Решение от 28 мая 2024 г. по делу № А05-13192/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-13192/2023
г. Архангельск
29 мая 2024 года


Резолютивная часть решения объявлена 29 мая 2024 года

Полный текст решения изготовлен 29 мая 2024 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Тарасовой А.С., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Шваревой И.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная клиническая станция скорой медицинской помощи» (ОГРН <***>; адрес: Россия, 163051, г. Архангельск, Архангельская область, пр-кт Дзержинского, д. 14)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: Россия 163000, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39, корп.1)

о признании недействительным решения,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>, адрес: 115035, <...>, <...>),

при участии в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле:

от ответчика – ФИО1 (доверенность 21.02.2022),

от иных лиц -  не явились извещены,

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная клиническая станция скорой медицинской помощи» (далее – заявитель, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, Фонд) о признании недействительным решения от 11.08.2023 № 105 о признании обоснованным уменьшения заявителю оплаты медицинской помощи, определенное страховой медицинской организацией, в сумме 8790,40 руб., о признании обоснованным штрафа, определенного страховой медицинской организацией, в сумме 878,28 руб., о применении к медицинской организации дополнительного штрафа в сумме 5263,14 руб.

Представитель ответчика в судебном заседании с заявленными требованиями не согласился по доводам, изложенным в представленных в материалы дела отзыве и дополнении к отзыву. Заявитель и третье лицо, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания, явку представителей в заседание не обеспечили. Третье лицо в представленном в материалы дела письменном мнении с заявленными требованиями не согласилось.

Выслушав представителя ответчика, исследовав материалы дела, суд установил следующие фактические обстоятельства.

27.12.2022 в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) между заявителем, Фондом и страховыми медицинскими организациями акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" и обществом с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее - третье лицо, Страховая медицинская организация) был заключен договор № 16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор, том 1, л.д. 11-31), согласно пункту 1.1 которого заявитель (организация по договору) обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Пунктом 23 договора установлено, что он вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного состояния на 2023 год, и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору.

В соответствии с пунктом 2 договора объемы предоставления медицинской помощи, объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные Учреждению решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, приведены в приложениях №№ 1 и 2, соответственно, к настоящему договору, являющихся его неотъемлемой частью.

Пунктами 5.1, 5.3 договора установлены права Учреждения получать от Страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования; обжаловать при несогласии заключения Страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в Фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения Страховой медицинской организации.

Согласно пункту 14 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по настоящему договору, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных Организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу пункта 4.3 договора Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 указанного Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Согласно пунктам 7.1, 7.3 договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 указанного Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно); проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в Организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 8.12 договора Организация обязуется осуществить возврат денежных средств в Страховую медицинскую организацию при принятии к Организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориальной программе в случае невозможности удержания указанных средств при оплате Организации оказанной в соответствии с настоящим договором медицинской помощи по территориальной программе в течение пяти рабочих дней со дня направления соответствующего уведомления Страховой медицинской организацией или Фондом.

Таким образом, по условиям договора оплата медицинской помощи производится по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и установленным тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункты 5.1 и 14 Договора), при этом пунктом 7.3 договора предусмотрена обязанность Страховой компании проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской.

Третьим лицом проведена внеплановая медико-экономическая экспертиза по счетам за апрель 2023 года, проверены шесть случаев оказания скорой медицинской помощи специализированной выездной бригадой анестезиологии-реанимации. По результатам экспертизы составлен акт № 985л/МЭЭ-ц/292514 (том 2, л.д. 20) и заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 08.06.2023 № 985л/МЭЭ-п/292514 (том 1, л.д. 42-44).

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2023 года и на плановый период 2024 и 2025 годов от 27.12.2022 (далее - Тарифное соглашение на 2023 год, том 2, л.д. 63-67) определяет способы оплаты медицинской помощи, структуру и размер тарифов на оплату медицинской помощи, размеры неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В приложении № 21 к Тарифному соглашению на 2023 год (том 2, л.д. 68) имеются следующие размеры тарифов, применяемые медицинскими организациями города Архангельска при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации (тариф за один вызов бригады СМП), в частности:

- выезд фельшерской общепрофильной выездной бригады - 4529,29руб.

