Решение от 3 июля 2018 г. по делу № А75-4483/2018

Арбитражный суд

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ул. Мира д. 27, г. Ханты-Мансийск, 628011, тел. (3467) 95-88-71, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А75-4483/2018
04 июля 2018 г.
г. Ханты-Мансийск


Резолютивная часть решения оглашена 27 июня 2018 г.

Решение в полном объеме изготовлено 04 июля 2018 г.

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в составе               судьи Касумовой С.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***> от 22.07.2002, ИНН <***>, место нахождения: 117420, <...>) к бюджетному учреждению  Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Игримская районная больница» (ОГРН <***> от 18.11.2002, ИНН <***>, место нахождения: 628146, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, Березовский р-он, <...>) о взыскании 948 268 рублей 44 копеек, при участии представителей сторон:

от истца – ФИО2 по доверенности от 27.12.2016,

от ответчика – не явились,  

установил:

акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец) обратилось                  в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры с исковым заявлением к бюджетному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Игримская районная больница» (далее – ответчик) о взыскании 948 684 рублей                    58 копеек, в том числе 918 306 рублей – штрафных санкций, 30 378 рублей 18 копеек – процентов за пользование чужими денежными средствами по договору на оказание                   и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию                             от 01.01.20136 № ГМф-30/ОМС/91/13.

Протокольным определением суда от 30.05.2018 судебное разбирательство по делу было отложено на 27.06.2018 на 10 часов 00 минут.

На основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в отсутствие представителей ответчика.

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования                         в полном объеме по доводам иска и письменных пояснений.

Ответчик представил отзыв (т. 2 л.д. 61), в котором признает исковые требования.

Поскольку безусловных доказательств наличия полномочий и.о. главного врача ФИО3 на признание иска ответчик не представил, суд не принимает признание иска на основании частей 3, 5 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Исследовав материалы дела, суд приходит к выводу, что исковые требования истца подлежат частичному удовлетворению. При этом суд исходит из следующего.

Как следует из материалов дела, 01.01.2013 между истцом (страховая медицинская организация) и ответчиком (организация) заключен договор № ГМф-30/ОМС/91/13                     на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с дополнительными соглашениями (далее - договор, т. 1 л.д. 68-93).

В соответствии с пунктом 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 (31) числа каждого месяца включительно (в феврале до 28 числа включительно).

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе, при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Как указывает истец, по результатам медико-экономической экспертизы истцом были установлены нарушения договорных обязательств со стороны ответчика,                              в обоснование чего истцом представлены реестры актов медико-экономической экспертизы, предписания, акты экспертизы качества медицинской помощи, экспертные заключения (протоколы оценки качества медицинской помощи) (т. 1 л.д. 94-153, т. 2 л.д. 1-49).

В указанных документах зафиксированы допущенные ответчиком нарушения:

-несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код дефекта 127);

-приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных                        в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, формуляр лечения стационарного больного, согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи (код дефекта 9);

-госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому может быть предоставлена                                   в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара (код дефекта 35);

-невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством (код дефекта 41);

-дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) (код дефекта 44);

-невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств,                  в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к инвалидности (код дефекта 28).

Ответственности за перечисленные нарушения, размер ответственности согласован сторонами в приложении № 3 к договору (в редакции дополнительного соглашения                   от 01.01.2016 (т. 1 л.д. 75-92, в том числе по коду дефекта 127 на стр. 82)).

Статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании), предусмотрено, что право застрахованного лица                             на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 1 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей                          в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования,                     в установленном названным Федеральным законом порядке.

На основании пункта 2 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

По правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации                       по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 8 статьи 39 Закона об обязательном медицинском страховании                       за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи                           по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Пунктом 1 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования                     и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Порядок осуществления контроля утвержден Приказом Федерального Фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи                                  по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок).

Из содержания пунктов 3, 4 Порядка следует, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 5 Порядка целями контроля являются, в частности обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме                        и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи                 по обязательному медицинскому страхованию, предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

Пунктом 6 Порядка установлено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из материалов дела усматривается что, истцом в 2016 году соответствии с Приказом № 230 проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых установлены перечисленные выше нарушения со стороны ответчика.

В соответствии с п. 1 статьи 41 Закона об обязательном медицинском страховании, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается                    из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи                     по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии                   с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 19 Порядка установлено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона об обязательном медицинском страховании, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи                             по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8                           к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 37 Порядка установлено, что в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5, 6                        к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

По результатам указанных экспертиз истцом были составлены соответствующие акты экспертизы (реестры сторонами подписаны), а уже на их основании были составлены предписания по оплате штрафов.

В соответствии со статьей 42 Закона об обязательном медицинском страховании медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Указанные акты (реестры актов) в порядке, установленном статьей 42 Закона об обязательном медицинском страховании, ответчиком оспорены не были, доказательств  иного в дело не представлено.

Руководствуясь пунктами 19, 37 Порядка, согласно которому результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, истец направил в адрес ответчика предписания об уплате штрафа.

Всего общий размер штрафов по указанным предписаниям и актам составил                      по расчету истца 918 306 рублей 40 копеек.

Расчет суммы штрафа произведен истцом с учетом нормативов финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо                   в соответствии с утвержденными нормативами (Постановление Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 25.12.2015 № 492-п в редакциях постановлений от 15.04.2016 № 11-п, от 27.05.2016 № 174-п).

Расчет штрафа, произведенный истцом, судом проверен, признан верным, произведенным в соответствии с условиями договора, в редакции дополнительного соглашения от 01.01.2016.

При таких обстоятельствах, суд пришел к выводу об обоснованности заявленных истцом исковых требований о взыскании с ответчика штрафа в размере 918 306 рублей 40 копеек.

Также истцом заявлены требования о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами на основании статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации в размере 29 962 рублей 04 копеек (уточненный расчет принят к рассмотрению протокольным определением суда от 27.06.2018), согласно уточненному расчету.

В соответствии с пунктом 1 статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга.

Неустойка (штраф, пени) и проценты являются самостоятельными мерами ответственности за нарушение или ненадлежащее исполнение обязательств, что исключает возможность начисления процентов в порядке статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации на сумму штрафа и иных финансовых санкций.

При указанных обстоятельствах исковые требования в части взыскания процентов                   за пользование чужими денежными средствами в порядке статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации, начисленных на сумму штрафа суд считает                                не основанными на законе и не подлежащими удовлетворению.

В соответствии со статьями 101, 110, 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд относит судебные расходы по уплате государственной пошлины на стороны пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.              В части излишней оплаты государственная пошлина подлежит возврату истцу из федерального бюджета на основании статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 8, 9, 64, 65, 67, 68, 70, 71, 75, 110, 112, 167, 168, 169, 170, 171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с бюджетного учреждения  Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Игримская районная больница» в пользу общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 918 306 рублей 40 копеек штрафов, а также 21 270 рублей 98 копеек судебных расходов по уплате государственной пошлины.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Возвратить обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 9 рублей, уплаченную по платежному поручению от 22.03.2018 № 1154.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Не вступившее в законную силу решение может быть обжаловано в Восьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Судья                                                                                                С.Г. Касумова