибочно основывается на Методических рекомендациях по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания», примененных при проведении контроля, которые носят ведомственный характер, не зарегистрированы в Минюсте, не являются нормативным актом.

Заинтересованное лицо, третье лицо представили отзывы на заявление, в котором заявленные требования считают не подлежащими удовлетворению, так как материалами дела подтвержден факт отсутствия в медицинской документации по спорным случаям лечения даты проведения предыдущего курса химиотерапии, что является основанием для применения дефекта 4.2 Перечня санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, являющегося приложением № 8 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области и как следствие, основание для уменьшения оплаты медицинской помощи.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Заявитель является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Третье лицо - страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

24.04.2019 третьим лицом проводился контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи заявителем. Указанный контроль осуществлялся путем проведения медико-экономической экспертизы.

По результатам проведенного контроля 24.04.2019 третьим лицом был составлен 21 акт по 21 законченному случаю лечения.

Все вышеуказанные случаи лечения касаются оказания медицинской помощи двум гематологическим больным в гематологическом отделении с блоком асептических палат ГБУЗ НСО «ГНОКБ».

Третье лицо выявило в 21 случае лечения 21 нарушение, предусмотренное пунктом 4.2. Перечня санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, являющегося приложением № 8 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области, - «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» (Дефект 4.2.).

По заключению специалиста-эксперта страховой организации в медицинских картах отсутствуют даты предыдущих курсов проведения химиотерапии.

Страховой организацией принято решение об уменьшении оплаты медицинской помощи.

Ко всем актам третьего лица заявителем были составлены протоколы разногласий, обосновывающие несогласие заявителя с выводами медико-экономической экспертизы.

Заявитель обратился с жалобой в территориальный фонд (заинтересованному лицу).

Заинтересованным лицом была проведена реэкспертиза 21-го законченного случая лечения по результатам медико-экономической экспертизы. Решением от 05.08.2019 № 330-пр жалоба признана необоснованной. Данные обстоятельства и послужили основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Рассмотрев заявленные требования, суд считает их не подлежащими удовлетворению, при этом исходит из следующего.

Частью 1 статьи 198 АПК РФ предусмотрено, что граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со статьей 201 АПК РФ решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными принимается арбитражным судом в том случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», ненормативный акт государственного органа или органа местного самоуправления может быть признан судом недействительным лишь при одновременном его несоответствии закону или иным правовым актам и нарушении гражданских прав и охраняемых законом интересов юридического лица или индивидуального предпринимателя.

Таким образом, для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными, суд должен установить наличие двух условий: оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту, оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Оспариваемое решение, в соответствии с требованиями п. 8 ч. 7 ст. 34 ФЗ РФ № 326 ФЗ от 27.10.2010 года «Об обязательном медицинском страховании в РФ», положений раздела VI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля) было принято уполномоченным органом - территориальным фондом обязательного медицинского страхования Новосибирской области, который обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 40 ФЗ РФ № 326 ФЗ от 27.10.2010 года «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Закон об ОМС), а также условиями п. 4.3. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 34 от 11.01.2013 года на страховую компанию возложена обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, реализуемого посредством медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

В рамках проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» была проведена медико-экономическая экспертиза законченных случаев лечения, по результатам которой было выявлено 21 нарушение, предусмотренное п. 4.2. Перечня санкций, применяемых к медицинским организациям - отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояний здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. Специалистами-экспертами были выявлены случаи отсутствия в первичной медицинской документации сведений о датах проведения предыдущих курсов химиотерапии пациентов.

Раздел IV Порядка контроля регламентирует порядок и процедуру осуществления медико-экономических экспертиз. Так согласно п. 14 медико-экономическая экспертиза -установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

При проведении медико-экономической экспертизы по профилю «онкология», согласно п. 22 Порядка контроля, оцениваются в том числе характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях, а также соответствие оказанной медицинской помощи клиническим рекомендациям, порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

В рамках разъяснения порядка проведения медико-экономических экспертиз Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с нормой п. 6, ч. 8 ст. 33 Закона об ОМС, дающей право издавать методические указания, издал письмо от 30.08.2018 года 10863/30/и содержащее методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания». Так, согласно данной рекомендации при проведении контроля необходимо оценивать данные первичной медицинской документации, в том числе дату предыдущего курса ПХТ, необходимую для оценки дозо-интервальных требований при лечении и отсутствующую в экспертируемой первичной медицинской документации.