- выезд врачебной общепрофильной (специализированной педиатрической) выездной бригады - 6489,43руб.

- выезд специализированной выездной бригады анестезиологии-реанимации - 10 235,69 руб.

Согласно акту и заключению от 08.06.2023 № 985л/МЭЭ-п/292514 Страховой медицинской организацией установлены нарушения при предъявлении к оплате двух случаев оказания медицинской помощи по коду дефекта 2.16.1 приложения № 27 к Тарифному соглашению на 2023 год – оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании (оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением):

- 02.04.2023 при оказании медицинской помощи пациенту с полисом № 2950730874000068 (реанимационные мероприятия не проводились в связи с наличием признаков биологической смерти);

- 14.04.2023 при оказании медицинской помощи пациенту с полисом № 2952820883000072 (констатация биологической смерти).

В связи с изложенным, размер оплаты медицинской помощи был уменьшен на 4395руб.20коп. по каждому случаю (всего на 8790руб.40коп.), сумма штрафа составила 439руб.14коп. по каждому случаю (всего: 878руб.28коп.).

По результатам экспертизы третьим лицом принято решение № 3289 от 08.06.2023 (том 1, л.д. 40-41) об уплате Учреждением штрафа в размере 878руб.28коп.

Согласно протоколу рассмотрения разногласий (том 1, л.д. 45-46) протокол разногласий Учреждения от 20.06.2023 (том 1, л.д. 51-52) отклонен Страховой компанией.

Не согласившись с решением третьего лица в части уменьшения оплаты медицинской помощи на 8790руб.40коп. и применения штрафа в размере 878руб.28коп. по двум случаям оказания медицинской помощи, заявитель в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ направил в Фонд претензию от 03.07.2023 (том 1, л.д. 49-50).

Ответчик в связи с поступившей претензией провел повторную медико-экономическую экспертизу, по результатам которой составил заключение от 11.08.2023 № 155 (том 1, л.д. 53-55) и принял решение от 11.08.2023 № 105 о признании обоснованными уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного страховой медицинской организацией, в сумме 8790,40руб. и применении штрафа в размере 878,28руб., а также к медицинской организации дополнительно применен штраф в сумме 5263,14руб.

Эксперты третьего лица и фонда пришли к выводу о том, что два спорных случая оказания скорой медицинской помощи подлежат оплате с применением тарифа: выезд врачебной общепрофильной (специализированной педиатрической) выездной бригады, стоимостью 6489,43руб. за каждый вызов, а не 10 235,69 руб. за каждый вызов, как предъявлено к оплате Учреждением.

По результатам рассмотрения разногласий Учреждения на заключение повторной медико-экономической экспертизы Фонда № 155 от 11.08.2023 (протокол разногласий от 30.08.2022 - том 1, л.д. 47-48), ответчик пришел к выводу об установлении Страховой медицинской организацией кода нарушения 2.16.1 обоснованно, что отражено в протоколе рассмотрения разногласий (том 1, л.д. 56), направленном заявителю при сопроводительном письме от 09.10.2023 (том 2, л.д. 36).

Не согласившись с решением фонда от 11.08.2023 № 105 о признании уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного страховой медицинской организацией, обоснованным в сумме 8790руб.40коп., признании обоснованным применения штрафа страховой медицинской организацией в сумме 878руб.28коп., а также о применении к медицинской организации дополнительного штрафа в сумме 5263руб.14коп., Учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением. По мнению заявителя, код дефекта 2.16.1 применен необоснованно. Из положений Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 № 388н (далее – Порядок № 388н), следует, что форма оказания медицинской помощи неотложная или экстренная определяется оперативным отделом на этапе поступления вызова в соответствии с его поводом. Экспертом страховой медицинской организации в нарушение Порядка № 388н вывод о том, что оспариваемые вызовы выполнялись в неотложной форме, сделан по окончательному установленному диагнозу. Данный подход является ошибочным, поскольку во всех спорных страховых случаях повод не совпадал с окончательным установленным диагнозом, однако это не является основанием игнорировать сам повод к вызову при определении экстренности вызова. В соответствии с данными информационной системы управления бригадами СМП «АДИС» в двух спорных случаях повод для направления бригады скорой медицинской помощи был экстренным.

