Решение от 4 июля 2024 г. по делу № А41-84407/2023

Арбитражный суд Московской области

107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А41-84407/23
05 июля 2024 года
г. Москва


Резолютивная часть решения объявлена 05 июня 2024 года

Полный текст решения изготовлен 05 июля 2024 года

Арбитражный суд Московской области в составе судьи Т.Ю. Цыганковой

при ведении протокола судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского» Минобороны России к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области, АО «СК-СОГАЗ-Мед» о взыскании

при участии в судебном заседании лиц, согласно протоколу,

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского» Минобороны России (далее – истец, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее – ответчик, фонд, ТФОМС МО) о взыскании необоснованно удержанных штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2021 № 509101/22 в размере 30 634, 50 руб., расходов по оплате государственной пошлины в размере 2 000 руб.

Определением Арбитражного суда Московской области от 23.04.2024 АО «СК «СОГA3-Мед» привлечено к участию в деле в качестве соответчика.

Истцом заявлено ходатайство в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), согласно которому просил взыскать с АО «СК «СОГАЗ-Мед» необоснованно удержанные штрафные санкции по договору от 30.12.2021 № 509101/22 в размере 30 634, 50 руб.; с ТФОМС МО необоснованно удержанные штрафные санкции по договору от 30.12.2021 № 509101/22 в размере 4 192, 90 руб.

В силу части 1 статьи 49 АПК РФ истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска.

По смыслу части 1 статьи 49 АПК РФ не допускается одновременное изменение предмета и основания иска, являющееся, по существу, предъявлением нового требования. Соблюдение данного запрета проверяется арбитражным судом вне зависимости от наименования представленного истцом документа (например, уточненное исковое заявление, заявление об уточнении требований). В частности, суд не принимает изменения требования о признании сделки недействительной в связи с нарушениями, допущенными при ее заключении, на требование о расторжении договора со ссылкой на нарушения, которые были допущены при исполнении сделки (пункт 25 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.12.2021 N 46 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в суде первой инстанции»).

Оценив содержание ходатайства истца, арбитражный суд приходит к выводу о том, что вышеуказанные требования являются по существу новыми требованиями, не заявленными ранее, основаны на доказательствах, ранее не представлявшихся, вытекают из новых обстоятельств, и предъявлены в отдельности к каждому ответчику, что свидетельствует об изменении истцом одновременно предмета и основания иска, что, в свою очередь недопустимо в силу статьи 49 АПК РФ.

Представитель истца поддержал заявленные исковые требования.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения исковых требований в полном объёме, представил отзыв на исковое заявление.

Представитель соответчика возражал против удовлетворения исковых требований.

Указанные документы приобщены судом к материалам дела.

Исследовав письменные материалы дела, арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Между ТФОМС МО, страховыми медицинскими организациями, среди которых, АО «СК «СОГАЗ-Мед», и ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского» Минобороны России заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2021 № 509101/22, согласно которому учреждение обязалась оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а фонд обязался оплачивать оказанную застрахованным лицам указанную медицинскую помощь.

На основании пункта 3.3 договора при выявлении нарушений учреждением обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, Фонд вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную истцом медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты. учреждением штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Согласно пункту 5.3 договора организация вправе обжаловать при несогласии заключения Страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации.

В адрес учреждения от страховой медицинской организации поступили заключения медико-экономической экспертизы от 18.02.2022 № МЕЕ_Р_22155644_910201/1 (пациенты: ФИО2, ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8), от 18.03.2022 №№ МЕЕ_Р_22158190_910201/1-1, МЕЕ_Р_22159604_910201/1-23 (пациенты: ФИО9, ФИО10), от 15.04.2022 №№ МЕЕ_Р_22163958_910201/1-3, МЕЕ_Р_22163958_910201/1-28, МЕЕ_Р_22163958_910201/1-40, МЕЕ_Р_22163958_910201/1-42, МЕЕ_Р_22163958_910201/1-43, МЕЕ_Р_22163958_910201/1-45 (пациенты: ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14, ФИО15, ФИО16), в которых медицинская помощь перечисленным пациентам признана оказанной с недостатками - код дефекта 2.17: отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

В связи с несогласием с результатами медико-экономической экспертизы, учреждением в адрес страховой медицинской организации направлялись протоколы разногласий от 05.03.2022, 31.03.2022, 26.04.2022, которые были отклонены страховой медицинской организацией.

Кроме того, учреждением за исх. № 1870 от 27.05.2022, №№ 4178, 4179 от 07.10.2022 в адрес фонда направлялась претензии, на которые получены ответы фонда от 01.07.2022 № ИСХ-7014/07-01, от 14.10.2022 №№ ИСХ-11147/07-01, ИСХ-11150/07-01 о признании претензии необоснованной в силу положений пункта 30 Порядка назначения лекарственных препаратов, утвержденного приказом Минздрава России от 14.01.2019 № 4н (далее - Приказ № 4н).