Согласно п. 67 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Приказ № 230) дефекты оформления первичной медицинской документации - это дефекты затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению контроля и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Одной из целей контроля, согласно п. 5.3. Приказа № 230 является предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Выставление дефекта 4.2. по спорным случаям обусловлено тем, что отсутствие в первичной медицинской документации, представленной заявителем на медико-экономическую экспертизу, а в последствии и на реэкспертизу, даты предыдущего курса химиотерапии препятствовало оценить своевременность проведения ГБУЗ НСО ГНОКБ текущего курса химотерапии по конкретному пациенту.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению гемоонкологических патологий содержат описание курсов химеотерапии и их периодичность. Например, согласно «Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению диффузной В-клеточной лимфомы взрослых», схема терапии R-CHOP, должна возобновляться на 22 день, схема терапии R-CEPP - на 29 день.

Оценив при проведении экспертизы медикаментозный состав курсов химеотерапии, сопоставив их с требованиями, изложенными в клинических рекомендациях, эксперт не имел возможности оценить своевременность их проведения. Таким образом, отсутствие в истории болезни даты предыдущего курса затрудняло работу с медицинской документацией и препятствовало проведению контроля, т.к. не позволяло оценить условия предоставления медицинской помощи, её своевременность.

Доводы медицинской организации о том, что сведения о дате предыдущего введения химиотерапевтических препаратов для лечащего врача известны и заносятся им в информационную базу медицинской организации судом рассмотрены и отклонены, так как контрольные мероприятия качества медицинской помощи в сфере ОМС предусматривают отражение информации, подлежащей оценке эксперта, в первичной медицинской документации -диспозицией дефекта 4.2. нарушение квалифицируется именно «отсутствием в первичной медицинской документации ...», а не в электронных базах МО.

Довод медицинской организации о том, что ею для контроля были представлены все запрашиваемые документы и что нормативными правовыми актами не предусмотрено указание в медицинских картах стационарных больных информации о ранее проведенных госпитализациях, несостоятелен.

Медицинская организация, являющаяся участником системы ОМС, обязана руководствуясь законодательством об ОМС, в том числе нормативными актами, регулирующими проведение контрольных мероприятий, обеспечить в соответствии с ними полноту сведений для осуществления контроля качества медицинской помощи. Эксперт качества медицинской помощи работает с документами, информацией, представленными ему медицинской организацией, которые предоставляются медицинской организацией в подтверждение качественного оказания медицинской помощи. В противном случае в действиях медицинской организации усматривается сокрытие нарушений при оказании медицинской помощи.

Одним из элементов оказания медицинской помощи, подлежащих установлению при проведении медико-экономической экспертизы, является фактический срок оказания такой помощи. Принимая во внимание, что оказание медицинской помощи больным с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, в том числе по кодам МКБ-10 С81 -С96, оказывается введением химиотерапевтических препаратов в рамках определенной схемы химиотерапии и имеет цикличность, а также наличие в цикле показателей «дни введения» и «дни отдыха», «начало и окончание цикла», то сформировать эксперту качества надлежащий вывод о фактическом сроке оказания медицинской помощи в отсутствие информации о дате предыдущего цикла, не представляется возможным.

Представленные медицинской организацией по запросу суда медицинские карты законченных случаев лечения не содержат сведений, указывающих дату предыдущего введения XT препарата, что подтверждает обоснованность выводов сделанных экспертами ТФОМС НСО и СК Ингострах-М.

В силу ч. 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Судебные расходы по государственной пошлине суд распределяет по правилам статьи 110 АПК РФ и относит на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно- Сибирского округа при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Арбитражный суд разъясняет лицам, участвующим в деле, что настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте суда в сети "Интернет" в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья Е.А. Нахимович