Ответчик в отзыве на заявление и дополнении к отзыву с доводами учреждения не согласился, указав, что экспертами фонда и третьего лица сделаны выводы о том, что спорные случаи оказания скорой медицинской помощи должны были быть выставлены к оплате по тарифу врачебной общепрофильной (специализированной педиатрической) выездной бригады, поскольку поводом для вызова бригады скорой медицинской помощи явилась констатация смерти; реанимационные мероприятия по данным случаям оказания медицинской помощи не проводились.

В письменном мнении третье лицо поддержало позицию фонда, указав, что в спорных двух случаях медицинская помощь не оказывалась, была првоедена констатация смерти выездной специализированной бригадой СМП анестезиологии-реаниматологии.

Суд, оценив доводы лиц, участвующих в деле, исследовав представленные в их обоснование доказательства, пришел к выводу о том, что заявленные требования подлежат удовлетворению.

По смыслу статей 65, 198 и 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) обязанность доказывания наличия права и факта его нарушения оспариваемыми актами, решениями, действиями (бездействием) возложена на заявителя, обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, а также обстоятельств, послуживших основанием для их принятия (совершения), возлагается на орган или лицо, которые приняли данный акт, решение, совершили действия (допустили бездействие).

Исходя из части 2 статьи 201 АПК РФ обязательным условием для принятия решения об удовлетворении заявленных требований о признании ненормативного акта недействительным (решения, действий, бездействия незаконными) является установление судом совокупности юридических фактов: во-первых, несоответствия таких актов (решения, действий, бездействия) закону или иному нормативному правовому акту, во-вторых, нарушения ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), регулируются Законом № 326-ФЗ.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее – договор).

Согласно части 2 статьи 34 вышеназванного Закона № 326-ФЗ Фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 вышеназванного Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из части 2 данной статьи следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 10 той же статьи установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд, после получения которой фонд проводит повторные экспертизы, которые оформляются решением территориального фонда и могут быть обжалованы в судебном порядке.

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок № 231н).

Приложением к Порядку № 231н предусмотрены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), среди которых предусмотрено такое основание как оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании (код дефекта 2.16.1).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Пунктом 143 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

Превышение тарифа, установленного тарифным соглашением, при оплате медицинской помощи за счет средств ОМС является нарушением, влекущим за собой применение мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с приложением № 21 к Тарифному соглашению на 2023 год тариф за выезд врачебной общепрофильной (специализированной педиатрической) выездной бригады установлен в размере 6489,43руб., за выезд специализированной выездной бригады анестезиологии-реанимации - 10 235,69 руб.

Как следует из материалов дела, Учреждение по двум случаям оказания медицинской помощи применило тариф 10 235,69 руб. за каждый вызов специализированной выездной бригады анестезиологии-реанимации. Эксперты третьего лица и фонда пришли к выводу о том, что поводом для вызова скорой медицинской помощи по данным карт вызова скорой медицинской помощи явилась констатация смерти, медицинская помощь, а также реанимационные мероприятия бригадой скорой медицинской помощи на месте вызова не проводились, констатация смерти является поводом для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме, на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи, соответственно, спорные случаи подлежат оплате с применением тарифа за вызов врачебной общепрофильной (специализирвоанной педиатрической) выездной бригдаы, стоимостью 6489руб.43коп. за каждый вызов.

В соответствии со статьей 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 1 статьи 35 Закона № 323-ФЗ скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях (часть 2 указанной статьи).

Правила оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи на территории Российской Федерации, установлены Порядком № 388н.

В силу пункта 3 Порядка № 388н скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения).

В соответствии с пунктом 5 Порядка № 388н скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в следующих формах:

а) экстренной – при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

б) неотложной – при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Как указано в пункте 10 Порядка № 388н, в случае поступления вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи или специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи.