В этой связи страховой медицинской организацией приняты решения об уплате штрафных санкций в общем размере 30 634,50 руб. (от 18.02.2022 № П-МЕЕ_Р_22155644_910201/1-17, от 18.02.2022 № П-МЕЕ_Р_22155644_910201/1-6, от 15.04.2022 № П-МЕЕ_Р_22163958_910201/1-45, от 15.04.2022 № П-МЕЕ_Р_22163958_910201/1-40, от 18.02.2022 № П- МЕЕ_Р_22155644_910201/1-18, от 15.04.2022 № П-МЕЕ_Р_22163958_910201/1-3, от 18.02.2022 № П-МЕЕ_Р_22155644_910201/1-28, от 18.02.2022 № П- МЕЕ_Р_22155644_910201/1 -42, от 15.04.2022 № П-МЕЕ_Р_22163958_910201/1-28, от 18.02.2022 № П-МЕЕ_Р_22155644_910201/1-2, от 18.03.2022 № П-МЕЕ_Р_22159604_910201/1-23, от 18.03.2022 № П-МЕЕ_Р_22158190_910201/1-1, от 18.02.2022 № П-МЕЕ_Р_22155644_910201/1-33, от 15.04.2022 № П- МЕЕ_Р_22163958_910201/1-42, от 15.04.2022 № П-МЕЕ_Р_22163958_910201/1-43), которые, по мнению учреждения, были удержаны из оплаты медицинских услуг.

Полагая, что применение кода дефекта 2.17. и п. 30 Приказа № 4н к спорным случаям оказания медицинской помощи неправомерно, и, как следствие, отсутствуют основания для начислений штрафный санкций, истец обратился в суд с настоящим иском.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ медицинская помощь по ОМС оказывается застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС (в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС) и в рамках базовой программы ОМС (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС).

В силу части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункта 1 договора, медицинская организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно): оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а СМО обязуется оплатить оказанную застрахованному в СМО лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В данном споре медицинская помощь была оказана истцом по территориальной программе лицам, застрахованным в Московской области в связи с чем, обязательства по оплате медицинской помощи возложены на стразовые медицинские организации, которой в рассматриваемом случае является АО «СК «СОГАЗ-Мед».

На ТФОМС МО лишь может быть возложена обязанность по оплате медицинской помощи по базовой программе ОМС, что в рассматриваемом случае не произошло.

В соответствии с частью 6 статьи 39, частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на ООМП, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - контроль), который проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № Э26-ФЗ и условиями договора на ООМП (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на ООМП, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ (часть 2 статьи 41 Закона № 326-Ф3).

Таким образом, законодателем установлены два вида санкций к медицинской организации по результатам контроля: неоплата или уменьшение оплаты и штраф.

В силу пункта 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункта 7.3 договора обязанность проводить МЭЭ и ЭКМП медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в СМО лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных Порядком контроля, возложена на СМО.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.3 договора соответствующие санкции по результатам контроля медицинской помощи, оказанной по территориальной программе ОМС, применяются к медицинской организации также СМО.

При этом, на основании пункта 2 части 1 статьи 20, части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО вправе обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам МЭЭ и ЭКМП путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.

Согласно частям 3, 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных МЭЭ и ЭКМП. Повторные МЭЭ и ЭКМП (далее - реэкспертиза) проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При этом, санкции по результатам реэкспертизы ТФОМС МО применяет к медицинской организации только в случае выявления нарушений, не выявленных СМО, поскольку в соответствии с пунктом 59 Порядка контроля в случае выявления территориальным фондом ОМС при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных СМО в ходе МЭЭ или ЭКМП, СМО утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.

Как следует из искового заявления, штрафные санкции по договору в размере 30 634, 50 руб. применены на основании заключений МЭЭ от 18.02.2022 № МЕЕ_Р_22155644_910201/1 (пациенты: ФИО2, ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8), от 18.03.2022 №№ МЕЕ_Р_22158190_910201/1-1, МЕЕ_Р_22159604_910201/1-23 (пациенты: ФИО9, ФИО10), от 15.04.2022 №№ МЕЕ_Р_22163958_910201/1-3, МЕЕ_Р_22163958_910201/1-28, МЕЕ_Р_22163958_910201/1-40, МЕЕ_Р_22163958_910201/1-42, МЕЕ_Р_22163958_910201/1-43, МЕЕ_Р_22163958_910201/1-45 (пациенты: ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14, ФИО15, ФИО16), в которых медицинская помощь перечисленным пациентам признана оказанной с недостатками - код дефекта 2.17: отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Все перечисленные МЭЭ проведены АО «СК «СОГАЗ-Мед».

