Решение от 22 мая 2019 г. по делу № А47-15626/2018

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Краснознаменная, д. 56, г. Оренбург, 460024

http: //www.Orenburg.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А47-15626/2018
г. Оренбург
22 мая 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 14 мая 2019 года

В полном объеме решение изготовлено 22 мая 2019 года

Арбитражный суд Оренбургской области в составе судьи Юдина В.В.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (г. Москва, ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице Оренбургского филиала (г. Оренбург) к государственному автономному учреждению здравоохранения «Городская больница № 4» города Орска (г. Орск Оренбургской области, ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании штрафных санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 29 от 11.01.2013 и № 27 от 01.01.2016 в размере 136 752 руб. 40 коп., а также расходов по оплате государственной пошлины.

В судебном заседании в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса РФ объявлялся перерыв с 07.05.2019 по 14.05.2019 (определение протокольное). Информация о перерыве размещалась на официальном сайте арбитражного суда.

В судебном заседании приняли участие:

от истца: ФИО2;

от ответчика: явки нет.

Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее – ООО ВТБ МС, истец) обратилось в Арбитражный суд Оренбургской области с исковым заявлением к государственному автономному учреждению здравоохранения «Городская больница № 1» города Орска (далее – ГАУЗ «ГБ № 1» г. Орска, ответчик) о взыскании штрафных санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 29 от 11.01.2013 и № 27 от 01.01.2016 в размере 136 752 руб. 40 коп., а также расходов по оплате государственной пошлины.

Поступившее до начала судебного заседания от ответчика письменное ходатайство о проведении судебного заседания в отсутствие его представителя судом удовлетворено.

Представитель истца в ходе судебного заседания на исковых требованиях настаивал в полном объеме.

Ответчик представил письменный отзыв на иск, в котором относительно предъявленных требований возражал, в иске просил отказать.

При рассмотрении материалов дела, судом установлены следующие обстоятельства.

Между открытым акционерным обществом Страховая компания «РОСНО-МС» в лице филиала Оренбург-РОСНО – МС» ГАУЗ «ГБ № 1» г. Орска заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 29 от 11.01.2013 и № 27 от 01.01.2016 (пролонгирован на 2017 год) по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 № 1355н, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 13 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.3 договоров страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктами 2.2, 2.3 договоров страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящими договорами, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов; предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

Открытое акционерное общество «РОСНО-МС» 22.06.2017 года преобразовано в общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование, Филиал «Оренбург-РОСНО-МС» переименован в Оренбургский филиал ООО ВТБ МС.

Руководствуясь статьями 39, 40 Закона об ОМС, пунктами 19, 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010 (далее - Порядок № 230) и договором, истец провёл экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком. По результатам проведенных экспертиз составлены акты, в которых зафиксированы нарушения в деятельности ответчика.

В соответствии с пунктом 69 Порядка № 230 за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания.

Истцом ответчику были выписано предписание № 889 от 07.07.2016, выданное на основании Актов экспертизы качества медицинской помощи (целевых и плановых) (Акт ЭКМП) № 160000903 от 27.04.2016, № 160000156 от 24.02.2016, № 160000157 от 19.01.2016, Акта медико-экономической экспертизы (сводных) (Акт МЭЭ) № 160000169 от 20.02.2016.

Акты ЭКМП и МЭЭ вместе с предписаниями об уплате были вручены ответчику.

Общий размер штрафных санкций составил 136 752 руб. 40 коп., по акту экспертизы № 160000903, код дефекта 3.14 «наличие расхождений клинического и патологического диагнозов 2-3 категории», число нарушений 2, размер штрафа 18 579 руб. 80 коп.; по акту экспертизы № 160000156, код дефекта 4.6, «несоответствие данный первичной медицинской документации данным реестра счетов», число нарушений 5, размер штрафа 45 451 руб.; по акту экспертизы № 160000157, код дефекта 4.6, «несоответствие данный первичной медицинской документации данным реестра счетов», число нарушений 7, размер штрафа 63 631 руб. 40 коп.; по акту экспертизы № 160000169, код дефекта 4.6, «несоответствие данный первичной медицинской документации данным реестра счетов», число нарушений 1, размер штрафа 9 030 руб. 20 коп.

Неоплата указанного штрафа в добровольном порядке послужила основанием для обращения с настоящим иском в суд.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства с позиции относимости, допустимости, достоверности каждого доказательства в отдельности, а также достаточности и взаимной связи доказательств в их совокупности в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд приходит к выводу об удовлетворении заявленных требований.