В силу пункта 11 Порядка № 388н поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе:

а) нарушения сознания;

б) нарушения дыхания;

в) нарушения системы кровообращения;

г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;

д) болевой синдром;

е) травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);

ж) термические и химические ожоги;

з) кровотечения любой этиологии;

и) роды, угроза прерывания беременности».

Из положений Порядка № 388н следует, что форма оказания медицинской помощи неотложная или экстренная определяется оперативным отделом на этапе поступления вызова в соответствии с его поводом.

В соответствии с данными информационной системы управления бригадами СМП «АДИС» в двух спорных случаях повод для направления бригады скорой медицинской помощи был экстренным: отмечено нарушение сознания (без сознания), нарушение дыхания (не дышит), что соответствует подпунктам "а", "б" пункта 11 Порядка № 388н.

Эксперты третьего лица и Фонда указывают, что по спорным случаям имелись поводы для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме для констатации смерти.

При этом согласно подпункту "б" пункта 13 Порядка № 388н констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях) является поводом для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме. В свою очередь, на основании пункта 12 Порядка № 388н, в случае поступления вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи при отсутствии вызовов скорой медицинской помощи в экстренной форме.

Вместе с тем, поскольку в двух спорных случаях поводом для вызова скорой медицинской помощи являлось отсутствие сознания, то есть состояние, представляющее угрозу жизни пациента, направление специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи, вопреки позиции ответчика и третьего лица об обратном, являлось обоснованным и соответствует положениям пунктов 10, 11 Порядка № 388н.

Так, из представленных Фондом документов усматривается, что предметом медико-экономической экспертизы являлось шесть случаев оказания медицинской помощи, среди которых повод для вызова бригады скорой медицинской помощи "констатировать смерть" на этапе поступления вызова указан оперативным отделом в иных случаях (том 2, л.д. 130, л.д. 138), по которым направлены и предъявлены к оплате по соответствующему тарифу для выезда фельдшерские общепрофильные выездные бригады, что отражено в п.п. 1, 3 акта Страховой медицинской организации № 985л/МЭЭ-ц/292514 (том 2, л.д. 20).

Поскольку в двух спорных случаях поводом для вызова бригады послужило нарушение сознания (том 2, л.д. 149, 155), оперативным отделом на этапе поступления вызова форма оказания медицинской помощи обоснованно определена как экстренная, в связи с чем на вызов направлена специализированная выездная бригада анестизиологии -реаниматологии. То обстоятельство, что фактически по двум спорным случаям выезд осуществлялся специализированной бригадой анестизиологии - реаниматологии ответчиком и третьим лицом не оспаривается.

При этом выводы экспертов третьего лица и Фонда о том, что спорные вызовы выполнялись в неотложной форме, сделаны не исходя из повода вызова, а по окончательному установленному диагнозу.

Весте с тем, как обоснованно указывает заявитель, такой подход экспертов противоречит Порядку № 388н, поскольку не совпадение повода для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме с окончательно установленным по приезду бригады скорой помощи диагнозом, не дает оснований игнорировать сам повод к вызову при определении категории вызова и, соответственно, формы оказания скорой медицинской помощи.

Аналогичные правовые выводы содержатся в постановлении Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.05.2023 по делу № А05-10279/2022.

Доводы ответчика о том, что согласно картам вызова скорой медицинской помощи основания для определения вызова как экстренного отсутствуют, подлежат отклонению, поскольку, как указано ранее, форма оказания медицинской помощи неотложная или экстренная определяется оперативным отделом на этапе поступления вызова в соответствии с его поводом. Более того, отраженная в картах вызова скорой медицинской помощи № 238 от 02.04.2023 (том 2, л.д. 22-23), № 360 от 14.04.2023 (том 2, л.д. 25-26) информация также соответствует указанным в данных информационной системы управления бригадами СМП «АДИС» поводов вызова - согласно разделу 10 карт причиной вызова послужило обнаружение лицом, осуществившим вызов, больного без сознания. Доказательства того, что при вызове бригады скорой медицинской помощи звонивший указывал, что поводом для вызова является констатация смерти, материалы дела не содержат.

