Решение от 28 июня 2021 г. по делу № А05-5714/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-5714/2021
г. Архангельск
28 июня 2021 года


Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Распопина М.В.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью "СМП "ШАНС" (ОГРН <***>; адрес: Россия 163046, <...>)

к ответчику - акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>; адрес: Россия 107045, <...>, пом.3.01; Россия 163000, <...>)

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: Россия 163069, <...>)

о взыскании 13 437 598 руб. 05 коп.,

при участии в судебном заседании представителей: от истца – ФИО2 (и.о. директора), ФИО3 (доверенность от 10.04.2020), от ответчика – ФИО4 (доверенность от 25.12.2020), от третьего лица – ФИО5 (доверенность от 07.12.2020),

установил:

общество с ограниченной ответственностью "СМП "ШАНС" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее – ответчик) о взыскании 13 437 598 руб. 05 коп. задолженности за оказанные в 2020 года услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ОМС-29-19/75 от 01.01.2019.

В судебном заседании представители истца поддержали заявленные требования.

Представитель ответчика расчет цены иска не оспаривает, однако против удовлетворения заявленных требований возражает. Письменный отзыв на иск не представил.

Представитель третьего лица с иском не согласен, поддерживает позицию ответчика; отзыв на иск также не представил.

Заслушав представителей сторон, третьего лица, исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Между истцом (Организация) и ответчиком (Страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 №ОМС-29-19/75 (далее – договор), в соответствии с пунктом 1 которого Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1. договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.3 договора ответчик принял на себя обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5.1 договора истец обязался обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 5.2 договора истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 названного договора.

В 2020 году истец во исполнение своих обязательств по договору оказал медицинские услуги застрахованным гражданам (осуществил выезд бригад скорой медицинской помощи), в связи с чем сторонами подписан сводный акт окончательного расчета финансирования по подушевому нормативу медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, от 20.01.2021 №01/23св, согласно которому объем финансирования по душевому нормативу составил 16 244 774 руб. 80 коп.. В том же акте справочно указано, что стоимость фактически оказанной застрахованным лицам скорой медицинской помощи составляет 29 184 234 руб. 51 коп.

Ответчик произвел оплату оказанных услуг в сумме 15 745 531 руб. 26 коп., в связи с чем истец направил в его адрес претензию от 13.04.2021 №103 с требованием о погашении задолженности исходя из фактической стоимости услуг. Отказ ответчика в добровольном удовлетворении претензии послужил основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов (далее - Тарифное соглашение) от 30.12.2019 года установлены тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также правила их применения, включая порядок оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (приложение № 7) (далее - Порядок оплаты СМП).

В соответствии с пунктом 1 Порядка оплаты СМП оплата скорой медицинской помощи осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов.

Перечень случаев, когда оплата скорой медицинской помощи осуществляется по тарифам за вызов, приведен в пунктах 2, 8 Порядка оплаты СМП. В остальных случаях предполагается, что оплата услуг организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь должна производиться исходя из подушевого норматива.

Согласно пункту 6 Порядка оплаты СМП, страховые медицинские организации ежемесячно определяют плановый объем финансирования по подушевому нормативу, исходя из показателей численности застрахованных лиц в полововозрастной группе, обслуживаемых организацией, оказывающей скорую медицинскую помощь на первое число расчетного месяца.

Вместе с тем, в рассматриваемом случае ответчик ежемесячный плановый объем финансирования по подушевому нормативу для истца не определял, а исходил из показателя численности обслуживаемого населения, установленного для истца Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области на январь 2020 года в количестве 21 300 человек, с июля по декабрь 2020 года – 27 586 человек.

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 10.08.2020 по делу №А05-3676/2020, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.12.2020, действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в части установления для общества с ограниченной ответственностью «СМП «Шанс» в Регистре обслуживаемых медицинскими организациями застрахованных лиц для оказания им скорой медицинской помощи показателя численности обслуживаемого населения признаны незаконными.

Таким образом, на момент оказания услуг фактическая численность застрахованного ответчиком населения, обслуживаемого истцом, определена не была. Соответственно ответчик не производил расчет планового объема финансирования по подушевому нормативу с учетом реальной численности застрахованных лиц, проживающих на обслуживаемой истцом территории.

При таких обстоятельствах, а также с учетом результатов рассмотрения дела №А05-3676/2020, суд не может признать обоснованным применение ответчиком в расчетах с истцом планового объема финансирования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 424 ГК РФ исполнение договора оплачивается по цене, установленной соглашением сторон.

Согласно пункту 3 статьи 424 ГК РФ, в случаях, когда в возмездном договоре цена не предусмотрена и не может быть определена исходя из условий договора, исполнение договора должно быть оплачено по цене, которая при сравнимых обстоятельствах обычно взимается за аналогичные товары, работы или услуги.

Как следует из вышесказанного, в рассматриваемом случае невозможно определить стоимость оказанных медицинских услуг исходя из подушевого норматива финансирования.

Вместе с тем, приложением №21 к Тарифному соглашению установлен тариф за один вызов скорой медицинской помощи, который с 01.01.2020 составляет 3 292 руб. 13 коп. за вызов фельдшерской общепрофильной выездной бригады и 4716 руб. 86 коп. за вызов врачебной общепрофильной выездной бригады.

Истцом к оплате ответчику предъявлено 6283 выездов фельдшерских бригад и 1802 выезда врачебных бригад. Таким общая стоимость предъявленных к оплате услуг, исходя из тарифов, определенных приложением №21 к Тарифному соглашению составляет 29 184 234 руб. 51 коп.

Истцом при расчете суммы иска дополнительно учтено сняние 1105 руб. 20 коп. по ЭКМП.

Соответственно с ответчика в пользу истца подлежит взысканию 13 437 598 руб. 05 коп. (29 184 234 руб. 51 коп. – 15 745 531 руб. 26 коп. – 1105 руб. 20 коп.).

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "СМП "ШАНС" (ОГРН <***>) 13 437 598 руб. 05 коп. долга, а также 90 188 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья

М.В. Распопин