Согласно пункту 2 статьи 40 Федерального закона № 326, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании, пунктом 11 Порядка № 230 медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно подпункту «б» пункта 13 Порядка № 230, медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 16 Порядка № 230 предметом плановой медико-экономической экспертизы определены оценка:

а) характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объема оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

в) частоты и характера нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Федерального закона № 326, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 19 Приказа № 230 установлено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 37 Приказа № 230 установлено, что в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона № 326 результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5, 6 к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

Пункт 66 Приказа № 230 устанавливает, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер неоплаты (неполной оплаты) медицинской помощи, а также размер штрафов определяется тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования, утверждаемым комиссией по разработке территориальной программы ОМС, создаваемой в субъекте РФ в соответствие со статьей 36 Закона № 326.

Как следует из материалов дела, истцом в порядке статей 39, 40 Закона об ОМС, пунктами 19, 37 Порядка организации контроля и договором, истец провёл экспертизы случаев оказания медицинской помощи ответчиком.

По результатам указанных экспертиз истцом были составлены соответствующие акты экспертизы, акт ЭКМП № 160000903 от 27.04.2016, № 160000156 от 24.02.2016, № 160000157 от 19.01.2016, акт МЭЭ 160000169 от 20.02.2016, на основании которых было составлено предписание по оплате штрафа.

Утверждение ответчика о том, что коды дефектов медицинской помощи, 3.14, 4.6 не содержат в себе нарушений медицинской организацией своих обязательств, а именно «неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» является ошибочным, поскольку в пункте 69 Порядка № 230 организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 предусмотрено, что медицинская организация уплачивает штраф за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания. Данный перечень содержит коды дефектов медицинской помощи, оспариваемые ответчиком.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Указанные акты в порядке, установленном статьей 42 Федерального закона, ответчиком оспорены не были.

Всего общий размер штрафов по указанным предписаниям и актам составил по расчету истца 136 752 руб. 40 коп.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, установленный в разделе VIII Правил обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н) (далее Правила ОМС), включает в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и указанных штрафов (пункты 127.1 - 127.5).

Согласно пункту 127.5 Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП Кшт, где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа - устанавливается в соответствии с Перечнем оснований (Приложение 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных приказом ФОМС от 01.12.2010 г. № 230) (далее Порядок). Данный коэффициент для определения размера штрафа варьируется от 0,3 до 3 в отношении каждого из кодов дефектов, указанных в Перечне оснований.

Пунктом 2 раздела VII Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Оренбургской области на 2015 год, утвержденной постановлением Правительства Оренбургской области от 25 декабря 2014 года № 1004-п определены подушевые нормативы финансового обеспечения на одно застрахованное лицо на 2015 год, в том числе за счет средств обязательного медицинского страхования в размере 9 090 руб. 20 коп.

Подушевой норматив финансового обеспечения на одно застрахованное лицо на 2016 год, в том числе за счет средств обязательного медицинского страхования установлен в размере 9 289 руб. 90 коп. (пункт 2 раздела VII Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Оренбургской области на 2016 год (утверждена постановлением Правительства Оренбургской области от 24.12.2015 № 990-п).

Расчет суммы штрафа произведен истцом с учетом подушевых нормативов финансового обеспечения на одно застрахованное лицо в год в размерах, установленных Территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Оренбургской области на 2015, на 2016 годы, а также с учетом ставок размера штрафа, применяемых в зависимости от кода нарушения, установленных в Тарифном соглашении.

Представленный истцом расчет штрафа судом проверен, признан верным.

Возражения по данному расчёту либо контррасчёт штрафа по договорам ответчиком в материалы дела не представлены.

Довод ответчика о том, что по данным дефектам истцом уже были применены санкции в виде неполной оплаты страховых случаев основан на неверном толковании части 8 статьи 39 Закона № 326-Ф3 и пунктов 2.2. вышеуказанных договоров, поскольку в случае выявления нарушений договорных обязательств СМО при возмещении медицинской организации затрат на оказание медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции.

В ходе рассмотрения дела ответчик не оспорил те обстоятельства, на которые сослался истец в обоснование требований, не отрицая ни фактов некачественного оказания медицинской помощи, ни размера штрафов (часть 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса РФ).

При таких обстоятельствах, требование истца о взыскании суммы штрафных санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 29 от 11.01.2013 и № 27 от 01.01.2016 в размере 136 752 руб. 40 коп. является обоснованным и подлежит удовлетворению в полном объеме.

Поскольку исковые требования судом удовлетворены, расходы истца по уплате государственной пошлины в сумме 5 103 руб. подлежат взысканию в его пользу с ответчика в порядке статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 171 и 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование удовлетворить.

Взыскать с государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская больница № 4» города Орска в пользу общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование сумму штрафных санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 29 от 11.01.2013 и № 27 от 01.01.2016 в размере 136 752 руб. 40 коп., а также судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 5 103 руб. 00 коп.

Исполнительный лист выдать истцу в порядке статей 319, 320 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Челябинск) в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Оренбургской области.

Судья В.В. Юдин