В соответствии с пунктом 5.1 договора Учреждение имеет право, получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами  обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ  тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

В силу пункта 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Размеры тарифов, а также правила оплаты оказанной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области на 2023 год  установлены в Тарифном соглашении на 2023 год.

В соответствии с пунктом 7 Тарифного соглашения на 2023 год Порядок оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а так же транспортном средстве при медицинской эвакуации, установлен в Приложении № 7 (далее – Порядок оплаты СМП).

Пунктом 1 указанного Порядка оплаты СМП установлено, что оплата СМП – скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов СМП.

Случаи оплаты СМП по тарифам за вызов установлены подпунктом 2 пункта 1 Порядка оплаты СМП. К ним относится, в том числе, оказание СМП специализированными (анестезиологическими и реанимационными) бригадами.

В соответствии с пунктом 6 Порядка оплаты СМП оплата СМП, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), осуществляется по тарифам за вызов при оказании СМП специализированными (анестезиологическими и реанимационными) бригадами.

В спорных случаях заявителем была оказана СМП специализированными бригадами, которая предусмотрена подпунктом 2 пункта 1 Порядка оплаты СМП. Соответственно, оплата спорных двух случаев оказания СМП специализированными бригадами в силу подпункта 2 пункта 1 и 6 Порядка оплаты СМП, договора осуществляется по тарифу за вызов.

Как отмечено ранее, из материалов дела следует и никем из участвующих в деле лиц не оспаривается, что по двум спорным случаям выезд осуществлялся специализированной бригадой анестизиологии - реаниматологии.

При этом Правилами организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи (приложение № 2 к Порядку № 388н) установлены специальные требования к специализированной выездной бригаде СМП анестезиологии-реанимации, в том числе к ее составу, к классу и оснащению используемого автомобиля (пункт 9 данных Правил).

Наличие оснований для направления специализированной выездной бригады СМП анестезиологии-реанимации с учетом поводов вызова нашло подтверждение в ходе рассмотрения дела.

Тариф за вызов специализированной выездной бригады анестезиологии – реанимации в соответствии с подпунктом 5 пункта 1 Приложения № 21 к Тарифному соглашению на 2023 год составляет 10 235,69 руб. Учреждением по двум спорным случаям оказания СМП обоснованно применен указанный тариф.

Позиция ответчика о необходимости применения тарифа в соответствии с подпунктом 3 пункта 1 Приложения № 21 к Тарифному соглашению на 2023 год как за выезд врачебной общепрофильной выездной бригады СМП не основан на положениях Закона № 323-ФЗ, Порядка № 388н, Тарифного соглашения на 2023 год и договора. Соответственно, применение кода дефекта 2.16.1, штрафных санкций по спорным случаям оказания СМП является незаконным.

Доводы ответчика и третьего лица, что в спорных двух случаях медицинская помощь не оказывалась, была проведена констатация смерти, не были проведены все мероприятия, которые заложены в тариф за вызов специализированной бригады СМП (реанимационные мероприятия), судом не принимаются, поскольку не учитывают особенности оказания такой помощи и подлежащие применению правовые нормы.

На основании изложенного, заявленное Учреждением требование подлежит удовлетворению, а решение фонда от 11.08.2023 № 105 – признанию недействительным.

По результатам рассмотрения дела в соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ расходы Учреждения по уплате государственной пошлины в сумме 3000 руб. подлежат возмещению за счет ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Признать недействительным проверенное на соответствие нормам Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 11.08.2023 № 105 о признании обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная клиническая станция скорой медицинской помощи», определенное страховой медицинской организацией, в сумме 8790руб.40коп., о признании обоснованным применения страховой медицинской организацией штрафа в сумме 878руб.28коп., применении к медицинской организации дополнительного штрафа в сумме 5263руб.14коп.

Обязать ответчика устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная клиническая станция скорой медицинской помощи» 3000 руб. расходов по государственной пошлине.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.


Судья


А.С. Тарасова