Поскольку МЭЭ были проведены АО «СК «СОГАЗ-Мед» и решения об уплате спорных штрафных санкций были также приняты АО «СК «СОГАЗ-Мед», оснований для удовлетворения требований к ТФОМС МО не имеется.

При этом арбитражный суд принимает во внимание, что по последнему страховому случаю ответчиком на основании претензии истца от 27.05.2022 № 1870 была проведена повторная МЭЭ, в результате которой экспертом дано заключение от 23.06.2022 № 16/МЭЭ-1870 с подтверждением обоснованности применения АО «СК «СОГАЗ-Мед» код дефекта 2.17 по всем шести пациентам спорного случая.

Реэкспертизы по страховым случаям 1 и 2 не проводились, поскольку последним был пропущен срок, установленный частью 1 статьи 42 Закона № 326-03 и пунктом 82 Порядка контроля для обжалования заключений СМО (15 рабочих дней).

Рассматривая требования к АО «СК «СОГАЗ-Мед», судом установлено, что страховой медицинской организацией приняты решения об уплате штрафных санкций в общем размере 30 634,50 руб. (от 18.02.2022 № П-МЕЕ_Р_22155644_910201/1-17, от 18.02.2022 № П-МЕЕ_Р_22155644_910201/1-6, от 15.04.2022 № П-МЕЕ_Р_22163958_910201/1-45, от 15.04.2022 № П-МЕЕ_Р_22163958_910201/1-40, от 18.02.2022 № П-МЕЕ_Р_22155644_910201/1-18, от 15.04.2022 № П-МЕЕ_Р_22163958_910201/1-3, от 18.02.2022 № П-МЕЕ_Р_22155644_910201/1-28, от 18.02.2022 № П-МЕЕ_Р_22155644_910201/1-42, от 15.04.2022 № П-МЕЕ_Р_22163958_910201/1-28, от 18.02.2022 № П-МЕЕ_Р_22155644_910201/1-2, от 18.03.2022 № П-МЕЕ_Р_22159604_910201/1-23, от 18.03.2022 № П-МЕЕ_Р_22158190_910201/1-1, от 18.02.2022 № П-МЕЕ_Р_22155644_910201/1-33, от 15.04.2022 № П-МЕЕ_Р_22163958_910201/1-42, от 15.04.2022 № П-МЕЕ_Р_22163958_910201/1-43), которые, по мнению учреждения, были удержаны из оплаты медицинских услуг.

Вместе с тем, учреждением в материалы дела не представлены доказательства удержания ни АО «СК «СОГАЗ-Мед», ни ТФОМС МО спорных штрафных санкций в счет оплаты медицинских услуг, оказанных истцом, равно как и не представлено доказательств уплаты спорных штрафных санкций в добровольном или принудительном порядке, из материалов дела вывода об обратном не следует, на наличие таких доказательств истец не ссылался.

Само по себе принятие решений об уплате штрафных санкций, в условия отсутствия доказательств их уплаты или удержания, не порождает у истца право на обращение рассматриваемом иском, поскольку отсутствует право, требующее судебной защиты.

При этом решения об уплате штрафных санкций не были оспорены в установленном законном порядке, не отменены, недействительными не признаны.

Кроме того, отклоняя доводы истца о том, что применение кода дефекта 2.17. и п. 30 Приказа № 4н к спорным случаям оказания медицинской помощи неправомерно, арбитражный суд исходит из следующего.

Частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено обжалование заключения страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Вместе с тем, как было указано выше, по последнему страховому случаю ответчиком на основании претензии истца от 27.05.2022 № 1870 была проведена повторная МЭЭ, в результате которой экспертом дано заключение от 23.06.2022 № 16/МЭЭ-1870 с подтверждением обоснованности применения АО «СК «СОГАЗ-Мед» код дефекта 2.17 по всем шести пациентам спорного случая.

Реэкспертизы по страховым случаям 1 и 2 не проводились, поскольку последним был пропущен срок, установленный частью 1 статьи 42 Закона № 326-03 и пунктом 82 Порядка контроля для обжалования заключений СМО (15 рабочих дней).

В условиях признания обоснованным применения АО «СК «СОГАЗ-Мед» последнему страховому случаю код дефекта 2.17 по всем шести пациентам спорного случая, а также отсутствия доказательств направления претензии по остальным страховым случаям, в установленные сроки, доводы истца признаются необоснованными.

Учитывая изложенное выше, арбитражный суд, оценив представленные в материалы дела доказательства в совокупности и взаимной связи, приходит к выводу о том, что оснований для удовлетворения требований не имеется.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями ст. 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Десятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме).

Судья Т.Ю. Цыганкова